Brasil ostenta desde hace una década un preocupante puesto de liderazgo mundial en partos quirúrgicos, las llamadas cesáreas. La proporción de estas intervenciones, en crecimiento desde la década de 1970, superó a la de los partos normales en 2009, y desde entonces no ha mostrado una merma significativa, pese a los intentos del gobierno federal y de las entidades médicas por hacerla declinar. De los 2.903.716 bebés que nacieron en los hospitales y las maternidades del país en 2015, fueron 1.611.788 los que vinieron al mundo mediante cesáreas. Esta cifra corresponde al 55,5% de los partos y es excesivamente elevada, inferior únicamente a la de la República Dominicana, en donde el 56,4% de los 172 mil bebés que nacen anualmente lo hace mediante cirugías. Una proporción elevada de las cesáreas brasileñas (48%) podría ser innecesaria, pues corresponde a intervenciones quirúrgicas que se realizan antes de que comience el trabajo de parto y, por ende, antes de que los bebés estén listos para nacer. Esas cesáreas, en muchos casos pactadas con antelación entre el obstetra y la gestante, pueden poner en riesgo la salud de las mujeres y la de los bebés en lugar de protegerla.
El análisis más amplio que se haya realizado hasta ahora en el país, publicado online el día 5 de agosto en la revista BMJ Open, confirma aquello que epidemiólogos, obstetras y pediatras ya sospechaban desde hacía tiempo: las cesáreas posiblemente evitables aumentan la proporción de bebés que nacen antes de alcanzar su madurez biológica. Esta conclusión es el resultado de un estudio coordinado por el pediatra y epidemiólogo Fernando Barros, docente de la Universidad Federal de Pelotas (UFPel) y de la Universidad Católica de Pelotas (UCPel). Junto a pares de Uruguay, el Reino Unido y el Ministerio de Salud de Brasil, Barros cotejó la cantidad de nacimientos en el país en 2015 con información referente a los tipos de parto, las edades gestacionales de los niños y la escolaridad materna.
El cruzamiento de tales datos mostró que ese año nacieron en Brasil 1.130.676 bebés (el 39,9% del total) con menos de 39 semanas, edad a partir de la cual los expertos en salud maternoinfantil consideran que el niño está preparado para la vida fuera del útero. De ese batallón de bebés precoces, fueron 286 mil los que nacieron con menos de 37 semanas (prematuros), probablemente debido a problema de salud de sus madres o de ellos, y 844 mil lo hicieron durante la 37ª o la 38ª semana de embarazo. Existe un fuerte indicador de que un tercio de esos dos grupos –un total de 370 mil niños– nació antes de hora como consecuencia de cesáreas innecesarias.
“Los que nacen con 37 ó 38 semanas corren un pequeño riesgo de padecer complicaciones de salud que, sin embargo, podrían evitarse mediante la postergación del parto”, comenta Barros. Como esos niños representan una fracción elevada de los nacimientos, según explica el investigador, sus problemas tendrían el potencial de generar un impacto importante sobre el sistema público de salud. Investigadores del Instituto Karolinska y de la Universidad de Upsala, en Suecia, realizaron un seguimiento durante al menos 23 años de 550 mil personas nacidas entre 1973 y 1979. En un estudio publicado en 2010 en Pediatrics, los científicos afirman que, en menor grado que los prematuros, los bebés nacidos durante la 37ª o la 38ª semana de gestación presentaban un riesgo mayor de no concluir la universidad y de requerir asistencia del Estado en lo referente a cuidados con su salud.
“Sospechábamos que los números serían más o menos ésos”, comenta el obstetra José Guilherme Cecatti, docente de la Universidad de Campinas (Unicamp), acerca del nacimiento precoz de bebés en Brasil. Cecatti no participó en la elaboración del artículo publicado en BMJ Open, pero años atrás registró una tasa más elevada de prematuros, en parte asociada a las cesáreas, en el marco de un estudio con 33.740 embarazadas del nordeste, el sur y el sudeste de Brasil. “El mérito del trabajo actual reside en mostrar ese fenómeno con cifras tan altas. El mismo nos lleva a deducir que buena parte de las cesáreas se están realizando antes del momento adecuado.”
Un dato refuerza la hipótesis de que esas cirugías se concretaron sin mediar un problema médico que las justificase. La proporción de cesáreas antes del trabajo de parto creció continuamente con el aumento de la escolaridad materna, un indicador del nivel socioeconómico. Entre las 163 mil mujeres con hasta cuatro años de estudios, más pobres y posiblemente con más problemas de salud, el 13,2% tuvo a sus bebés por cesáreas practicadas antes del trabajo de parto. Esta proporción llegó al 49,2% entre las 528 mil madres con nivel universitario, en principio, más ricas, sanas y mejor informadas. “Es el fenómeno al que el epidemiólogo británico Julian Tudor Hart denominó cuidado inverso. Quienes necesitan más reciben menos”, comenta el pediatra Marco Antonio Barbieri, docente de la Universidad de São Paulo en la localidad de Ribeirão Preto (USP-RP).
“Los estudios de seguimiento de poblaciones sugieren que el nacimiento anticipado constituye un fenómeno que acompañará el patrón de las cesáreas, inicialmente más frecuentes entre las clases más ricas y hoy en día comunes también entre las más pobres”, comenta la pediatra Heloísa Bettiol, colaboradora de Barbieri y docente de la USP-RP. Este efecto se ha venido notando en los estudios que se pusieron en marcha en 1978 en la ciudad de Ribeirão Preto, en el interior paulista. La proporción de bebés que nacían por cesáreas durante la 37ª o la 38ª semana de gestación trepó de un 28% en el período 1978-1979 a un 54% en 1994 y a un 68% en 2010, según datos que Barbieri y Bettiol remitieron al Ministerio de Salud de Brasil en 2017. Barros y sus colaboradores habían observado años atrás una asociación similar en los estudios de seguimiento realizados en la localidad de Pelotas.
En el estudio publicado en BMJ Open, la influencia del exceso de cesáreas sobre el aumento de los nacimientos antes de tiempo se volvió más evidente cuando Barros y sus colaboradores analizaron los 2,5 millones de partos (el 82,4% del total del país) al respecto de los cuales había información de mejor calidad, agrupados por municipios. En las ciudades donde las cirugías respondían por más del 80% de los partos, la cantidad de niños nacidos durante la 37ª o la 38ª semana de gestación fue un 62% mayor que en aquellos municipios donde las cesáreas representaban menos del 30% de los nacimientos y que, aun así, correspondían al doble del porcentaje considerado seguro por la Organización Mundial de la Salud. La probabilidad de que nacieran prematuros fue un 22% mayor en el primer grupo de ciudades que en el segundo.
Los obstetras y los pediatras siempre se preocuparon más con los bebés que nacen con menos de 37 semanas, los prematuros, que corren mayores riesgos de afrontar problemas de salud. Sin embargo, más recientemente han venido surgiendo estudios que indican que los nacidos con 37 y 38 semanas, y con gestación hasta su término precoz, también exhibían mayores riesgos de enfrentar complicaciones de salud durante las primeras semanas de vida y leves problemas de desarrollo cognitivo años más tarde. “A los embarazos llevados a término precozmente nunca se les prestó demasiada atención porque se consideraba que esos bebés estarían listos para nacer”, comenta Barros. “Pero se beneficiarían efectivamente si permanecieran una o dos semanas más en el vientre materno.”
