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Políticas públicas

Un tratamiento reforzado

Identifican en estudios nuevas evidencias que demuestran que los programas de transferencia de ingresos ayudan en el combate contra la tuberculosis en Brasil

Léo Ramos Chaves Las favelas brasileñas, como la del Complexo do Alemão, en Río de Janeiro, presentan los números más elevados de contaminaciónLéo Ramos Chaves

La tuberculosis sigue siendo uno de los principales problemas de salud pública en el mundo. En 2017 se registraron 10 millones de nuevos casos de la enfermedad. Según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), más de 1,3 millones resultaron en muertes. En Brasil, se registran anualmente alrededor de 70.000 nuevos casos de la enfermedad, según el Ministerio de Salud. La población de bajos ingresos, que vive en condiciones precarias de vivienda y saneamiento, es la más afectada. A pesar de ser un escenario desalentador, Brasil viene presentando resultados que indican avances en el control y la disminución de la enfermedad. Los datos del Ministerio de Salud muestran una reducción del orden del 19,3% en la incidencia de casos de tuberculosis entre 2005 y 2014. Parte de la explicación de esta caída puede encontrarse en la creación e implementación de programas de transferencia de ingresos a principios de la última década, incluyéndose el programa Bolsa Familia. A esta conclusión llegó un grupo internacional coordinado por la epidemióloga Ethel Leonor Maciel, del Departamento de Enfermería de la Universidad Federal de Espírito Santo (Ufes).

En un artículo publicado en febrero por la revista PLOS ONE, encontraron que, además de actuar en la lucha contra las desigualdades socioeconómicas, el programa “Bolsa Familia” también estaría contribuyendo al aumento de las tasas de curación de los casos de tuberculosis, auxiliando en la lucha contra la enfermedad en varias regiones de Brasil. En el estudio, los investigadores analizaron 25.084 casos de personas diagnosticadas con tuberculosis, de las cuales 1.714 (6,8%) recibían el beneficio social. El análisis se basó en datos oficiales del Sistema de Información de Agravamientos de Notificación (Sinan) del Ministerio de Salud registrado a partir de 2015, un año después de que la cartera incluyó en su sistema de notificación un campo que les permite saber si las personas diagnosticadas con la enfermedad reciben o no el beneficio social.

Maciel y su equipo encontraron que el 78% (1.331) de las personas diagnosticadas con tuberculosis atendidas por el programa, siguió el tratamiento hasta el final, llegando a curarse. En el grupo de pacientes que no recibían el beneficio, este porcentaje fue del 68% (15.894). “Si tenemos en cuenta el efecto directo del Bolsa Familia, independientemente de otros determinantes asociados al proceso de tratamiento, como el estado socioeconómico y las enfermedades vinculadas, diabetes y VIH, por ejemplo, hubo un aumento en el orden del 8% en la tasa de curación entre las personas que recibieron el beneficio social en comparación con los que no lo recibían”, explica la epidemióloga Barbara Reis-Santos, investigadora del Laboratorio de Epidemiología de la Ufes y una de las autoras del artículo en PLOS ONE. “Se trata de un aumento significativo en términos de tratamiento”, dice Maciel. “Un nuevo fármaco lanzado en el mercado que pueda alcanzar una diferencia del 5% en relación con el tratamiento tradicional es considerado revolucionario en términos epidemiológicos”, dice la investigadora, quien este año fue elegida presidenta de la Red Brasileña de Investigación y Lucha contra la Tuberculosis (Red TB), creada en 2001 para juntar investigadores de diversas áreas e intensificar esfuerzos y estrategias en el combate de la enfermedad.

Los resultados del artículo refuerzan los de otro estudio, publicado por los mismos investigadores en diciembre de 2018 en la revista Lancet Global Health.  Maciel y su equipo, en aquella época, habían entrevistado y acompañado a 1.239 personas con tuberculosis de siete ciudades de todo el país. Los investigadores monitorizaron a cada uno de los pacientes antes, durante y después del tratamiento. De los individuos analizados, 196 (el 16%) recibía Bolsa Familia.

En busca de una evaluación más precisa, los investigadores desarrollaron un modelo capaz de comparar individuos de ambos grupos teniendo en cuenta características semejantes, tales como edad, estado de salud, género, índice de masa corporal, condiciones de la vivienda, acceso al saneamiento básico, entre otros. “Cuando emparejamos individuos con las mismas variables, siendo la única diferencia entre ellos el hecho de que uno recibía Bolsa Familia y el otro no, encontramos que la tasa de curación de la tuberculosis era 7.8% mayor entre los que tenían el beneficio”, destaca Reis-Santos. A pesar de esta evidencia, Maciel aclara que todavía no es posible establecer una correlación directa de causa y efecto. “Como el sistema de notificación del Ministerio de Salud sobre las personas diagnosticadas con tuberculosis que reciben prestaciones sociales sólo comenzó en 2015, todavía no es posible evaluar el impacto de ‘Bolsa familia’ en la disminución de la incidencia de casos de la enfermedad en el período anterior.”

Léo Ramos Chaves La población que vive en condiciones precarias de vivienda y saneamiento, como Jardim Piratininga, en Guarulhos, es la más afectada por la enfermedadLéo Ramos Chaves

La tuberculosis y la pobreza
La tuberculosis es una enfermedad oportunista, transmitida por el aire o a través de secreciones nasales, toses o estornudos de personas infectadas con la bacteria Mycobacterium tuberculosis, identificada por el médico germánico Heinrich Robert Koch (1843-1910) a mediados de 1882. El bacilo afecta principalmente a los pulmones. En algunos casos también afecta los huesos y el sistema nervioso. Pérdida de apetito, tos seca persistente durante más de tres semanas, irritación y cansancio son algunos de los síntomas característicos de la enfermedad. Debido a la similitud, a menudo se la confunde con neumonía o gripe común. El tratamiento de la enfermedad se ofrece gratuitamente desde hace mucho tiempo en el Sistema Unificado de Salud (SUS): es a base de rifampicina y otros tres medicamentos, isoniazida, pirazinamida y etambutol.

Aun así, Brasil se encuentra entre los 30 países con mayor incidencia de casos de la enfermedad en el mundo, según datos del Global tuberculosis report 2018, de la OMS. El mayor desafío es la prevención. “La bacteria se propaga más fácilmente en zonas de grandes aglomeraciones de gente y de alta concentración de pobreza, donde los ambientes están cerrados, sin luz solar ni circulación de aire”, explica el farmacéutico Kaio Vinicius Freitas de Andrade, investigador del Departamento de Salud de la Universidad Estatal de Feira de Santana (UEFS). “No por casualidad, las favelas brasileñas, como Rocinha y las del Complexo do Alemão, en Río de Janeiro, son las que tienen mayor número de contaminación”, añade Freitas de Andrade, quien desde su doctorado ha estudiado el impacto de los programas de protección social en la reducción de los casos de tuberculosis. “La asociación entre pobreza y tuberculosis es evidente en la distribución global de la enfermedad, de modo que los 30 países con mayor incidencia de tuberculosis son también los que tienen las tasas más altas de desigualdad social y menor renta per cápita.

Según Freitas de Andrade, los estudios desarrollados por el equipo de Ethel Maciel y Reis-Santos siguen la misma línea de otros trabajos, desarrollados por investigadores brasileños y de otros países. En uno de ellos, publicado a mediados de 2016 en la revista  BMC Infectious Diseases, un grupo de la Facultad de Epidemiología y Salud de la Población de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, Reino Unido, identificó pruebas de que los programas de transferencia de ingresos o, más ampliamente, la asistencia social, contribuyeron para una mayor adhesión al tratamiento entre las personas con tuberculosis en Perú, Brasil, Ecuador y Moldavia, en Europa oriental, en comparación con aquellos que no recibieron el beneficio. En otro artículo, publicado en julio de 2017 en la revista International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, investigadores brasileños y británicos observaron una baja del 15,8% en la incidencia de casos de tuberculosis entre 2004 y 2012 en municipios con mayor cobertura de “Bolsa Familia”: en total, analizaron datos de 2.458 ciudades del país.

El programa Bolsa Familia fue lanzado por el gobierno federal brasileño en octubre de 2003, con el objetivo de mejorar las condiciones de vida de las familias que viven en situación de pobreza y pobreza extrema, es decir, con ingresos mensuales entre 89 y 178 reales por persona. Según datos de la Secretaría Especial de Desarrollo Social del Ministerio de Ciudadanía, responsable de coordinar el programa, en la actualidad 13,9 millones de familias brasileñas reciben el beneficio, que puede variar entre 100 y 240 reales por mes.

Brasil se encuentra entre los 30 países con mayor incidencia de casos de tuberculosis en el mundo, según datos de la OMS

La alimentación y el acceso a la salud
Los investigadores todavía no saben cómo las familias usan ese dinero y cómo exactamente esto se relacionaría con el aumento de las tasas de curación de la tuberculosis, pero trabajan con algunas hipótesis. Una es que el beneficio contribuiría a la mejora del estado nutricional de los miembros de estas familias. Esto ayudaría a aumentar la resistencia del paciente a los efectos colaterales de los medicamentos utilizados en el tratamiento, que en general dura seis meses, pero que en algunos casos puede extenderse hasta 18. “Los medicamentos antituberculosos actúan eficazmente contra el bacilo responsable de la enfermedad, pero pueden desencadenar efectos secundarios como vómitos y diarrea, factores relevantes para el abandono del tratamiento”, dice Ethel Maciel. A menudo, cuando observan la mejora en su condición general, muchos pacientes abandonan el tratamiento. En otros casos, interrumpen el uso de medicamentos, incompatibles con el estilo de vida sin reglas y casi siempre asociado con el consumo de bebidas alcohólicas, cigarrillos y drogas ilícitas. El abandono del tratamiento contribuye a que las bacterias causantes de la enfermedad se vuelvan más resistentes a los medicamentos disponibles. “El tratamiento común representa un costo total de alrededor de 400 reales por persona para el SUS. Si la cepa desarrolla resistencia a los medicamentos habituales, este costo puede aumentar mucho, al necesitarse antibióticos que no se producen en Brasil”.

Los investigadores también trabajan con la posibilidad de que el beneficio facilite el acceso de las personas infectadas a las unidades básicas de salud. La biomédica Joilda Silva Nery, del Instituto de Salud Colectiva de la Universidad Federal de Bahía (UFBA), explica que el Bolsa Familia es un programa de transferencia de ingresos condicionado, por lo que “para recibirlo, las familias necesitan cumplir algunos compromisos, como mantener actualizadas las licencias de vacunación y garantizar el acompañamiento médico del desarrollo de los niños menores de 7 años”. Según ella, a pesar de que el programa se centra en los niños, el beneficio tiende a aproximar a toda la familia al sistema de salud, “favoreciendo el diagnóstico precoz de la tuberculosis y ampliando las posibilidades de curación de los infectados”.

Es en este sentido que los investigadores abogan por la creación de un programa específico de protección social para las personas con tuberculosis, constituido para reducir la tasa de abandono del tratamiento –hoy en día, alrededor del 10,8% para nuevos casos en Brasil en 2018, por encima de lo considerado epidemiológicamente razonable por la OMS– y aumentar las posibilidades de curación. También están investigando el impacto de otros programas federales de mitigación de la pobreza, como Mi casa, mi Vida. La hipótesis es que el programa habitacional mejoraría las condiciones de vivienda para las familias de bajos ingresos, transfiriéndolas de lugares propicios para la contaminación por bacterias responsables de la tuberculosis y otras enfermedades, como la lepra, también asociada con la pobreza.

Artículos científicos
REIS-SANTOS, B. et al. Tuberculosis in Brazil and cash transfer programs: A longitudinal database study of the effect of cash transfer on cure rates. PLOS ONE. v. 14, n. 2, p. 1-18. feb. 2019.
OLIOSI, J. G. N. et al. Effect of the Bolsa Família Programme on the outcome of tuberculosis treatment: A prospective cohort study. The Lancet Global Health. v. 7, n. 2. p. 219-26. dic. 2018.
BOCCIA, D. et al. Towards cash transfer interventions for tuberculosis prevention, care and control: Key operational challenges and research priorities. BCM Infectious Diseases. v. 16, n. 307, p. 1-12. jun. 2016.

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