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Ciencia

Una alternativa en gestación

Las primeras cirugías de corrección de columna en bebés cuando aún están dentro del útero muestran resultados prometedores

Antes de agosto de 2003, Raquel, Nicole, Verônica, Gabriel, Lucas, Vitória y Gabriela habrían sido niños con alto riesgo de tener retraso mental y parálisis total o parcial en las piernas. Estos problemas son el resultado de una malformación que los médicos pueden detectar durante el embarazo: el mielomeningocele, que impide el desarrollo completo de la columna vertebral y deja la médula espinal del feto expuesta. En una cirugía de una hora y media, el obstetra efectúa un corte en el vientre similar al que se haría para una cesárea y otro de 9 centímetros en el útero materno. Luego, a través de esa abertura, otro médico, en este caso un neurocirujano, corrige el defecto existente en la columna del bebé, que permanece dentro de la panza de la madre hasta el nacimiento.

Brasil es el segundo país, luego de Estados Unidos, donde se hace este tipo de operación, denominada cirugía fetal a cielo abierto. Este procedimiento, llevado a cabo por primera vez en Brasil el anteaño pasado, es experimental: ni los médicos brasileños ni los estadounidenses están seguros de que sus beneficios sean mayores que sus riesgos. Dos equipos distintos, uno de la Universidad Estadual de Campinas (Unicamp) y otro de la Universidad Federal de São Paulo (Unifesp), han realizado ocho cirugías a cielo abierto: seis bebés nacieron y están bien y uno nacerá este mismo mes. El otro, que fue el primero que pasó por este tipo de cirugía en Brasil en 2002, murió.

Aun cuando el éxito no haya sido total, los resultados obtenidos hasta ahora pueden considerase prometedores. Las complicaciones existen, pero son mucho menores que aquéllas a las que los bebés habrían sido sometidos si la cirugía para corregir el defecto en la columna se hiciera luego del nacimiento, la única alternativa de tratamiento posible hasta hace nueve meses.

Al margen de esta corrección de la columna, que se lleva a cabo el día del parto, la mayor parte de estos niños probablemente necesitaría pasar por otra cirugía tres días después, para instalarle una válvula permanente en el cerebro destinada a eliminar la acumulación del líquido que baña el sistema nervioso central en el cráneo: es la llamada hidrocefalia, la principal consecuencia del mielomeningocele, una enfermedad común que afecta a uno de cada mil niños -el equivalente a 300 bebés por año solamente en el municipio de São Paulo.

A paso firme- En el hospital de la Unifesp, el equipo del obstetra Antonio Fernandes Moron operó a seis bebés, de los cuales cinco han nacido. Cuatro de ellos mueven bien las piernas y están libres de la hidrocefalia, que perjudica el desarrollo del sistema nervioso y puede provocar retraso mental. El quinto bebé presenta un nivel moderado de hidrocefalia y fue sometido al implante de una válvula, según el neurocirujano infantil Sérgio Cavalheiro.

De por sí, estos resultados constituyen un indicio de la viabilidad de la nueva técnica, pues de los bebés que nacen con la columna abierta, entre el 85% y el 90% padece hidrocefalia y requiere del implante de un drenaje en el cerebro para restablecer la circulación normal de ese líquido, conocido como líquor o líquido cefalorraquídeo. La colocación de ese drenaje no es inofensiva: reduce en un 20% la capacidad mental del niño, de acuerdo con estudios de Joseph Bruner, de la Universidad Vanderbilt, Estados Unidos, coordinador de uno de los tres equipos estadounidenses capacitados para tratar bebés dentro del útero.

Al cerrar más rápidamente la apertura de la columna, la cirugía a cielo abierto disminuye la exposición de la médula espinal y de los nervios ligados a la movilidad de las piernas al líquido que envuelve al bebé en el útero -el líquido amniótico que, por razones desconocidas, puede afectar a la medula y a los nervios. Así, es posible reducir el riesgo de parálisis en esos miembros. Por tal razón, Raquel, la primera beba brasileña nacida luego de una cirugía a cielo abierto, quizá consiga caminar sin ayuda de aparatos. Si pasase por la cirugía solamente una vez nacida, tendría una probabilidad de un 45% de lograr moverse, y eso con la ayuda de un sillón de ruedas, y apenas un 7% de chances de andar sin la ayuda de un andador o de muletas.

“Si bien el beneficio no es total, al menos se han mitigado las complicaciones”, afirma Moron, quien con el médico Carlos Almodin, del equipo de la Unifesp, desarrolló una versión brasileña y reutilizable del trocar, el instrumento utilizado para hacer la abertura en el útero, actualmente importado a un costo de hasta 500 dólares. El día 1º de marzo nació Lucas en Campinas, cuatro meses después de ser operado por el equipo del obstetra Ricardo Barini, de la Unicamp. La primera cirugía realizada por el grupo, en diciembre de 2002, no tuvo el éxito esperado: la placenta se desprendió y el feto murió enseguida después del parto.

En el caso de Lucas, la cirugía redujo el daño causado por el mielomeningocele e impidió el avance de la hidrocefalia. El niño nació a la 35ª semana de embarazo, con casi nueve meses, mientas que la mayoría de los niños con ese defecto congénito nace en forma prematura, con alrededor de 32 semanas -el riesgo de parto prematuro es una de las razones que llevan a los médicos a dudar de hacer o no la cirugía a cielo abierto. “Si la lesión inicial no se corrigiera, Lucas con seguridad jamás movería las piernas”, dice Lourenço Sbragia Neto, coordinador quirúrgico del equipo. “Pero ahora, tenemos esperanzas incluso de que pueda caminar.”

Aunque tienen el mismo objetivo, ambos equipos adoptan criterios diferentes para seleccionar a los bebés que reúnen los requisitos necesarios para la operación. El grupo de la Unicamp se rige por las normas que estipulan los Institutos Nacionales de Salud (NIH) de Estados Unidos, que solamente recomiendan la cirugía a cielo abierto para mielomeningocele cuando la madre es sana y se encuentra entre la 19ª y la 25ª semana de gestación (entre el final del cuarto mes y el comienzo del sexto). Con relación al bebé, la lesión de la columna debe estar ubicada entre la primera vértebra torácica, a la altura de los hombros, y la primera sacra, cerca de la cintura.

“La mejora de la hidrocefalia es limitada si pasa de las 25 semanas”, dice Sbragia. “Una vez pasado ese período, es mejor esperar que el bebé nazca para operar”, añade el investigador, que dirige el laboratorio de cirugía experimental fetal de la Unicamp. Allí, uno de los estudios en marcha aborda el efecto inflamatorio del líquido amniótico sobre la medula espinal en fetos de ratas.

En el marco de un estudio llevado a cabo con 104 niños sometidos a cirugía fetal a cielo abierto y otros 189 tratados de la manera convencional, médicos estadounidenses de la Universidad Vanderbilt y del Hospital Infantil de Filadelfia constataron que la incidencia de la hidrocefalia es similar entre los bebés operados en el útero después de 25 semanas de embarazo y aquéllos sometidos a la cirugía de corrección de columna luego del nacimiento.

Y otra conclusión: el 75% de los fetos operados dentro del vientre materno después de la 25ª semana necesitó del implante de la válvula en el cerebro después del nacimiento, mientras que solamente la mitad de los operados antes de la 25ª semana de embarazo tuvo que pasar por la segunda cirugía. Este número se eleva al 85% entre los bebés que son operados recién después del nacimiento. Entretanto, cabe acotar que los médicos de la Unifesp realizan la cirugía del feto en el útero materno hasta la 27ª semana de gestación (al final del sexto mes).

En evaluación
En Estados Unidos, los Institutos Nacionales de Salud están financiando un estudio de porte con un presupuesto de 25 millones de dólares, destinado a despejar las dudas acerca de qué tipo de cirugía -a cielo abierto o luego del nacimiento- es más eficaz para corregir el mielomeningocele. El proyecto Manajeent of Myelomeningocele Study (Moms) evaluará hasta agosto de 2008 los resultados exhibidos por cien niños que pasaron por la corrección de la columna dentro del útero y otros cien operados después del parto.

Pero, mientras no salen los resultados del Moms, lo mejor en vez de intentar mitigar los daños provocados por el mielomeningocele es prevenir su aparición, asociada a defectos genéticos y a una dieta pobre en ácido fólico, sustancia presente en las verduras y en las carnes rojas. Por tal razón, los médicos aconsejan a las mujeres que desean tener hijos que, dos meses antes de embarazarse, tomen dosis complementarias de ácido fólico, a modo de tratamiento preventivo que debe durar hasta el final del primer trimestre de gestación. El consumo extra de ácido fólico evita la aparición de mielomeningocele hasta en un 72% de los casos de familias que han tenido un bebé con el problema.

El Proyecto
Evaluación Morfológica, Histológica y Bioquímica de Fetos de Ratas Spreague-Dowley, Sometidas a Gastrosquisis Experimental Intrauterina, en Diferentes Edades Gestacionales
Modalidad
Línea Regular de Auxilio a Proyectos de Investigación
Coordinador
Lourenço Sbragia Neto – Unicamp
Inversión
R$ 226.889,18

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