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Tratamiento desigual

Durante los últimos 25 años ha habido mejoras en el acceso y en la calidad de los servicios de salud en el mundo, pero todavía persisten acentuadas disparidades regionales

Ala do Hospital Geral de São Mateus, na cidade de São Paulo

Entre 1990 y 2016, los sistemas públicos de salud de todo el mundo han mejorado sus servicios, pero se han acentuado los contrastes entre el desempeño de las instituciones médicas de regiones de alto, mediano y bajo desarrollo. Estas conclusiones surgen de un estudio internacional elaborado por 868 investigadores que analizaron el acceso y la calidad de los sistemas de salud de 195 países, Brasil inclusive. Este estudio se publicó en la revista Lancet en junio de 2018. Tal como se esperaba, en general, las naciones más ricas y desarrolladas fueron las que presentaron los mejores sistemas de salud. De los 20 primeros puestos del ranking, 17 fueron ocupados por países europeos. Las excepciones fueron Japón (12º), Canadá (14º) y Nueva Zelanda (16º). Brasil aparece en una posición intermedia: número 96.

El trabajo estuvo a cargo de un grupo de investigación coordinado por los epidemiólogos Nancy Fullman y Rafael Lozano, del Instituto de Métricas y Evaluación en Salud (IHME) de la Universidad de Washington, en Seattle, Estados Unidos. Sus análisis se fundamentaron en la gigantesca base de datos Carga Global de Enfermedades (GBD). Inicialmente coordinado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), GBD está, desde 2007, bajo la responsabilidad del IHME, con el apoyo de la Fundación Bill y Melinda Gates. La versión más reciente de GBD reunió alrededor de 1.800 especialistas de 120 países y examinó la mortalidad y el impacto de 315 enfermedades y 79 factores de riesgo en casi 200 naciones.

El equipo liderado por Fullman y Lozano usó una fracción de las informaciones de GBD para fundamentar el Índice de Acceso y Calidad de Salud (HAQ), que evalúa la mortalidad resultante de 32 enfermedades pasibles de tratamiento, entre ellas el cáncer, problemas cardiovasculares e infecciosos, en cada uno de los países analizados, de 1990 a 2016. Cuanto más próximo de los 100 puntos esté el HAQ, mejor será la situación del sistema de salud.

En 2016, el HAQ varió de 97,1 puntos en Islandia, primer puesto en el estudio, a 18,6 en la República Centroafricana, que ocupa el último lugar. El promedio global subió de 42,2 en 2000 a 54,4 puntos en 2016, favorecido principalmente por el mejor desempeño de los países más pobres. La situación general de la salud en Brasil también ha mejorado, según el estudio. El promedio general del país había sido de 46,5 puntos para el HAQ en 1990 y de 55,3 en 2000. En 2016, alcanzó los 63,8 puntos.

La investigación midió en detalles la realidad de las regiones o estados de siete países, a saber, Japón, Reino Unido, Estados Unidos, China, México, Brasil e India. Acentuadas disparidades emergieron en China, cuyo desempeño varió de 91,5 en Pekín a 48,0 en el Tíbet. Lo mismo ocurrió en India, donde el estado de Goa obtuvo 64,8 puntos y el de Assam, tan solo 34. Japón presentó la menor variación regional, con una diferencia interna de no más que 4,8 puntos.

La vacunación mejora el índice
En Brasil, los progresos fueron más acentuados de 1990 a 2000 que de 2000 a 2016. “En 1990, la prioridad eran las enfermedades infecciosas e infantiles, que pueden prevenirse por medio de la vacunación”, explica la médica epidemióloga Deborah Carvalho Malta, de la Universidad Federal de Minas Gerais (UFMG), coordinadora del GBD en Brasil y coautora del artículo de la revista Lancet. “A partir de 2000, los problemas de salud se volvieron más complejos y las prioridades pasaron a ser las enfermedades crónicas no transmisibles. La reducción de la mortalidad de esas enfermedades depende de distintos factores, como el seguimiento de los pacientes a lo largo de los años, acciones de promoción de la salud y políticas públicas reguladoras, como la de poner mayores impuestos al tabaco, al alcohol y a los alimentos ultraprocesados”. En ese estudio, el tratamiento en Brasil para cuatro enfermedades –sarampión, tétanos, difteria e infecciones de vías aéreas superiores– obtuvo la calificación máxima (100 pontos). La tuberculosis quedó con 67 pontos; la diarrea, con 59; la diabetes, 48; el infarto, 41 y la leucemia, 27.

Si bien el índice general del país mejoró, las disparidades regionales entre los sistemas de salud de los estados brasileños crecieron durante el período cubierto por el trabajo. La diferencia entre el desempeño más alto (Distrito Federal, con 55,2) y el más bajo (Alagoas, con 38), era de 17,2 pontos en 1990. En 2016, la distancia entre los extremos subió a 20,4 puntos (Distrito Federal, con 75,4 puntos, y Maranhão, con 55, cercano a Alagoas, que alcanzó 56,6). Luego del Distrito Federal, el estado de São Paulo ofrece actualmente el mejor acceso y calidad de los servicios de salud, seguido de Minas Gerais, Espírito Santo, Río de Janeiro y los estados de la región Sur. “Existen desigualdades socioeconómicas históricas que explican esos resultados, más allá de la desigualdad en la distribución de servicios de salud y de profesionales de salud en el norte y nordeste”, aclara Deborah Carvalho Malta.

“El perfil de las regiones norte y nordeste evolucionó de forma más lenta y no acompañó el estándar de los estados de las regiones sur y sudeste, que invirtieron más y tienen más unidades de salud y profesionales especializados, además de un programa maduro de salud de la familia”, comenta la médica epidemióloga Maria Paula Curado, investigadora del A. C. Camargo Cancer Center, de São Paulo, quien no participó del estudio de la revista Lancet.

Los avances en el acceso no siempre se ven acompañados de una mejora de la calidad de los servicios de salud. “Muchas veces hay discontinuidades en los servicios, por razones políticas o técnicas, que retrasan el proceso de mejora del tratamiento y diagnóstico”, dice Maria Paula Curado. Ella participó de un estudio fundamentado en el GBD, publicado en el JAMA Oncology, también en junio de 2018, que examina 29 tipos de cáncer en 195 países. Mundialmente, la cantidad de casos de cáncer aumentó un 28% entre 2006 y 2016, con una acentuada disparidad entre países.

Los dos estudios indican que los países más pobres aún enfrentan grandes desafíos para ampliar el acceso y mejorar la calidad de los servicios de salud, sobre todo para las enfermedades no transmisibles. La mejora de los servicios de salud, de acuerdo con los autores del estudio de Lancet, “requiere la adopción de una visión más abarcadora y la subsiguiente prestación de asistencia médica de calidad para todas las poblaciones”.

Ewien van Bergeijk-Kwant / Wikimedia Verificación del estado de salud de los habitantes de N’Tossoni, en el sur de Mali, ÁfricaEwien van Bergeijk-Kwant / Wikimedia

La base sobre la salud global
Con este y otros estudios recientes –como el de la epidemia de VIH/ sida en 188 países de 1995 a 2015, publicado también en Lancet en mayo de 2018–, GBD se impone como una base abierta de información sobre salud global y una alternativa a otros mapeos internacionales, como los de la OMS, según el médico epidemiólogo Paulo Andrade Lotufo, de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo (USP), que participó del estudio de Lancet.

“GBD nos muestra la necesidad de tratar los datos primarios sobre salud con más rigor”, afirma. Según el médico, emergen también las limitaciones: los datos sobre internaciones son únicamente del sistema público de salud, visto que las empresas operadoras de planes privados de salud, que atienden a 46 millones de personas en Brasil, no están obligadas a proveerlos. Pueden también surgir resultados diferentes de los obtenidos por bases nacionales, lo que, para Lotufo, puede “generar un sano debate sobre los métodos de análisis de informaciones poblacionales y abrir camino para avanzar en estos análisis”.

Aumenta la mortalidad infantil

Por primera vez en 15 años, la tasa de mortalidad infantil en Brasil exhibió un ligero aumento: subió de 14,3 por mil nacidos vivos en 2015 a 14,9 en 2016, mismo índice verificado en 2014, de acuerdo con un estudio del Observatorio del Niño y del Adolescente de la Fundación Abrinq, elaborado a partir de datos del Ministerio de Salud (MS). Aunque la tasa aumentó, el total de muertes, en números absolutos, disminuyó de 43.152 en 2015 a 42.581 en 2016. El menor número de nacimientos en 2016 (2,85 millones de nacidos vivos) respecto a 2015 (3 millones) puede haber influido en el aumento de la tasa de mortalidad, de acuerdo con el Sistema de Informaciones sobre Nacidos Vivos del MS. En 2000, la tasa de mortalidad de niños/as de 0 a 5 años en el país era el doble de la actual, de 30,1 óbitos por mil nacidos vivos.

Artículos científicos
FULLMAN, N. et al. Measuring performance on the Healthcare access and quality index for 195 countries and territories and selected subnational locations: A systematic analysis from the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet. v. 391, n. 10136, p. 2236-71. 2 jun. 2018.
FITZMAURICE, C. et al. Global, regional, and national cancer incidence, mortality, years of life lost, years lived with disability, and disability-adjusted life-years for 29 cancer groups, 1990 to 2016: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study. JAMA Oncology. Online. 2 jun. 2018.

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