Aún en la actualidad los pediatras se despiertan en medio de la noche para ocuparse de una fiebre que no baja, una tos pertinaz o un dolor de oído que no deja dormir a un niño, ni a sus padres. Desde el surgimiento de esta especialidad médica en Europa, en el siglo XVIII, la pediatría se abocó casi exclusivamente al combate contra la desnutrición, las helmintiasis y las infecciones que siguen matando hoy en día a millones de niños en todo el mundo. Pero actualmente, una transformación en marcha en el cuadro de los problemas de salud de los niños y los adolescentes está obligando a los pediatras a revisar su papel. Al margen de auxiliar a padres afligidos con la infección de sus hijos de madrugada, tendrán que preocuparse también para evitar que sus pequeños pacientes desarrollen las llamadas enfermedades crónico-degenerativas, que son problemas que surgen en la infancia, avanzan silenciosamente durante décadas y recién se manifestarán unos 40 ó 50 años más tarde, afectando la calidad de vida de los adultos. Esta reorientación de la acción del pediatra es aquello que los especialistas brasileños están calificando con el nombre de nueva pediatría, y consiste en una necesaria corrección del derrotero, si de lo que se trata es de los cuidados de niños que posiblemente llegarán a los 100 años y se convertirán en los ancianos del siglo XXII.
“Los pediatras están habituados a vérselas con problemas agudos”, comenta Magda Carneiro Sampaio, docente de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo (FMUSP). “Pero los que atienden actualmente a niños en su consultorio deben estar atentos a los problemas de salud que éstos pueden desarrollar en el futuro”, afirma la pediatra, oriunda del estado de Pernambuco. Especialista en enfermedades inmunológicas, Magda consolidó hace un año la idea de esa pediatría orientada a la prevención en el marco de un ambicioso proyecto: una nueva pediatría para niños que vivirán 100 años o más.
En sociedad con el pediatra João Guilherme Bezerra Alves, del Instituto Materno Infantil de Pernambuco, Carneiro Sampaio aunó los esfuerzos de unos de 200 especialistas de cuatro instituciones brasileñas que actualmente investigan el origen y la evolución de cinco grupos de enfermedades crónicas que surgen en la infancia y se han vuelto cada vez más comunes: los problemas cardiovasculares, las alergias, los trastornos nutricionales, los trastornos de comportamiento y las enfermedades crónicas de origen genético, que muchas veces pueden evitarse durante el embarazo. El objetivo es encontrar formas de prevención de estos problemas -o modos más eficaces de combatirlos- y permitir que los niños crezcan sin mayores contratiempos, a no ser un brazo quebrado o un moretón en la rodilla.
Esta nueva postura de la pediatría, que está comenzando a surgir también en Europa y Estados Unidos, y les exigirá a los pediatras conocimientos más profundos de genética, de epidemiología y de las enfermedades de la tercera edad, es una respuesta a la transformación que la humanidad vivió en el transcurso del siglo XX. Desde el surgimiento de nuestra especie, hace 150 mil años, nunca el ser humano había vivido tanto como ahora, producto de la mejora de las condiciones de vida que genera el acceso al saneamiento básico, los medicamentos y las vacunas. En general los que nacieron al comienzo del siglo pasado tenían pocas posibilidades de pasar de los 50 años. Con todo, un niño de hoy en día muy probablemente llegará en países desarrollados como Japón o Francia a los 90 o 100 años de edad, cerca del límite de longevidad humana que, según se cree, es de alrededor de 120 años.
Incluso en las naciones más pobres, como Brasil, la situación no difiere en demasía. La expectativa de vida de los brasileños en la década de 1950 se ubicaba en promedio en los 47 años, en tanto que actualmente es de 71 años. De acuerdo con datos del Instituto Brasileño de Geografía y Estadística, en dicho período, cuando una buena parte de la gente migró del campo a la ciudad, y la población del país se triplicó: actualmente son 185 millones de brasileños. La proporción de personas de 65 años o más también se viene incrementando permanentemente desde 1980, y en la actualidad se ubica en casi 11 millones. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), hay 600 millones de ancianos en el mundo, y las dos terceras partes de ellos viven en los países en desarrollo.
La transición nutricional
Uno de los efectos inmediatos de esta elevación de la longevidad se verifica en el sistema de salud pública: se están volviendo más comunes las enfermedades crónico-degenerativas, como los problemas cardiovasculares, la osteoporosis o el cáncer, muchas veces asociadas a las condiciones en que se envejece. Simultáneamente, la población brasileña atraviesa una etapa de cambios, lo que complica aún más el panorama. Estudios del equipo del epidemiólogo Carlos Augusto Monteiro, de la USP, reunidos en el libro Velhos e novos males da saúde no Brasil [Antiguos y nuevos males de la salud en Brasil], revelan que en las últimas décadas el perfil nutricional de los brasileños se encuentra en transición: la desnutrición ha disminuido entre los adultos y los niños, en especial en el sudeste del país, al tiempo que la obesidad ha aumentado, producto del incremento del consumo de proteínas de origen animal y azúcares. Otro agravante es el sedentarismo, que aparentemente es elevado entre los niños y los adolescentes y, sumado a un consumo de calorías superior a los niveles indicados por la OMS, integra el american way of life adoptado en casi todo Occidente, Brasil inclusive.
Un relevamiento llevado a cabo entre alumnos de 10 a 19 años de escuelas públicas y privadas de la localidad de Campina Grande, estado de Paraíba, muestra que tan sólo un 25% de los chicos y un 10% de las chicas realizan más de tres horas de actividad física semanales. En Ribeirão Preto, localidad del interior de São Paulo, una de las ciudades más ricas del país, un tercio de los hombres y la mitad de las mujeres de entre 23 y 25 años no practican ejercicios a menudo. “Cuando el niño desarrolla el placer de practicar deportes desde chiquito es mayor la posibilidad de que se mantenga físicamente activo en la edad adulta”, comenta Magda.
Invitada a regresar al Instituto del Niño el año pasado, después de dedicarse durante 15 años a la investigación de las enfermedades que debilitan el sistema inmunológico de los niños, Magda decidió que era hora de actuar para intentar modificar este panorama que está vislumbrándose. “Es necesario hacerles entender a los pediatras que las medidas de prevención tomadas durante los primeros 20 años de vida pueden ser decisivas para el futuro de estos niños”, afirma. ¿Por qué tan tempranamente? Pues por una razón que no siempre es obvia: “Esa es la etapa de la vida más crítica, si de lo que se trata es de la prevención eficaz de muchas enfermedades”, explica Magda. Al margen de tales alteraciones en los hábitos y los estilos de vida, pesó en la decisión de Magda de plantear una redefinición de los caminos en pediatría el reciente descubrimiento de que muchas enfermedades comunes en los adultos tienen sus raíces en la infancia.
Una de las corrientes de investigación en salud mental, por ejemplo, sostiene que algunos trastornos psicológicos, como es el caso de la ansiedad y la depresión, pueden surgir en la infancia o la adolescencia y agravarse en el decurso de la vida. En entrevistas realizadas con padres de 959 alumnos de escuelas públicas y privadas del Distrito de Salud de Butantã, que incluye cinco barrios de la capital paulista, las pediatras de la USP Sandra Grisi y Ana Maria Escobar constataron que las principales quejas sobre la salud de los hijos son por sospecha de disturbios psicológicos y alergias crónicas. Un 25% de los padres dijo creer que sus niños tenían dificultades para prestar atención en lo que hacen, mientras que el 21% sostuvo que sus hijos parecían padecer ansiedad, una proporción cercana a la de los casos de alergia. Estas cifras no indican que estos niños realmente tengan algún trastorno psiquiátrico. Pero constituyen una señal de que es bueno prestar atención, pues lo que pasa con ellos puede ser algo más que una saludable agitación.
Ante tales datos, los equipos de Sandra Grisi y Maria Cristina Kupfer, del Instituto de Psicología de la USP, trabajan en el desarrollo de un test que podrá ayudar en la detección de los problemas de salud mental desde de los primeros meses de vida. Se trata de un cuestionario, que actualmente se encuentra en etapa de evaluación en las ciudades de São Paulo, Belém, Río de Janeiro, Curitiba y Brasilia, que el pediatra debe aplicarles a los papás y los bebés para detectar si los niños tienen signos de trastornos psicológicos, una de las principales causas de pérdida de años de vida sana, según la OMS. Otro grupo de problemas de salud que se manifiestan muy tempranamente y perjudican la calidad de vida de los adultos son las enfermedades alérgicas, como el asma, que en los últimos años se han vuelto más comunes entre niños y adolescentes en todo el mundo. En estudios llevados a cabo en la ciudad de São Paulo, Dirceu Solé y Charles Nasptiz, de la Universidad Federal de São Paulo (Unifesp), constataron que casi el 12% de la población sufre de asma y una de cada tres personas expresa signos de este problema. Con el fin de comprender mejor los factores que desencadenan esta forma de alergia que provoca una intensa falta de aire e impide el desarrollo adecuado de los pulmones, el equipo del pediatra Joaquim Carlos Rodrigues y la epidemióloga Regina Cardoso realiza desde hace casi tres años un seguimiento de la salud de casi 300 niños, hijos de madres con asma, en el Instituto del Niño, dependiente de la FMUSP.
Pero el ejemplo más contundente de una enfermedad con raíz en la infancia es el de la aterosclerosis, que es la acumulación de placas de grasa en los vasos sanguíneos, responsable del bloqueo de la llegada de oxígeno y nutrientes al corazón en el infarto y al cerebro en el accidente vascular encefálico (AVE). Éstos constituyen las principales causas de muerte en el mundo, pues ciegan la vida de vida de 17 millones de personas anualmente, una tercera parte de las muertes humanas registradas en el planeta. Y los costos de tal problema en un país como Brasil son elevados. En 2002, las enfermedades cardiovasculares provocaron la internación de 1.200.000 personas, y la realización de 50 mil cirugías para restablecer el flujo normal de sangre hacia el corazón, a un costo aproximado de 281 millones de reales, de acuerdo con estimaciones publicadas en Arquivos Brasileiros de Cardiologia por los epidemiológos Denizar Araújo y Marcos Bosi Ferraz, de la Unifesp.
Hasta hace poco tiempo se creía que la aterosclerosis era un problema exclusivo de los adultos con hábitos de vida poco saludables, que nunca dejarían de ver un partido de fútbol televisado por una caminata en el parque o un suculento bife de cuadril por una carne magra. Pero un estudio publicado en la década de 1980 en el Journal of the American Medical Association cambio esa idea. Jack Strong, de la Universidad del Estado de Louisiana, Estados Unidos, analizó las arterias del corazón de soldados estadounidense muertos durante la Guerra de Corea en 1952, y constató que, pese a tratarse de individuos jóvenes y aparentemente sanos, entre el 45% y el 77% estaba con las coronarias parcialmente obstruidas. Trabajos más recientes confirmaron dichos resultados y muestran que este problema empieza prematuramente, en la propia infancia. Estudios llevados a cabo en Japón, donde el consumo de grasas es menor que en Occidente, apuntaron que el 50% de los niños de un año de edad y todos los de 10 años tenían lesiones iniciales de aterosclerosis en sus arterias cardíacas.
“El problema es que esta afección avanza sin alardes hasta la edad adulta, y en una tercera parte de los casos su primera manifestación es un infarto fatal”, afirma el cardiólogo Francisco Fonseca, de la Unifesp, uno de los editores de la Primeira diretriz de prevenção da aterosclerose na infância e na adolescencia [Primera directriz de prevención de la aterosclerosis en la infancia y la adolescencia], elaborada por la Sociedad Brasileña de Cardiología. Publicado en portugués en la edición de diciembre de 2005 de Arquivos Brasileiros de Cardiologia y en inglés en la edición de este mes del International Journal of Atherosclerosis, dicho documento orienta a los pediatras a investigar tempranamente la salud cardiovascular de los niños, especialmente de aquéllos cuyos padres y abuelos sufren problemas cardíacos. “El médico de un niño con historial de enfermedades cardíacas en la familia debe orientar a los padres a estimular a su hijo desde temprano en su vida a ingerir poco azúcar y pocas grasas, y a practicar ejercicios físicos”, afirma Magda. “Los hábitos, en general adquiridos tempranamente en la vida, constituyen la segunda naturaleza de los seres humanos. Es difícil alterarlos más posteriormente”, justifica la pediatra.
Luego de reunir las primeras evidencias del origen infantil de la aterosclerosis, el epidemiólogo David Barker, de la Universidad de Southampton, Inglaterra, propuso una idea que todavía no es consensual entre los especialistas, pero que indica un cuadro más preocupante: los problemas cardiovasculares empezarían durante la formación del feto. Esta sospecha surgió con base en la observación de que regiones pobres de Inglaterra, con elevadas tasas de mortalidad infantil a comienzos del siglo XX, exhibían índices de enfermedades cardiovasculares superiores a la media en las décadas de 1970 y 1980.
Con base en dichas informaciones, Barker formuló la teoría de la programación fetal, según la cual el organismo del bebé sometido a condiciones anormales durante el embarazo, como los son la falta de nutrientes por defectos de la placenta o por la desnutrición de la madre, sufriría adaptaciones fisiológicas y ahorraría energía durante la privación. Una consecuencia de ello a largo plazo es la propensión a la acumulación de grasas en épocas de abundancia y el probable desarrollo posterior de obesidad, un factor de riesgo para el aumento del colesterol, la diabetes y las enfermedades cardiovasculares.
Heloisa Bettiol y Marco Antonio Barbieri, de la USP de la localidad paulista de Ribeirão Preto, han buscado en los últimos años indicios que confirmen la asociación entre el desarrollo de la obesidad en la edad adulta y la nutrición inadecuada en el útero -un problema relativamente común, detectado en el 19% de los 2.839 niños nacidos en Ribeirão Preto en 1994. La evaluación de la salud de 519 bebés luego del nacimiento, y posteriormente, a los 10 y a los 18 años, demostró a Bettiol y Barbieri que solamente aquéllos que muestran signos de alimentación insuficiente durante la gestación y exceso de peso a los 10 años seguirán teniendo un peso superior al ideal a la edad adulta. Al margen de los defectos genéticos, otra probable causa de la restricción al acceso a los nutrientes en el útero es el consumo de cigarrillos durante gravidez.
Si bien hay dudas acerca de la influencia del desarrollo intrauterino sobre la salud del adulto, se da por seguro que ciertas características de los bebés al momento de nacer pueden indicar problemas futuros. Los niños de bajo peso al nacer, de menos de 2.500 gramos, o prematuros, que no llegan a la 37 semanas de gestación, corren un mayor riesgo de desarrollar obesidad. La comparación de las condiciones de salud de 6.746 niños que nacieron en Ribeirão Preto entre junio de 1978 y mayo de 1979 con la de 2.846 nacidos en 1994 sugiere que la principal razón de los nacimientos con peso inferior al deseable o menor tiempo de gestación de lo normal fue el aumento de los partos quirúrgicos, que permiten tanto a padres como a médicos anticipar la llegada de los bebés. Resta aún saber cómo ese peso más bajo al momento del nacimiento, aunque sea adecuado al tiempo de gestación, afecta el desarrollo del niño y del adulto.
En el estado de Río Grande do Sul, el grupo de la Universidad Federal de Pelotas (UFPel) coordinado por los epidemiólogos Bernardo Horta y César Victora, observó que ciertas fases de la infancia tienen un peso mayor que otras en la determinación de la salud del adulto. En un seguimiento de seis mil personas nacidas en la localidad de Pelotas en 1982, el equipo de Victora evaluó la presión sanguínea y los niveles de colesterol de 750 jóvenes en cuatro momentos de la vida: en el nacimiento y a los dos, cuatro y quince años. El resultado arrojó que los niños que engordaron más allá de lo normal a la edad de los dos primeros años de vida no tuvieron durante la adolescencia una presión sanguínea más elevada ni niveles de colesterol más altos que los restantes. En tanto, el aumento de peso por encima de lo recomendable entre el segundo y el cuarto año de vida mostró su relación con el empeoramiento de los niveles de dichos factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares. En ambos casos, el peso del niño al momento de nacer no afectó los indicadores de salud. “Aparentemente, existen períodos críticos que influyen para el surgimiento de problemas de salud futuros”, explica Horta.
De cualquier manera, no son solamente las condiciones de vida al nacer y durante la infancia que determinan la salud del adulto. “Estas enfermedades crónicas son provocadas por múltiplos factores”, recuerda Horta. “La aparición de uno o más factores no significa que el niño necesariamente desarrollará la enfermedad posteriormente, pero es una señal indicativa de que éste corre mayor riesgo”, explica el epidemiólogo de la UFPel. Por suerte, en general es largo el camino que va de la exposición a los factores de riesgo al desarrollo de problemas de salud, lo que permite la intervención de los pediatras para reducir los daños. Sin embargo, en la opinión de Magda, la mejor salida no es confiar en la suerte y seguir algunos de los sabios consejos que antiguamente los padres les daban a sus hijos: mantener una dieta equilibrada, practicar actividades físicas y evitar el tabaco y el consumo de alcohol. Nada demasiado complicado, pero, lo que sí, exige esfuerzo y disciplina, sumado al tino de los padres para saber cuándo es hora de buscar ayuda médica.
Los Proyectos
1. De la salud perinatal a la salud del adulto joven
2. Lectura de la constitución y de la psic patología de lo social por medio de indicadores clínicos
Modalidad
1. Proyecto Temático
2. Proyecto temático
Coordinador(a)
1. Heloisa Bettiol y Marco Antonio Barbieri – FMRP/ USP
2. Maria Cristina Kupfer – Instituto de Psicologia/ USP
Inversión
1. R$ 684.371,94
2. R$ 478.965,20
