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Salud pública

Un diagnóstico de los errores médicos

Estudios recientes dimensionan las fallas de los equipos de profesionales de los hospitales y muestran cómo superarlas

Cada año, 1,3 millones entre los 19,4 millones de pacientes atendidos en los hospitales de Brasil sufren al menos un efecto colateral a causa de negligencias o imprudencias durante el tratamiento médico. Los casos van desde una rodilla izquierda operada en lugar de la derecha a un analgésico que provocó una reacción alérgica grave en un paciente que había informado su sensibilidad a este medicamento, entre otras posibles eventualidades. Las consecuencias pueden resultar fatales: se producen casi 55 mil muertes por año en el país, lo que equivale a seis casos por hora, a causa de lo que se denomina errores médicos. Estos datos surgen de una investigación realizada por el Instituto de Estudios de Salud Suplementaria de la Universidad Federal de Minas Gerais (Iess-UFMG), que tomó como base los registros de fichas médicas de 182 hospitales de Brasil, desde abril de 2017 hasta marzo de 2018, y que sirvieron para extrapolar tal situación a los casi 6 mil hospitales del país. Con estudios como ese, que salió publicado en 2018, el error médico, un tema escabroso y escasamente estudiado, adquiere contornos más definidos y motiva el diseño de programas de mejoras tanto en instituciones públicas como privadas.

La reducción de daños y la disminución de muertes causadas por errores evitables durante el tratamiento médico se erigen como un reto mundial. La Organización Mundial de la Salud (OMS), que puso ese tema en debate por primera vez en su asamblea general de 2002, estima que cada año ese problema ocasiona el fallecimiento de 2,6 millones de personas, es decir, cinco muertes por minuto. De acuerdo con la documentación que maneja la OMS y con estudios efectuados por investigadores, lo que también se denominan fallas asistenciales son el resultado del exceso de horas de trabajo, de una capacitación deficiente de los profesionales de la salud, de protocolos de seguridad que no se cumplen y de una comunicación ineficiente en dos niveles, entre el equipo médico, y del mismo con los pacientes. Muchos de los óbitos y daños podrían evitarse prestando mayor atención a las reglas de trabajo, tal como la identificación correcta de los pacientes para evitar errores en el suministro de medicamentos, y realizando ajustes en los procedimientos de rutina, como cambiarle el rótulo a un fármaco  para que no se lo confunda con otro.

Con base en 70 artículos publicados por grupos de investigación de Estados Unidos, Europa y países de otros continentes donde se analizaron las consecuencias de la atención médica entre 337.025 pacientes, un equipo de investigadores británicos coordinado por la psicóloga Maria Panagioti, de la Universidad de Mánchester, en el Reino Unido, determinó que una de cada 20 personas que se atienden en un hospital sufren algún tipo de daño evitable, tal como se detalla en forma pormenorizada en un artículo publicado en julio de 2019 en el British Medical Journal (BMJ). En Estados Unidos, este tema comenzó a discutirse abiertamente en 1999, a partir de la publicación del libro intitulado To err is human: Building a safer health system (Errar es humano – Para instaurar un sistema de salud más seguro) de la Academia Nacional de Medicina de Estados Unidos, una organización no gubernamental (ONG) también conocida como Instituto de Medicina. El error médico, que causa entre 210 mil y 400 mil defunciones por año, constituye la tercera causa de muerte entre los estadounidenses, detrás de las enfermedades cardiovasculares y del cáncer.

“Este problema no está resuelto en Estados Unidos, pero los equipos médicos están obligados por ley a informarles a los pacientes sobre las conductas asumidas y eventuales errores”, comenta el psicólogo Vitor Mendonça, investigador de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo (FM-USP). Entre 2016 y 2017, como parte de su pasantía posdoctoral en la Universidad de Washington, en Seattle, Estados Unidos, Mendonça capacitó a médicos residentes en clínica médica, debatiendo sobre el modo de actuar en caso de cometer errores. Él les sugería que le pidiesen disculpas reiteradamente al paciente, que mostraran empatía y ofrecieran ayuda, de acuerdo con una metodología propuesta por su supervisor, Thomas Gallagher.

En un artículo que salió publicado en el mes de septiembre en la revista HEC Forum, Mendonça, Gallagher y Reinaldo Oliveira, de la FM-USP, mencionan que este tema raramente se debate en Brasil durante la formación de los médicos, que difícilmente cuenten con ayuda psicológica para superar la angustia que puede sobrevenir ante un resultado inesperado. El error más grande consiste en no identificar las causas de los imprevistos y corregirlas con rapidez, perfeccionando los procesos de trabajo en forma continua, tal como se hace en la aviación”, dice el médico Renato Couto, docente de la Facultad de Ciencias Médicas de Minas Gerais y coordinador del estudio del Iess.

“En Brasil aún se tiende a ocultar el error, en lugar de entenderlo como parte del proceso de trabajo”, dice la médica y abogada Isabel Braga, investigadora de la Fundación Oswaldo Cruz (Fiocruz) de Río de Janeiro. En uno de sus estudios, publicado en abril de 2018 en la revista Einstein, del hospital paulista homónimo, ella analizó las sentencias de 34 juicios por errores médicos en el estado de São Paulo entre enero de 2011 y diciembre de 2016, en los que en el 73% de los casos se halló culpables a los médicos en primera instancia. Las especialidades médicas más expuestas a los errores fueron la clínica de los servicios de emergencia, con 10 casos; obstetricia, con 8, y cirugía, con 7 (cinco de ellos correspondiendo a cirugía general, uno a cirugía plástica y el restante a cirugía urológica).

Braga señaló que los daños derivados del parto constituían el motivo principal de las denuncias judiciales (un 17,6%), detectando también en su estudio dos casos de meningitis no diagnosticadas, uno de leptospirosis identificada como dengue, una perforación de la vena ilíaca durante una cirugía de cadera, una reacción alérgica generalizada posterior a la aplicación de penicilina, una remoción de laringe basada en una biopsia maligna equivocada y un suministro de suero antiofídico erróneo.

Su trabajo apuntó que los procesos judiciales promovidos por los pacientes tienden a estar motivados por acciones derivadas de errores que podrían detectarse con celeridad. “Las acciones con consecuencias a largo plazo, incluso sin una base científica clara, tales como los tratamientos dermatológicos u hormonales, difícilmente promuevan demandas judiciales de las presuntas víctimas, porque los supuestos efectos de los errores rara vez pueden probarse cabalmente”, dice.

Estudios llevados a cabo en otros estados brasileños evidencian situaciones similares. El abogado y médico brasileño Daniel Carlos Neto, quien cursa actualmente un doctorado en salud pública en la Universidad de Ciencias Empresariales y Sociales de Buenos Aires, en Argentina, constató que la causa principal de los errores médicos en los 58 procesos juzgados en el estado de Rondônia entre enero de 2015 y abril de 2018 era la negligencia. En un artículo publicado en mayo de 2019 en la Revista Eletrônica Acervo Saúde en el cual consigna esos resultados, él definió a la negligencia como “inacción, indolencia, inercia o pasividad”. Otra de las causas de fallas médicas es la ignorancia culposa, que ocurre cuando el profesional de la salud debería haberse actualizado en un tema determinado o en cuanto a un procedimiento consensuado para el tratamiento de una enfermedad y no lo hizo.

Los profesionales del área médica que incurren en algún tipo de error médico son pasibles de afrontar procesos judiciales en tres esferas. La primera es la Justicia Civil, por medio de la cual el paciente y sus familiares pueden demandar un resarcimiento económico a los profesionales de la salud, a las instituciones donde ellos se desempeñan, o bien al Estado, como forma de compensación por los errores denunciados, luego de que los mismos sean comprobados. Hay otra instancia que es la Justicia Penal, para aquellos errores que ocasionen daños a la integridad física del paciente, tales como lesiones corporales, homicidio culposo u omisión del deber de auxilio. La tercera es la vía administrativa, por medio de organismos gremiales, tales como los colegios o consejos regionales o federales de medicina, que fallan en laudos por infracciones al Código de Ética Médica, y cuyas penas pueden ser desde una advertencia hasta la prohibición del derecho a ejercer la medicina. El Consejo Regional de Medicina del Estado de São Paulo (Cremesp) inició 702 procesos ético-profesionales motivados por errores médicos en los últimos tres años. En ese período, 463 facultativos fueron considerados culpables: la mayoría recibió advertencias reservadas y en 13 casos la pena fue la prohibición del ejercicio profesional (vea el gráfico).

“Para un médico, tiene más importancia la evaluación de sus pares, en los consejos, que un dictamen de la Justicia”, infiere Mendonça. En su posdoctorado, él entrevistó a 20 médicos del municipio de São Paulo: la mitad de ellos no habían sido objeto de ninguna demanda y la otra mitad había sido o estaban siendo en ese momento procesados. Los del primer grupo refirieron sentir temor ante situaciones de conflicto a causa de sus errores o bien se mostraron indiferentes, alegando que los errores, de hecho, podrían ocurrir. Los del segundo, rara vez les pedían ayuda a sus colegas o a otros profesionales para hablar sobre la situación y se lamentaban frente a su imagen de infalibles.

Anteriormente, en su doctorado, que obtuvo en 2015 en el Instituto de Psicología de la USP, Mendonça entrevistó a 12 personas que habían sido víctimas de errores médicos. “Más que un resarcimiento económico, las víctimas querían de los médicos un pedido de disculpas, y que la sanción los hiciera recapacitar sobre sus prácticas para que no repitan sus errorea”, señaló.

En otro frente de batalla contra los errores médicos, las instituciones trabajan para mejorar las conductas de los planteles médicos, reforzar lo que se denominan buenas prácticas clínicas y obtener el aval de organismos de certificación, nacionales e internacionales. En 2017, un equipo de la Secretaría Municipal de Salud (SMS) de Belo Horizonte (Minas Gerais) empezó a analizar lo que se denomina seguridad del paciente en los siete mayores hospitales públicos de la ciudad. Uno de los hospitales registró un nivel del 85% en su calidad de atención y otro, un 24%. En los centros médicos con los niveles más bajos, la identificación de los pacientes, mediante pulseras con código de barras, no siempre se realizaba en forma correcta o se utilizaba para realizar un seguimiento de la administración de medicamentos y las conductas médicas. De la misma manera, lo que se denomina checklist quirúrgico –la verificación de la documentación, identidad del paciente, ayuno, lugar o extremidad que se operará, reserva hematológica y materiales que se utilizarán– era menor que lo deseable.

Por medio de un programa de la SMS, los hospitales planificaron qué hacer para cumplir con la legislación y mejorar la seguridad de los pacientes. En noviembre de 2019, la pediatra Valéria Fonseca, asesora del grupo de innovación en salud de la SMS visitó nuevamente los hospitales y notó avances: “Incluso aquellos hospitales con un desempeño inicial magro dieron un salto de calidad en la implementación de medidas de seguridad”. En junio de 2020, el hospital que registre los mejores resultados recibirá un premio de un millón de reales.

El programa de seguridad del Hospital Israelita Albert Einstein, una institución privada de São Paulo, fue reforzado en 2015 como consecuencia del fallecimiento de una mujer de 27 años por fallas médicas, e incluyó metas de rendimiento y reuniones mensuales con los casi 300 médicos de su plantilla para debatir sobre las fallas en los tratamientos, aparte de líneas telefónicas a través de las cuales los pacientes pueden solicitar que otros médicos revisen el diagnóstico o los riesgos de padecer hemorragias. “Los eventos adversos graves causados por hemorragias se redujeron de cinco o seis por año a cero”, dice Miguel Cendoroglo Neto, superintendente del directorio del hospital. “Más allá de las mejoras, mientras no reduzcamos a cero los eventos adversos o las infecciones hospitalarias, no vamos a quedarnos tranquilos”.

La mejora de la calidad de atención –que consecuentemente lleva a librarse de errores– implica evitar la concentración de poder, que habitualmente está en manos de los médicos. “Uno de los mayores problemas para mejorar la seguridad del paciente es la distancia jerárquica, que promueve fallas en la comunicación e incrementa el riesgo de errores”, pondera el médico intensivista José Mauro Vieira Junior, quien en diciembre de 2018 asumió el cargo de director del entonces recién creado Instituto de Seguridad y Calidad del Hospital Sírio-Libanês (HSL), de São Paulo. Para insuflarle nuevos aires a la rutina hospitalaria, él viene preconizando: “Cualquiera que forme parte del equipo tiene autonomía para detener un procedimiento si sospecha de un error o detecta un riesgo para el paciente”.

En el HSL, entre 2012 y 2018, los registros de eventualidad de riesgo de errores y los propios yerros aumentaron de menos de mil a alrededor de 16 mil. “Todos estamos más atentos para advertir sobre riesgo de errores, fallas y oportunidades de introducir mejoras en los procesos de trabajo”, explica Vieira Junior. Como consecuencia de ello, según dijo, se registró una caída de un 70% de lo que se denominan eventos adversos catastróficos, que ocasionan daños permanentes. Ese es el caso de uno de los pacientes entrevistados por Vitor Mendonça en su doctorado: un hombre que salió de un hospital –institución a la cual no se identifica en la tesis– tetrapléjico a causa de la anestesia, que se le aplicó en una vértebra errada antes de una cirugía de corrección de las venas de los testículos.

Proyecto
Las concepciones de los profesionales de la medicina sobre el error médico en las prácticas terapéuticas en São Paulo: Aportes para un cuidado ético y humanizado (n° 15/09289-9); Modalidad Beca posdoctoral; Investigadora responsable Maria Luisa Sandoval Schmidt (USP); Becario Vitor Silva Mendonça; Inversión R$ 441.366,29

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