La Profilaxis Preexposición Sexual (PrEP), la más reciente estrategia de prevención de la transmisión del VIH, avanza en Brasil. Se trata de una píldora de uso diario que evita la contaminación por el virus del sida en casi la totalidad de los casos, que se aprobó en 2017 para su uso en el país y se distribuye desde el comienzo de este año en el sistema público de salud. El medicamento ha atraído a personas en riesgo de contraer la infección por el virus que causa el sida, según los últimos estudios, pero, pese a los avances, todavía existe incertidumbre sobre el riesgo de que la PrEP promueva el abandono de otras formas de prevención, como el uso de preservativos, lo que aumenta el riesgo de transmisión de VIH, gonorrea, sífilis, clamidia y otras enfermedades de transmisión sexual (ETS). De acuerdo con el Ministerio de Salud (MS), el 8% de las trabajadoras del sexo tiene sífilis y la mayoría no usa condón en relaciones sexuales con clientes constantes, novios o maridos.
“La efectividad de la PrEP en Brasil depende de la ampliación del acceso a este medicamento y de la atención adecuada de los usuarios”, afirma la médica epidemióloga Maria Amélia Veras, docente de la Facultad de Ciencias Médicas del Hospital Santa Casa de São Paulo. La eficacia es el rendimiento de un medicamento en condiciones reales de uso por un número elevado de usuarios. “Para funcionar satisfactoriamente, esa o cualquier otra estrategia de prevención contra el VIH supone que las necesidades de los usuarios se tengan en cuenta y que los profesionales de la salud puedan estar disponibles para conversar con ellos. Para que esto ocurra, necesitamos que el SUS se fortalezca con más recursos y más personal.”
La PrEP consiste en el consumo de un comprimido con dos medicamentos antivirales −tenofovir y emtricitabina− y se lo recomienda a quien no se infectó con el virus y tiene relaciones sexuales de riesgo, con personas infectadas por el VIH. Producidas por la compañía farmacéutica estadounidense Gilead, las tabletas son importadas y, fuera del sistema de salud pública, se las puede comprar en farmacias o por internet a un costo promedio mensual de 300 reales. Hay una perspectiva de producción nacional: el Instituto de Tecnología en Fármacos de la Fundación Oswaldo Cruz (Farmanguinhos/ Fiocruz), de Río de Janeiro, anunció en marzo un acuerdo con una empresa farmacéutica nacional para producir el tenofovir y la emtricitabina. El Instituto Nacional de la Propiedad Industrial (INPI) rechazó la solicitud de patentes de las dos fórmulas en Brasil, lo cual facilita su producción en el país, pero el plan de fabricar los fármacos a precios menores todavía depende de la aprobación del registro en la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (Anvisa).
Aprobada en Estados Unidos en 2012, con pocos efectos colaterales (entre ellos mareo y flatulencia), la PrEP tiene una eficacia superior al 90%. Un estudio de investigadores de la Fiocruz publicado en Lancet HIV en marzo de este año indicó una alta tasa de adhesión a ese abordaje preventivo en Brasil: el 83% de los 450 participantes llegaron hasta el final de las 48 semanas propuestas de tratamiento, a cargo de las instituciones de investigación que colaboraron con el estudio. Los participantes eran hombres que tienen sexo con varones y mujeres transexuales −que se identifican como mujeres, aunque al nacer hayan sido registradas como varones− no infectados por el VIH. Todos mantuvieron los hábitos sexuales y tomaron PrEP regularmente: la proporción de personas que relataron haber tenido sexo anal sin preservativos con al menos tres parejas no se alteró de modo significativo del inicio al final del período en que tomaron los antivirales.
El problema reside en que, aunque el medicamento tiene una alta eficacia contra el VIH, el abandono del uso del preservativo aumenta el riesgo de transmisión de otras ETS. En España y Canadá, por ejemplo, se han reportado altas tasas de ETS entre usuarios de PrEP que tienen sexo sin preservativo, sostiene el médico virólogo Pablo Barreiro, del Hospital Universitario Carlos III, de Madrid, en un artículo en la revista Aids Reviews de marzo de este año.
El abandono del uso del preservativo aumenta el riesgo de transmisión de VIH, sífilis, gonorrea, clamidia y otras enfermedades
Los más vulnerables
El MS estima que 866.092 personas viven con VIH, de las cuales se diagnosticó al 84% y el 63% recibe tratamiento. La tasa de detección de sida presentó una pequeña reducción −de 19,5 casos cada 100 mil habitantes en 2015 a 18,5 por cada 100 mil en 2016−, pero está aumentando principalmente entre varones de 15 a 29 años. Dos grupos son los más vulnerables a la infección y presentan las menores tasas de adhesión a los tratamientos. El primero es el de las mujeres transexuales, con una tasa de infección que varía entre el 17% y el 64%, según estudios preliminares del MS. El segundo es el de gais y otros hombres que tienen sexo con hombres, de los cuales el 18% ya se infectó con el virus causante del sida, de acuerdo con el MS. Entre las mujeres, las tasas de detección del VIH crecen en la franja entre 15 y 19 años (de 3,6 casos cada 100 mil mujeres en 2006 a 4,1 cada 100 mil en 2016) y en la franja de 60 años o más (de 5,6 en 2006 a 6,4 en 2016). En las otras franjas de edad, la tendencia indica caída durante los últimos 10 años, principalmente entre las mujeres de 25 a 29 años (de 30,5 cada 100 mil en 2006 a 15 cada 100 mil en 2016).
Desde principios de enero hasta finales de marzo de este año, 36 centros de salud pública de 11 estados brasileños atendieron a 1.401 personas interesadas en PrEP. El 5 de abril, en la conferencia de apertura de un curso sobre sida en la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo (FM-USP), la doctora Adele Schwartz Benzaken, directora del Departamento de Vigilancia, Prevención y Control de Infecciones Sexualmente Transmisibles, VIH/SIDA y Hepatitis Virales del MS, anunció los planes tendientes a aumentar la cantidad de personas atendidas y de centros de atención.
El primer grupo de usuarios de la PrEP en la red pública de salud fue principalmente el de varones gais y otros hombres que tienen sexo con hombres (84,5%) y blancos o amarillos (61,3%) de alta escolaridad, con baja participación de mujeres transexuales y travestis (1,2%). “Tenemos que esforzarnos para llegar a las poblaciones más vulnerables al VIH, tales como gais de baja escolaridad, personas trans y trabajadoras del sexo, que son las que más necesitan de la PrEP”, dijo Schwartz Benzaken. Como estrategia para detener la transmisión del virus, el sistema público de salud ya ofrece la Profilaxis Posexposición Sexual (PEP), que consiste en el uso de otros antivirales en hasta 72 horas después de exposiciones de alto riesgo para el VIH, con alta eficacia, como la PrEP. La cantidad de veces en que la PEP fue adoptada pasó de 15.414 en 2009 a 87.414 en 2017, ya que una persona puede tomarla más de una vez.
Artículos científicos
GRINSZTEJN, B. et al. Retention, engagement, and adherence to pre-exposure prophylaxis for men who have sex with men and transgender women in PrEP Brasil: 48 week results of a demonstration study. Lancet HIV. v. 5, n. 3, p. 136-45. mar. 2018.
BARREIRO, P. Hot news: Sexually transmitted infections on the rise in PrEP users. Aids Reviews. v. 20, n. 1, p. 71. ene.-mar. 2018.
