Un artículo publicado en el mes de abril en la revista científica PLOS ONE puso en jaque a algunas de las políticas vigentes para prevenir los conflictos de intereses en la formulación de las directrices para las prácticas clínicas. Tales normas son actualizadas con frecuencia por las sociedades y organizaciones médicas de Estados Unidos y Europa, pero estas entidades no parecen disponer de herramientas para evitar la influencia de empresas o grupos, según consta en el estudio elaborado por investigadores de la Universidad Vanderbilt, en el estado de Tennessee (EE. UU.). “Estas directrices tienen un gran impacto sobre la forma en que se practica la medicina en todo el mundo”, dijo en el sitio web The Academic Times, el médico John Henry Brems, uno de los autores del trabajo. Además de las prácticas médicas, explica, hasta las mismas compañías de seguros se basan en este tipo de instrucciones para decidir qué gastos deben ser reembolsados.
Los investigadores examinaron en internet las políticas de conflicto de intereses de 46 organizaciones médicas responsables de las directrices y descubrieron que 10 de ellas ni siquiera divulgan lineamientos al respecto, entre ellas el Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras y la Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto. Solo una, la Asociación Británica de la Salud Sexual y VIH, seguía las siete normas de transparencia propuestas por la Academia de Medicina de Estados Unidos, entre las cuales sobresalen la necesidad de que cada experto que participe en la formulación de las directrices informe antes de comenzar el trabajo de cualquier actividad que pueda poner en duda su imparcialidad y la prohibición de que quienes tengan intereses contrapuestos declarados cumplan funciones ejecutivas en los paneles.
La sombra de los conflictos de intereses en las directrices, dice Brems, es suficiente para socavar la confianza del público en la ciencia; y añade que las recomendaciones de las distintas instituciones suelen ser divergentes. En el caso del cáncer de mama, por ejemplo, las normas indican realizar mamografías cada dos años a partir de los 40 años o a partir de los 50. “Es absolutamente esencial saber si hay un conflicto de intereses que involucre a quienes formulan esos documentos”, dice.
Según la definición del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, existe un conflicto cuando el juicio de un profesional sobre un interés primario, como lo es la interpretación confiable de los datos de un experimento, puede verse influenciado por un interés secundario, como por ejemplo, los deseos del patrocinador privado del estudio. En la literatura científica hay varios ejemplos de auspiciantes de la investigación que sesgan el diseño y el análisis de los estudios y la forma en que se divulgan. Un artículo publicado en 2018 por médicos australianos en la revista American Journal of Public Health analizó los resultados de 36 estudios que trataban sobre investigaciones financiadas por las industrias del tabaco, el alcohol, el azúcar y el petróleo, y llegó a la conclusión de que estos segmentos ayudaron a configurar la agenda científica en diversas áreas del conocimiento.
Con todo, la existencia de un conflicto no significa que los resultados de un estudio sean erróneos o que sus autores hayan incurrido en un caso de mala conducta; si este fuera el caso, el trabajo ni siquiera debería publicarse, aunque esto eventualmente ocurre. En cualquier caso, es esencial declarar el conflicto de intereses para que el evaluador de un proyecto de investigación, el revisor de un paper o los lectores de un artículo estén informados de la posibilidad de ciertos sesgos.
La declaración de los conflictos de intereses es esencial para informar sobre el riesgo de parcialidad
El debate sobre la confiabilidad de las directrices no es nuevo. En 2004, un editorial en New England Journal of Medicine deslizó críticas al patrocinio privado de las directrices en casos de sepsis, que motivaron una reconfiguración de las normas para el tratamiento de una infección generalizada. En un caso reciente que no supuso un conflicto de intereses, el experto en nutrición Brian Wansink fue despedido de la Universidad Cornell en 2019 cuando se descubrió que adulteraba las estadísticas en sus investigaciones. Había sido director del Centro de Promoción y Políticas de Nutrición del gobierno estadounidense y coordinó las U.S. Dietary Guidelines entre 2007 y 2009.
El estudio de los investigadores de la Universidad Vanderbilt revela los esfuerzos más recientes puestos en práctica para estudiar y combatir los conflictos de intereses en los ambientes médicos y académicos. En 2019, ProPublica, una organización periodística sin fines de lucro, creó una base de datos con declaraciones de conflicto de intereses de científicos y médicos recopiladas de agencias científicas de fomento e instituciones de investigación de Estados Unidos. Ese trabajo reveló que entre 2012 y 2019 se concedieron 188 millones de dólares a investigadores que, en sus proyectos, declararon tener algún vínculo con organizaciones con intereses económicos en el área en estudio. La base de datos de ProPublica fue útil no sólo para aumentar la transparencia de la información, sino también para rastrear a los investigadores que no declararon intereses contrapuestos. En colaboración con el periódico The New York Times, la organización pudo identificar casos como el del oncólogo José Baselga, quien hace dos años fue destituido de su cargo como director médico del hospital Memorial Sloan Kettering Cancer Center, tras reconocer que no informó del apoyo de las empresas farmacéuticas y biotecnológicas en decenas de artículos científicos de su autoría (lea en Pesquisa FAPESP, edición nº 272). Su comportamiento no guardaba ninguna relación con las directrices de las prácticas clínicas, sino todo lo contrario. Las normas que establecen la exigencia de divulgar los conflictos de intereses en los artículos fueron creadas por la Asociación Americana para la Investigación del Cáncer cuando el propio Baselga era su presidente, pero él decidió no seguirlas.
El temor que generan los conflictos de intereses generalmente está relacionado con la influencia de los patrocinadores en los resultados de las investigaciones. “Pero hay injerencias menos explícitas que no siempre son debidamente informadas”, dice el reumatólogo y experto en bioética José Marques Filho, autor de un artículo de revisión publicado en la Revista Brasileira de Clínica Médica sobre el problema en la relación entre los médicos y la industria farmacéutica. Marques Filho, quien hasta hace poco era el coordinador de la Comisión de Ética de la Sociedad Brasileña de Reumatología, se refiere, por ejemplo, al patrocinio de los fabricantes de medicamentos en la organización de congresos de sociedades médicas y científicas, que considera una amenaza para la libertad académica. “Naturalmente, los patrocinadores ejercen un poder de intervención sobre la agenda de los congresos”, sostiene. “Tampoco es raro que ofrezcan facilidades para que un médico o investigador asista a conferencias internacionales por invitación de los organizadores, lo que no constituye una influencia económica directa. Esto genera un vínculo entre la empresa y el investigador que rara vez es informado”.
En Brasil existe una legislación que pone un freno a este tipo de mala conducta. “Pero no es nueva y debería actualizarse conforme al conocimiento que se ha ido acumulando sobre el tema”, dice Marques Filho. Desde 1996, se encuentran en vigencia las resoluciones emitidas por el Consejo Nacional de Salud al respecto de las investigaciones que involucran a seres humanos, según las cuales, es necesario garantizar que no haya conflictos de intereses entre el investigador, los sujetos de los estudios y el patrocinador del proyecto. Una resolución de la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (Anvisa) emitida en el año 2000, determina que el patrocinio de un fabricante de medicamentos a simposios, congresos, conferencias y similares debe figurar en todos los documentos relacionados con los eventos. También determina que el apoyo a los profesionales de la salud para participar en encuentros, ya sean a nivel local o en el exterior, no puede estar condicionado a la promoción de medicamentos.
El concepto de conflicto de intereses se ha ido ampliando. Las revistas científicas exigen desde hace tiempo que los autores de los papers firmen una declaración en la que indiquen si tienen vínculos con instituciones potencialmente interesadas en los resultados de su estudio. Desde 2018, las revistas del grupo editorial Nature también empezaron a exigir que se den a conocer los vínculos no financieros, tales como la pertenencia a organizaciones no gubernamentales y grupos de presión, si los autores son asesores de entidades con fines de lucro o trabajan como consultores, por ejemplo, para organizaciones educativas. Se justifica tal exigencia en que el proceso científico está sometido a un escrutinio cada vez mayor y que la transparencia es la mejor manera de mantener la confianza del público. Es una preocupación que va en aumento. Antes de 2001, las declaraciones no eran obligatorias y solo en los últimos años se ha comenzado a exigírselas a los autores de reseñas o artículos de opinión.
Hay otros flancos en la comunicación científica, como los vínculos entre los autores y los revisores de las revistas encargados de evaluar el contenido de los artículos. La editorial suiza Frontiers, que publica más de 90 revistas científicas de acceso abierto, ha desarrollado un software que utiliza la inteligencia artificial para examinar los artículos e identificar problemas relacionados con su integridad. El programa notifica cuando los autores de un manuscrito y los editores y revisores que están evaluando su contenido ya han firmado juntos otros artículos, una proximidad que puede hacer que la evaluación sea subjetiva y configurar conflictos de intereses (lea en Pesquisa FAPESP, edición nº 299). En tanto, la editorial Elsevier, que publica más de 3.000 revistas científicas, elaboró una guía con normas tendientes a evitar estos problemas. Están prohibidos varios tipos de vínculos entre los revisores y los autores: no pueden haber publicado juntos un artículo en los tres años anteriores, tampoco pertenecer a un mismo departamento o tener vínculos personales o familiares. El trabajo en proyectos en colaboración o la organización de conferencias científicas en conjunto no constituyen un impedimento.
Rodrigo de Oliveira Andrade
Los países que se han puesto al frente de la lucha contra el covid-19, ya sea porque produjeron sus propias vacunas, o bien porque las adquirieron en grandes cantidades, están valiéndose de los inmunizantes como una herramienta política. Mientras que Estados Unidos ha ido acumulando dosis de diferentes fabricantes para uso interno, con miras a la inmunización de sus ciudadanos y al arranque de su economía, las naciones emergentes utilizan las vacunas para ampliar su influencia geopolítica, “fijando una solución multilateral alternativa a la que ofrecen los países ricos”, comenta Amâncio Jorge Silva Nunes de Oliveira, del Centro de Estudios de las Negociaciones Internacionales del Instituto de Relaciones Internacionales de la Universidad de São Paulo (IRI-USP).
El primer país en hacer un uso político de las vacunas fue China, que prometió ayuda a las naciones en desarrollo incluso antes haber comenzado a producir masivamente una vacuna segura y eficaz contra la enfermedad. En este caso, el propósito del gobierno chino apunta a mejorar su imagen y mostrarle al mundo que es una potencia capaz de hacerle frente a Estados Unidos en términos científicos. También Rusia ha buscado sacar réditos geopolíticos con su controvertida vacuna Sputnik V. Este inmunizante ha sido aprobado en 60 países, todos de medianos y bajos ingresos, en particular los del este europeo. “Puede decirse que el interés ruso es el mismo que el de China, y consiste en ocupar los espacios vacíos que ha dejado Estados Unidos en regiones como América Latina y África”, dice Silva Nunes de Oliveira.
También Cuba proyecta en las vacunas un camino para obtener beneficios políticos y diplomáticos. Esta isla con tan solo 11 millones de habitantes está trabajando actualmente en el desarrollo de cinco candidatas a vacunas. La más avanzada es la Soberana-2, de la empresa estatal de biotecnología BioCubaFarma, que se encuentra en la fase III de sus ensayos clínicos. Desde el punto de vista interno, el gobierno cubano espera poder inmunizar a su población. Desde una perspectiva geopolítica, espera asumir un protagonismo internacional, siendo el primer país latinoamericano en producir una vacuna contra el covid-19.
La India produce actualmente alrededor de 2,5 millones de dosis diarias del inmunizante Covishield, desarrollado por la Universidad de Oxford, en el Reino Unido, asociada al laboratorio farmacéutico anglo-sueco AstraZeneca. En el mes de enero, el país también aprobó el uso de emergencia de la vacuna Covaxin, producida por la empresa Bharat Biotech, en colaboración con el Instituto Nacional de Virología y el Consejo Indio de Investigación Médica. La disponibilidad de vacunas le permitió al país exportar millones de dosis a otras naciones vecinas, tales como Nepal, Sri Lanka y Bangladesh, para contrarrestar la influencia china en la región.
“No obstante, es posible que el aumento récord de los contagios en el país ponga en jaque a la estrategia india”, comenta la politóloga Maria Herminia Tavares de Almeida, del Centro Brasileiro de Pesquisa e Planejamento (Cebrap). “La India tal vez sea el país con los mayores problemas para conciliar la necesidad de inmunizar a su población con sus intereses geopolíticos”. Hasta el 14 de abril, tan solo el 7,9 % de sus 1.400 millones de habitantes han sido inoculados con la vacuna contra el covid-19. El temor ante la escasez de dosis ha llevado al gobierno a suspender momentáneamente las exportaciones de la Covishield a finales de marzo.
En Estados Unidos, dice Tavares de Almeida, la inmunización avanza rápidamente y el presidente Joe Biden procura establecer un claro contraste con la manera de lidiar con la pandemia durante el gobierno anterior. “La estrategia del presidente Biden está enfocada en la política interna”, dice.
Artículos científicos
BREMS, J. H. et al. Analysis of conflict of interest policies among organizations producing clinical practice guidelines. PLOS ONE. abr. 2021.
MARQUES FILHO, J. A dimensão bioética dos conflitos de interesses na relação entre médico e indústria farmacêutica. Revista Brasileira de Clínica Médica. v.8, nº 2, p.148-53. 2010.
