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Medicina

Un trasplante contra la infertilidad

Una cirugía con útero de una donante muerta realizada en São Paulo es la primera que tiene éxito en el mundo

Durante los próximos meses, si todo marcha bien, dos mujeres con edades entre 30 y 35 años que no logran tener hijos se someterán a trasplantes de úteros de donantes muertas en el Hospital de Clínicas (HC) de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo (FM-USP). Y posteriormente intentarán quedar embarazadas. Esta perspectiva surge debido a los buenos resultados del primer trasplante de este tipo realizado por el equipo del Departamento de Gastroenterología de esa facultad: la niña que nació 15 meses después de esa cirugía exitosa cumplió 1 año el 15 de diciembre de 2018 y está sana, al igual que su madre.

El trasplante de útero de donante muerta realizado en la USP fue el primero que sale bien en el mundo, al cabo de unas 10 tentativas con el mismo abordaje en Estados Unidos, Turquía y la República Checa. Con donantes vivas, desde 2013, se han realizado 39 trasplantes que resultaron en 11 bebés nacidos vivos. A medida que alcance una escala más amplia y se legitime como modalidad terapéutica en el sistema público de salud, este procedimiento podrá erigirse como una alternativa de tratamiento contra la infertilidad que afecta a entre el 10% y 15% de las mujeres.

“Es un gran avance para la ginecología y la obstetricia brasileña, aun cuando su recomendación sea bastante limitada”, comentó el cirujano fetal Antonio Moron, docente de la Universidad Federal de São Paulo (Unifesp), quien no tomó parte en el trabajo. Este tipo de trasplantes se recomienda a mujeres sin útero en razón de problemas congénitos o cirugías.

La mujer de 32 años que pasó por el trasplante en el HC el 20 de septiembre de 2016 carecía del órgano a causa del llamado síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser, aunque sus ovarios producían óvulos. La donante había tenido tres hijos de partos naturales y se había muerto debido a una hemorragia cerebral a los 45 años. La receptora menstruó por primera vez 37 días después del trasplante y dos meses después quedó embarazada mediante una transferencia de embrión. Una de las contribuciones científicas de este trabajo residió en apuntar que el implante del embrión podría realizarse antes de cumplirse el año del trasplante de útero, el período aguardado por los otros equipos con donantes vivas, lo cual reduce los costos con medicamentos y cuidados médicos.

El útero implantado no sufrió rechazo después del trasplante ni durante la gestación, y fue extraído después del parto para que la mujer pudiera dejar de tomar los medicamentos inmunosupresores y amamantar, de acuerdo con el artículo publicado por el equipo del HC el 4 de diciembre de 2018 en la revista Lancet.

“El riesgo de que genere problemas parece bajo”, comentó el cirujano Wellington Andraus, coordinador del servicio de trasplantes de hígado del Departamento de Gastroenterología de la FM-USP. Sobre su escritorio, el médico mantiene una fotografía de la niña que nació con 36 semanas por cesárea y pesó 2,5 kilogramos.

“El útero es un órgano bastante resistente”, afirmó Andraus. Este trabajo, que coordinó junto al ginecólogo Dani Ejzenberg, también de la USP, indicó que este órgano, en formato de pera, puede mantenerse en buen estado durante ocho horas después de que se lo extrae de la donante; es el mismo tiempo que otros órganos, tales como el hígado y el páncreas, y casi el triple que en el caso del corazón.

La estrategia brasileña
En 2015, en un artículo publicado en Lancet, se describió el primer trasplante de útero con donante viva, realizado en febrero de 2013, y el parto de un bebé en septiembre de 2014, ambos realizados por un grupo de la Universidad de Gotemburgo, en Suecia. Después de leer el trabajo, Ejzenberg le preguntó a Andraus si no podrían trabajar juntos para hacer este tipo de trasplantes. Y Andraus aceptó. “Desde el comienzo me pareció que era un tema innovador y merecía atención especial”, comentó el cirujano Luiz Carneiro D’Albuquerque, docente de la FM-USP y jefe de la División de Trasplantes de Hígado y Órganos del Aparato Digestivo del HC.

El grupo optó por trabajar con donantes fallecidas, con base en el programa brasileño de donación de órganos de personas muertas, que hizo posible la captación de 3.625 riñones, 1.485 hígados, 266 corazones y 31 páncreas entre enero y septiembre de 2018, de acuerdo con la Asociación Brasileña de Trasplantes de Órganos (Abto). Asimismo, la ablación de órganos sería más rápida y a un costo menor que con donantes vivas.

D’Albuquerque tuvo que detallar la experiencia de su grupo, que realiza 120 trasplantes de hígado por año, para que Ejzenberg y Andraus fuesen aceptados en un curso práctico en ovejas en la Universidad de Gotemburgo, en 2016. Con base en uno de los casos que vieron en Suecia –la mujer no quedó embarazada porque se separó del marido y este no autorizó la implantación del embrión–, el equipo del HC adoptó una innovación ética en el formulario de consentimiento: el marido puede tomar decisiones junto con la mujer hasta el momento del trasplante, pero después le compete solamente a la mujer decidir si desea o no implantarse el embrión.

“No lograríamos avanzar sin el apoyo de los equipos del servicio de trasplantes de órganos nacional y el del estado, que autorizaron el trasplante y entrevistaron a las familias de las posibles donantes”, comento Andraus. También para prepararse, procedieron a la extirpación del útero de siete donantes muertas, un trabajo en general realizado durante la madrugada, después de que el equipo de trasplantes hubiese procedido a la ablación del hígado y los riñones, órganos considerados prioritarios.

El equipo brasileño presentó los resultados del trabajo en septiembre de 2017 en un congreso realizado en Gotemburgo. En diciembre, una semana antes del nacimiento de la niña en São Paulo, médicos de la Universidad de Dallas, en Estados Unidos, anunciaron el primer parto en el continente americano de un bebé –un niño– nacido después de un trasplante de útero de una donante viva.

La falta de donantes vivas o muertas, con edades hasta 45 años y que ya hayan tenido hijos como prueba de la fertilidad del útero, persiste como uno de los problemas que deben afrontarse. Según D’Albuquerque, después de acumular más casos exitosos, otra batalla consistirá en la incorporación de la cirugía al Sistema Único de Salud (SUS). “Desde el surgimiento del stent [la prótesis expansible utilizada para desobstruir arterias], el lapso hasta su aprobación en el SUS se extendió a ocho años”, ejemplificó.

Proyecto
Proyecto piloto del Programa de Trasplante Uterino del Hospital de Clínicas – FM-USP (nº 16/01223-1) Modalidad Ayuda a la Investigación – Regular; Investigador responsable Wellington Andraus (USP); Inversión R$ 149.881,68.

Artículos científicos
EJZENBERG, D. et al. Livebirth after uterus trasplantation from a deceased donor in a recipient with uterine infertility. The Lancet. v. 392, n. 10165, p. 2697-704. 22 dic. 2018.
BRÄNNSTRÖM, M. et al. Livebirth after uterus trasplantation. The Lancet. v. 385, n. 9968, p. 607-16. 14 feb. 2015.

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