Mariana ZanettiA comienzos del mes de enero, el Ministerio de Salud y la Agencia Nacional de Salud Suplementaria, que regula los planes de salud privados en Brasil, publicaron una resolución con el objetivo de reducir la cantidad de partos quirúrgicos (cesáreas) considerados innecesarios. Esas disposiciones, que comenzarán a regir durante el segundo semestre, exigirán que los médicos justifiquen en forma más rigurosa y detallada los motivos que condujeron a la elección de la cirugía para el nacimiento de un niño. De lo contrario, puede que no se les abone su trabajo. Se trata de un esfuerzo, al que una parte de los médicos lo considera tan sólo un paliativo, para intentar disminuir los índices absurdamente elevados de partos quirúrgicos que se realizan en Brasil ‒especialmente en el sector privado de la salud‒ y una de sus probables consecuencias: el nacimiento de niños que aún no han alcanzado su madurez biológica.
Los partos quirúrgicos son esenciales en los casos en que hay riesgo de enfermedad grave o de muerte para la madre o el bebé. No obstante, sin una recomendación clínica específica, pueden contribuir, en un grado que los expertos aún no conocen, para el nacimiento de niños antes del término de la gestación, un fenómeno que aumenta en Brasil. Los médicos que atienden a los neonatos se preocupan por el incremento de los casos de bebés prematuros, que nacen con menos de 37 semanas de embarazo, y también de los denominados a término precoz, que nacen con 37 y 38 semanas (obsérvese el cuadro). Hasta hace poco, los obstetras y pediatras consideraban que estos últimos ya contarían con la madurez necesaria como para vivir normalmente fuera del útero, razón por la cual se los consideraba nacidos a término. Pero comienzan a sumarse evidencias de que los partos a término precoz no están listos para nacer y necesitarían permanecer una o dos semanas más en el vientre materno. Esos bebés generalmente reciben el alta sin ninguna complicación aparente, pero presentan un mayor riesgo de desarrollo de problemas respiratorios ‒y hasta de muerte‒ durante los primeros días de vida.
Expertos en salud materna e infantil sospechan que existe una conexión entre el nacimiento de niños sin madurez biológica y el exceso de cesáreas innecesarias. Desde hace 40 años, el índice de cesáreas viene creciendo en Brasil (observe el gráfico). En la década de 1970, los partos quirúrgicos sumaban alrededor del 15%. Al comienzo de la década actual, la cantidad de bebés brasileños que nacen por cesárea rebasó a la de los que vienen al mundo por vía natural. En la actualidad, el 52% de los 3 millones de partos que se realizan anualmente se concreta vía cesáreas, según el estudio más amplio sobre el tema, denominado Nascer no Brasil, cuyos resultados se divulgaron en Cadernos de Saúde Pública en 2014. Ese mapeo, coordinado por investigadores de la Fundación Oswaldo Cruz (Fiocruz), reunió información de 23.894 gestantes que se atendieron entre 2011 y 2012 en 266 hospitales (públicos, privados y mixtos) en 191 municipios brasileños.
Si bien el número de cesáreas es mayor en los hospitales públicos, porque allí nacen 8 de cada 10 bebés brasileños, son proporcionalmente más frecuentes en la red de salud privada. En los sanatorios privados, donde se atienden las embarazadas con ingresos más altos, el 90% corresponde a partos quirúrgicos, mientras que en el sector público ese índice es menor, y corresponde al 40% de los partos, que de todos modos es una cifra elevada, frente al 15% recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Buena parte de esas cirugías ‒que algunos estiman en 1 millón‒ se realizan sin indicación médica, lo cual contribuye para el nacimiento de bebés antes de que su organismo esté debidamente preparado.
Estudios poblacionales realizados por distintos grupos de investigación en maternidades de distintas regiones de Brasil indican que el porcentaje de bebés que nacen antes de completar las 37 semanas de gestación ha venido creciendo en las últimas décadas, una tendencia que ya se verificó en Estados Unidos y en algunos países de Europa. Incluso revelan que dicho índice ‒que varía del 11% al 13% de los nacidos vivos, dependiendo del espectro analizado en el estudio‒ es alrededor de dos veces mayor que el 6,5% oficial, registrado por el Sistema de Información sobre Nacidos Vivos (Sinasc), del Ministerio de Salud, y posiciona a Brasil como el décimo país donde nacen más prematuros.
El más reciente de esos estudios, coordinado por el obstetra José Guilherme Cecatti, de la Universidad de Campinas (Unicamp), evaluó a 33.740 gestantes atendidas entre 2011 y 2012 en 20 hospitales de las regiones nordeste, sudeste y sur. De ese total, 4.150 bebés (un 12,3%) nacieron con menos de 37 semanas de gestación, según indica un artículo publicado en octubre de 2014 en la revista PLoS ONE.
No todos esos niños nacieron antes de tiempo a causa de cesáreas. En realidad, muchos de ellos (un 55%) nacieron prematuros en forma espontánea, porque la madre no recibió una asistencia prenatal adecuada, porque presentaba problemas de salud tales como hipertensión o diabetes o porque era de edad avanzada. En el 35% de los casos, se extrajo al niño prematuro del útero mediante intervención quirúrgica. En la mayoría de los casos, la cirugía era necesaria por razones de salud, tales como hipertensión o problemas en la placenta, que implicaban un riesgo para la vida de la mujer o del niño. Otro porcentaje, si bien menor, podría derivar de cesáreas innecesarias. Para el obstetra Renato Passini Junior, del grupo de la Unicamp, ésa es una conexión difícil de establecer. “Se deberían identificar las cesáreas electivas realizadas en el país y comprobar si se indicaron en forma adecuada o no”, dice. Pero no siempre resulta sencillo ese análisis. “Hay casos en que la recomendación no es absoluta y una serie de condiciones de la madre y del feto conducen a la realización del procedimiento, ya que la demora podría poner en riesgo la salud de la mujer o del niño”, explica.
La evidencia más contundente al respecto de que el exceso de cesáreas podría implicar nacimientos de niños antes de lo deseado surge de los estudios efectuados por el equipo del pediatra Marco Antonio Barbieri, de la Universidad de São Paulo (USP) con sede en la localidad de Ribeirão Preto. “Hemos detectado claramente un aumento en la cantidad de prematuros a causa de las cesáreas”, afirma el investigador, quien al final de los años 1970 inició el primer estudio de seguimiento poblacional, el denominado estudio de cohorte, que se llevó a cabo en el país.
Barbieri y sus colaboradores recabaron datos sobre el parto y la salud de los 6.700 bebés que nacieron en la ciudad en 1978 y luego los compararon con los de los 2.900 niños nacidos en 1994. En ese período, el índice de prematuros prácticamente se duplicó: pasó del 7,6% al 13,6% del total de partos. La proporción aumentó del 30% al 51% entre los nacidos por cesárea en el sistema público y privado, y del 4% al 36% en los partos realizados en hospitales particulares. “La tasa de prematuros se duplicó de la cohorte de 1978 a la de 1994 y el porcentaje de prematuros que nacen con 35 ó 36 semanas de gestación se triplicó”, comenta Barbieri.
El incremento concomitante en esos dos índices llamó la atención de los investigadores. “Había varios factores relacionados con el aumento en el índice de prematuros, pero lo más destacado eran las cesáreas”, comenta la pediatra Heloisa Bettiol, del equipo de Ribeirão Preto. “Al analizar aspectos tales como los días de la semana y los horarios en que se realizaban las cesáreas, y si se habían efectuado en el sistema público o privado, se pudo verificar que existe una fuerte influencia del factor conveniencia”, sostiene Bettiol. Según ella, eso indica que buena parte de las cesáreas se habían planificado con antelación, muchas veces, según la conveniencia de la gestante, del médico o de ambos.
Una tercera cohorte, que en 2010 recabó información sobre 7 mil niños, ayudará a estimar con mayor exactitud el índice de cesáreas innecesarias. “Estamos concluyendo el análisis de la información extraída de las historias clínicas y de entrevistas con madres a las que se les practicaron cesáreas”, dice Barbieri. “Los datos preliminares revelan que el porcentaje de cesáreas programadas y sin recomendación clínica es alto, y fluctúa entre el 20% y el 25% de los partos quirúrgicos”.
Mariana ZanettiPero las cesáreas sin recomendación específica no son una exclusividad brasileña. Un estudio dado a conocer recientemente en la revista Jama Pediatrics analizó las condiciones asociadas al nacimiento de 5.828 bebés prematuros en ocho países ‒entre los cuales figura Brasil‒ y determinó que el 4% de ellos había nacido por parto quirúrgico sin recomendación obstétrica.
El estudio Nascer no Brasil, de la Fiocruz, también atribuye lo que denomina como “epidemia de nacimientos con 37 ó 38 semanas en Brasil”, al menos en parte, a las cesáreas por elección, efectuadas antes del inicio del trabajo de parto y, por lo tanto, sin evidencias de que fueran imprescindibles. Según sus autores, “se estima que en Brasil, casi un millón de mujeres, todos los años, se someten a cesáreas sin una recomendación obstétrica adecuada”.
Una de las razones por las cuales el parto quirúrgico deriva en prematuros y bebés a término precoz radica en el cálculo de la edad gestacional. “El cálculo del tiempo de gestación presenta un margen de error de 15 días, en más o en menos”, explica Bettiol. Como consecuencia de ello, al concertar una cesárea para la 37ª semana de gestación, se puede extraer del útero a un bebé con 35 semanas.
La neonatóloga Ruth Guinsburg, de la Universidad Federal de São Paulo (Unifesp), recuerda que no se debe convertir a la cesárea en un villano. “Cuando es bien recomendada, puede salvar la vida de la madre y del bebé”, dice. “Lo que intenta el gobierno con esta nueva disposición es limitar la cifra absurda de niños que nacen con 36, 37 y 38 semanas de gestación”.
En los últimos años, los médicos han empezado a preocuparse por esos bebés, porque generalmente se les da el alta y se van a casa, en apariencia, sin ninguna complicación grave. Pero los estudios han demostrado que incluso los que nacen con 37 ó 38 semanas corren un mayor riesgo de desarrollar problemas de salud durante los primeros días posteriores al nacimiento, durante el primer año de vida e incluso al alcanzar la adultez.
“Los prematuros tardíos incluso son gorditos, parecen tener buena salud, pero presentan una serie de pequeños problemas”, comenta Guinsburg, jefa de la UTI neonatal del Hospital São Paulo, ligado a la Unifesp. Éstos exhiben mayor dificultad para respirar, para mantener niveles adecuados de glucosa y de electrolitos en sangre y para mamar. También corren un mayor riesgo de muerte durante el primer año de vida que los niños que nacen con una o dos semanas más. El equipo del pediatra Fernando Barros, de la Universidad Federal de Pelotas (UFPel), en Rio Grande do Sul, llevó adelante uno de los trabajos que confirman la vulnerabilidad de estos bebés. Desde hace casi tres décadas, Barros y sus colaboradores estudian la salud de casi todos los niños que nacieron en los años 1982, 1993 y 2004, en esa localidad del extremo sur gaúcho.
Al comparar datos sobre la gestación, el parto y la salud, constataron que los bebés que nacieron con 37 semanas de gestación corrían un riesgo dos veces mayor de fallecimiento durante el primer año de vida que los nacidos con 39 semanas. El índice de mortalidad fue del 23‰ en el primer grupo y del 10‰ en el segundo, de acuerdo con un artículo publicado en 2012 en la revista BMC Pediatrics.
“El punto de inflexión que utiliza la OMS para definir la gestación a término es inadecuado y debe modificarse a la brevedad”, sostiene Barros. “Varios estudios indican que debe modificarse para las 39 semanas”. Cecatti, de la Unicamp, disiente. “Creo que es difícil que haya una postura oficial que eleve el piso de prematuridad porque las variables implicadas son muchas”, dice.
Sea como sea, los expertos recomiendan a las madres y a los médicos que acuerden la cirugía para la semana 39ª de gestación. O bien, en un contexto ideal, que aguarden al inicio del trabajo de parto. “La mejor señal de que los bebés están listos para nacer la ofrece la propia naturaleza, al desencadenarse el trabajo de parto”, recuerda Cecatti.
Pero la transformación de ese panorama no es sencilla. El estudio Nascer no Brasil revela que la atención de la salud de las embarazadas deja mucho que desear: el 60% se somete a un primer examen prenatal luego de la 12ª semana de gestación, lo cual se considera tarde, y un 25% de no pasó por las seis consultas recomendadas. Otro 60% no recibió información sobre qué maternidad elegir y casi el 20% tuvo que buscar atención en otra maternidad luego de iniciarse el trabajo de parto pues, en general, faltaban médicos, equipamientos o materiales.
Y esto no sucede únicamente en el sector público. En los hospitales privados, las camas obstétricas siguen disminuyendo y faltan médicos y equipos especializados para la realización de partos normales, integrados también por asistentes de partos [doulas] y enfermeras obstétricas. “Las maternidades son actualmente un mal negocio y muchas están cerrando. Las que se mantienen son centros quirúrgicos inclinados a las cesáreas”, dice César Eduardo Fernandes, miembro de la Comisión de Defensa Profesional de la Asociación de Ginecología y Obstetricia del Estado de São Paulo (Sogesp).
Existe un consenso entre los entrevistados para este reportaje en que el camino hacia la disminución de la cantidad de cesáreas innecesarias y del nacimiento de niños que no se encuentran totalmente aptos para venir al mundo pasa por una reformulación del sistema de atención del embarazo y del parto. “Las disposiciones anunciadas por la ANS son paliativas”, afirma Fernandes. “No es criminalizando al obstetra que van a disminuir las cifras relacionadas con las cesáreas. Se necesita trabajar en una reeducación de los médicos, profesionales de la salud y pacientes” Para Maria Elisabeth Moreira, de la Fiocruz, la alteración de este panorama pasa necesariamente por el empoderamiento de las madres. “Se necesita hacer lo mismo que se hizo con respecto a la lactancia materna: ofrecerles conocimiento para que puedan optar con seguridad respecto a la mejor vía de parto para ellas”, dice. Aunque la decisión final sea de los médicos.
Proyectos
1. Factores etiológicos de la prematuridad y consecuencias de los factores perinatales en la salud del niño: cohortes de nacimientos en dos ciudades brasileñas (n. 2008/ 53593-0); Modalidad Proyecto Temático; Investigador responsable Marco Antonio Barbieri (USP-Ribeirão Preto); Inversión R$ 2.913.904,66 (FAPESP).
2. Estudio multicéntrico sobre la prematuridad en Brasil (n. 2009/ 53245-5); Modalidad Apoyo a la Investigación – Programa de Investigación para el SUS – Políticas Públicas; Investigador responsable José Guilherme Cecatti (Unicamp); Inversión R$ 296.623,37 (FAPESP).
Artículos científicos
PASSINI JUNIOR, R. et al. Brazilian multicentre study on preterm birth (EMIP): prevalence and factors associated with spontaneous preterm birth. PLOS ONE. 24 de oct. 2014.
BARROS, F. C. et al. Gestational age at birth and morbidity, mortality, and growth in the first 4 years of life: findings from three birth cohorts in Southern Brazil. BMC Pediatrics. Oct. 2012.
SILVEIRA, M. F. et al. Increase in preterm births in Brazil: review of population-based studies. Revista de Saúde Pública. Oct. 2008.
