Léo Ramos Chaves / Revista Pesquisa FAPESPMonteiro, creador de la clasificación de alimentos Nova, en la escalinata de la Facultad de Salud Pública de la USPLéo Ramos Chaves / Revista Pesquisa FAPESP
El médico epidemiólogo Carlos Augusto Monteiro, de la Facultad de Salud Pública de la Universidad de São Paulo (USP), fue uno de los pioneros en documentar la transición nutricional en Brasil y atribuye el rápido avance de la obesidad en el mundo al aumento de la oferta de alimentos, especialmente aquellos creados artificialmente por la industria para ser baratos, de sabor intenso y casi siempre irresistibles. En una clasificación innovadora propuesta en 2009 denominada Nova, que ha contribuido a cambiar la comprensión del modo en que la dieta impacta en la salud, él y sus colaboradores han llamado ultraprocesados a estos alimentos.
Hace cinco años que Monteiro figura en las listas de los investigadores más influyentes del mundo. En 2023, fue el brasileño con más artículos científicos citados en la literatura académica internacional, según el ranking AD Scientific Index. A sus 76 años, recibió el título de profesor emérito de la Facultad de Salud Pública y está formalmente jubilado de la universidad, aunque continúa participando en el Núcleo de Investigaciones Epidemiológicas en Nutrición y Salud (Nupens), que creó en 1990. Actualmente coordina el estudio NutriNet Brasil, que desde 2020 realiza un seguimiento de la dieta y la salud de decenas de miles de brasileños.
A principios de marzo, habló con Pesquisa FAPESP en su despacho del 2º piso de la Facultad de Salud Pública de la USP sobre el aumento de la obesidad en el mundo y sobre uno de los estudios más recientes que evalúa el impacto de los ultraprocesados en la salud. Pueden leerse a continuación los principales tramos de esa entrevista.
Desde 1990, la población mundial ha crecido un 51 %, pero la cantidad de niños y adolescentes obesos se ha cuadruplicado y la de adultos se ha duplicado con creces. ¿El mundo ha completado la transición nutricional?
Estamos en plena transición nutricional, lo que implica un cambio simultáneo en el perfil de los problemas nutricionales, con una disminución de la desnutrición y un aumento del sobrepeso, la obesidad y las enfermedades crónicas asociadas a la alimentación. Es una situación análoga a la transición epidemiológica, cuando las enfermedades infecciosas dieron paso a las crónicas.
¿La situación va a empeorar?
Probablemente. Esta es la tendencia que muestra el estudio publicado en The Lancet [véase el artículo]. Hace un tiempo creíamos, por ejemplo, que Estados Unidos había tocado techo, con aproximadamente un tercio de su población adulta obesa. Pero incluso allí, el problema ha seguido en aumento y hoy en día la prevalencia de la obesidad ha superado el 40 %. En el resto del mundo las cifras son más bajas, pero la tendencia ascendente se evidencia en todas partes, lo que puede indicar que nos encaminamos a una situación en que la enfermedad se convertirá en el estado normal. Esto no ocurre con otras enfermedades, estar enfermo debería ser un estado excepcional.
¿La enfermedad sería un accidente en el camino de la vida?
Sí, es algo inesperado, resultado de un mal funcionamiento del organismo. La selección natural protege a las especies de los problemas más frecuentes, pero no es perfecta. Por eso, un pequeño porcentaje de personas puede poseer genes que, bajo ciertas condiciones, las tornas más susceptibles a determinadas dolencias. Pero una proporción pequeña de casos es algo muy diferente a una epidemia, como la obesidad, que suele ser el resultado de algo muy erróneo puesto en práctica por la sociedad.
En el caso de la obesidad, ¿qué significa esto?
Una de las funciones de nuestro organismo es mantener constante el peso y cierta proporción de grasa corporal. Tanto la escasez de grasas como su exceso son perjudiciales. Por ejemplo, la escasez reduce nuestra capacidad de resistir períodos de falta de alimento, mientras que el exceso puede poner en riesgo la capacidad de huir de un peligro. Para mantener estables los depósitos de grasa necesitamos ingerir una cantidad de energía similar a la que consumimos para sobrevivir. Todos los seres humanos tienen la capacidad de regular este equilibrio. Pero al igual que ocurre con otras funciones biológicas, un pequeño porcentaje de individuos nace con características genéticas que le confieren una capacidad inferior a la óptima de regular el balance de energía. Esto explica por qué, en cualquier sociedad, siempre habrá un pequeño porcentaje de personas con obesidad. Pero no este crecimiento vertiginoso de la enfermedad.
El aumento de la obesidad puede indicar que estamos avanzando hacia una situación en la que esta enfermedad se convertirá en la nueva normalidad
¿Se ha producido algún cambio importante en el ambiente?
No ha sido un cambio puntual el que ha hecho que el organismo de muchas personas pase a funcional mal. Empezó en Estados Unidos después de la Segunda Guerra Mundial [1939-1945] y se ha propagado. Antes era obesa una pequeña proporción de la población, el 2 % o el 3 %. ¿Qué ha cambiado? Está más o menos aceptado que el cambio principal, aunque no el único, ha sido la alimentación. La oferta de alimentos obesogénicos [que propician el aumento de peso] aumentó drásticamente y la gente ingiere más calorías que las que necesita. No de manera voluntaria, ya que nadie quiere ser obeso.
¿Por qué no hemos podido salir de una situación en la que el hambre y la desnutrición eran moneda frecuente y llegar a un término medio?
La desnutrición infantil ha disminuido enormemente, especialmente en Brasil. Como nuestro grupo ha demostrado, esta reducción en nuestro país es resultado de una mejoría en la alimentación, el saneamiento básico, la higiene, la vacunación, la prevención de las enfermedades infecciosas y el aumento de los ingresos de la población. La desnutrición, en parte, está asociada a la alimentación, pero sobre todo a la pobreza. En Brasil, así como en otros países, los determinantes de la desnutrición han evolucionado positivamente. Ahora bien, la gente no se vuelve obesa solo porque hoy en día tiene acceso a una mayor oferta de alimentos. También ha habido un cambio importante en el sistema alimentario.
¿Qué ha cambiado?
Las empresas privadas, como las que producen gran parte de los alimentos que consumimos, siempre apuntan a maximizar sus ganancias. La industria le compra la materia prima al agricultor, procesa los alimentos, les añade algún valor y obtiene beneficios. La industria pasteuriza la leche, lo que extiende su vida útil y la seguridad para consumirla, o la transforma en queso, que además de durar más, tiene propiedades sensoriales diferentes y es más sabroso. Hasta aquí, todo normal. Las sociedades humanas han procesado los alimentos durante milenios. Además, la industria elabora ingredientes culinarios ‒azúcar, aceite, grasa, sal, manteca‒ esenciales para la preparación de alimentos. Pero los avances de la ciencia y la tecnología alimentarias desde la segunda mitad del siglo pasado han permitido a la industria incrementar en forma exponencial su rentabilidad. Es en este contexto que surgieron los alimentos ultraprocesados.
¿Qué son?
Son fórmulas de compuestos químicos, no alimentos propiamente dichos. Una parte de estos compuestos corresponde a carbohidratos, proteínas y aceites o grasas extraídos de alimentos procedentes de cultivos altamente productivos, tales como la soja, el maíz, el trigo y la caña de azúcar. Otra parte son carbohidratos, proteínas, aceites y grasas que han sido sometidos a alteraciones químicas, como los almidones modificados, las proteínas hidrolizadas y los aceites hidrogenados. Una tercera parte son aromatizantes, colorantes, emulsionantes, espesantes, estabilizantes y otros aditivos esenciales para que la recombinación de los compuestos anteriores se asemeje sensorialmente a los alimentos integrales o a las preparaciones culinarias de esos alimentos. El ultraprocesamiento desnaturaliza a los alimentos. Los trata como una mera materia prima que proporcionará los ingredientes para la producción de un nuevo alimento. Por tanto, se trata de un compuesto formado por sustancias químicas, y no de una combinación de alimentos.
¿Cuál es la diferencia?
Los espaguetis con salsa constituyen una combinación de alimentos. Contienen fideos, tomate, cebolla, ajo y queso rallado. En cambio, los “fideos instantáneos”, como se los conoce, son una fórmula que contiene almidón, aceites y grasas a la que se le añaden aromatizantes, colorantes y estabilizantes para asemejarse a la preparación culinaria e incluso superarla en lo que respecta a las propiedades sensoriales que agradan al consumidor. Con una paleta de ingredientes de bajo costo casi infinita, la industria de los ultraprocesados puede elaborar alternativas irresistibles para prácticamente todos los alimentos y preparaciones culinarias. Es una mina de oro.
¿Los resultados no son lo mismo que el alimento fresco?
Imagínense que uno de los componentes que se utiliza para fabricar automóviles está hecho a base de acero o aluminio. Si alguien descubre un tipo de plástico con las mismas propiedades, pero más barato, toda la industria irá detrás de él. El coche será más liviano y económico. Será menos costoso para el consumidor y más rentable para la industria. Pero los alimentos no son lo mismo que los automóviles. Los alimentos se ingieren, se absorben, se metabolizan y se incorporan a nuestro organismo, que está preparado para comer alimentos de verdad, que deben masticarse, tardan cierto tiempo en generar saciedad y poseen una determinada densidad energética [concentración de calorías]. El diseño de nuestro cuerpo es muy bueno e incluso le permite lidiar con algunos cambios. Pero hay un límite. Los ultraprocesados van más allá de las posibilidades de adaptación. Procuran imitar a los alimentos y confunden a nuestro organismo. Propiedades tales como la palatabilidad, el aroma, el sabor y el color, que utilizábamos para identificar a los alimentos y su composición nutricional, ya no tienen el mismo significado. Hay una incongruencia entre la apariencia y el contenido. La industria siempre apuntará a maximizar sus beneficios y, en este sentido, la tecnología del ultraprocesamiento es imbatible. El problema es que con ella, el alimento, un elemento esencial para la salud, puede convertirse en un factor causante de enfermedades.
El ultraprocesamiento desnaturaliza a los alimentos y los trata como materia prima que suministrará los ingredientes para la producción de un nuevo tipo de alimento
Esta estrategia surgió en Estados Unidos y luego se universalizó. ¿Cómo ocurrió?
Este modelo de negocio basado en la producción y comercialización de alimentos ultraprocesados se populariza a partir de la década de 1980, a la par del crecimiento de las corporaciones transnacionales, gracias a la desregulación de los mercados nacionales y a la globalización de la economía. En este escenario, las industrias alimenticias transnacionales adquieren los ingredientes para elaborar los ultraprocesados en los lugares donde son más baratos, combinan estos ingredientes allí donde existan más ventajas fiscales y comercializan el producto final en todo el mundo, mediante campañas de mercadotecnia unificadas. La globalización de la economía ha hecho posible un modelo de negocio basado en la producción y la comercialización de alimentos ultraprocesados, en el que las corporaciones prevalecen sobre otros agentes económicos.
¿Cómo está vinculado todo esto con la epidemia de obesidad?
En virtud de este modelo de negocio, ha habido un cambio fenomenal en el perfil de la oferta de los alimentos y en la forma en que se publicitan. Esto ha sido progresivo. Hasta finales de los años 1980, la prevalencia de la obesidad era de alrededor de un 15 % entre la población adulta de Estados Unidos y aumentaba lentamente. Luego empezó a crecer aceleradamente hasta superar el 40 % en la actualidad. ¿Antes no existían los ultraprocesados? Los había, pero no en la misma escala que hoy en día. La alimentación ha cambiado tanto que es posible que la capacidad de adaptación del organismo humano se haya agotado.
En marzo, científicos brasileños publicaron un artículo de revisión en la revista Nature Metabolism haciendo hincapié en factores ambientales como determinantes de la obesidad. ¿Cuál sería su contribución para combatir el problema?
Desde el punto de vista individual, la obesidad es fruto de una interacción entre los genes y el ambiente. Cada persona posee características genéticas que la hacen más o menos propensa a ser obesa. Pero no son una sentencia. Dependerá del ambiente en el que vivan. Desde un punto de vista poblacional, como sociedad, tiene que producirse una alteración muy marcada en el ambiente para llevar al diseño de nuestro organismo, que está tan bien hecho, a fracasar. Como subrayan los autores del estudio, se han producido varios cambios simultáneos que han propiciado el desarrollo de la obesidad.
¿Cómo llegó su grupo a plantear en 2009 que el grado de procesamiento de los alimentos podría contribuir al aumento de peso?
A principios de la década de 2000, estábamos estudiando la evolución temporal de la desnutrición, que había disminuido drásticamente en Brasil, y ya observábamos un aumento del sobrepeso y de la obesidad. Empezamos a preguntarnos cuál sería la causa. Así que comenzamos a fijarnos qué era lo que estaba cambiando en la alimentación de las personas y analizamos los datos de las encuestas de compra de alimentos realizadas por el IBGE [el Instituto Brasileño de Geografía y Estadística] desde mediados de la década de 1970. Lo primero que nos llamó la atención fue la caída sustancial de la compra de ingredientes culinarios, tales como sal, azúcar y aceite, como así también de arroz, frijoles y mandioca. Esta merma se compensaba con la adquisición en aumento de un conjunto aparentemente heterogéneo de productos, que incluían pastas secas instantáneas, embutidos y gaseosas. Lo que tenían en común es que se trataba de productos listos para el consumo. Se nos ocurrió que estos cambios podían estar reflejando el reemplazo de los modelos de alimentación tradicionales, basados en alimentos integrales y preparaciones culinarias por otro basado en productos que requieren poca o ninguna preparación. Estos productos listos para el consumo no eran alimentos modificados mediante un proceso, sino combinaciones de sustancias fruto del procesamiento de los alimentos. En 2009, en un comentario publicado en la revista Public Health Nutrition, denominamos a este grupo como alimentos ultraprocesados.
Este es el término que utilizaron en su clasificación Nova, que separa a los alimentos en cuatro grupos: alimentos no procesados o mínimamente procesados, ingredientes culinarios procesados, alimentos procesados y alimentos ultraprocesados.
Así es. En 2009 presentamos un esbozo de esta clasificación. Solamente incluía tres grupos, porque el tercero aún no distinguía entre alimentos procesados y ultraprocesados. En 2012, el Ministerio de Salud nos encargó que hiciéramos una revisión de la Guía alimentaria para la población brasileña, publicada en 2006. En ese trabajo, separamos los alimentos listos para el consumo que eran alimentos integrales modificados, tales como las conservas, los panes tradicionales y los quesos, de las formulaciones de sustancias derivadas de alimentos, como las pastas instantáneas, los embutidos y los refrescos. Así nació la clasificación Nova con sus cuatro grupos de alimentos, que orientó las recomendaciones de la Guía alimentaria para la población brasileña publicada en 2014.
¿Qué han demostrado sus estudios sobre el efecto de los ultraprocesados en la salud?
Nuestra primera investigación, realizada con base en los datos de la encuesta nacional sobre el consumo alimentario de la población brasileña, que publicamos en 2015 en la revista Preventive Medicine, reveló que la incidencia de la obesidad era mayor entre aquellas personas cuya dieta era rica en ultraprocesados que entre los que consumían menos de este tipo de alimentos. En los dos años siguientes se publicaron otros dos estudios en el exterior, sobre una cohorte de unos 10.000 españoles a quienes se había efectuado un seguimiento por 10 años, sin la participación de nuestro grupo, que demostraron una asociación prospectiva entre el consumo de ultraprocesados y el riesgo de desarrollar obesidad e hipertensión arterial. Entre 2018 y 2020, investigadores de la Universidad de París-Sorbona publicaron, en colaboración con nuestro grupo, una serie de estudios longitudinales realizados con una cohorte de más de 100.000 franceses a quienes se les realizó un seguimiento durante alrededor de 10 años. Estos estudios demostraron una asociación prospectiva entre el consumo de ultraprocesados y el riesgo de desarrollar obesidad, diabetes, enfermedades cardiovasculares, cáncer de mama y depresión. A partir de entonces, decenas de estudios similares realizados en Estados Unidos, Reino Unido, Italia, Países Bajos, Corea del Sur, China y Brasil confirmaron la asociación entre el consumo de ultraprocesados y el riesgo de desarrollar enfermedades crónicas, incluyendo trastornos renales, gastrointestinales y pulmonares.
Los estudios han demostrado una asociación entre el consumo de ultraprocesados y el riesgo de desarrollar obesidad, diabetes, enfermedades cardiovasculares, cáncer y depresión
El artículo más reciente sobre los alimentos ultraprocesados salió publicado en marzo en la revista The BMJ, que analizaba varios otros estudios y descubrió una asociación entre el consumo de ultraprocesados y 32 problemas de salud, en particular, un aumento de la mortalidad y de los problemas cardíacos, metabólicos y de salud mental.
Ese trabajo es lo que se conoce como revisión paraguas, una síntesis de lo que se ha observado en varias otras revisiones que utilizaron procedimientos de metaanálisis. En este caso, se revisaron 45 metaanálisis. Esta revisión paraguas de metaanálisis es el patrón oro de los estudios observacionales, aquellos en los que los investigadores no intervienen en la población estudiada. Cabe destacar que este estudio clasifica la calidad de las pruebas demostradas en cada metaanálisis. Se constataron evidencias de una asociación concluyente o altamente sugerente para enfermedades tales como diabetes, obesidad y mortalidad prematura por todas las causas. Las evidencias fueron más débiles para otros problemas de salud. Ninguno de los 45 metaanálisis demostró que los ultraprocesados protejan contra las enfermedades.
¿Cuánto han contribuido estos estudios para visualizar el impacto de los ultraprocesados sobre la salud?
Estas investigaciones son esenciales. Ha sido a través de estudios observacionales, de asociación prospectiva, que se descubrió que el tabaco causaba cáncer de pulmón. Permiten efectuar un seguimiento a un gran número de personas, representativo de la población, en sus condiciones de vida habituales. Un único estudio de asociación no es suficiente para demostrar que determinado factor causa una enfermedad puntual. Pero cuando varios estudios, realizados en diversos países por diferentes investigadores confirman una asociación, la probabilidad de que ese factor cause realmente una enfermedad se incrementa. Esta probabilidad se torna aún mayor cuando otros estudios indican mecanismos plausibles que explican por qué la exposición a un factor determinado aumenta el riesgo de desarrollar la enfermedad. Varios estudios señalan mecanismos plausibles para el daño a la salud causado por el consumo de ultraprocesados, incluyendo el perfil nutricional desbalanceado de estos alimentos, su alta densidad energética, su menor capacidad de saciar el apetito y su influencia negativa sobre la microbiota intestinal, entre otros. Lo ideal sería que los resultados de los estudios observacionales fueran confirmados mediante ensayos clínicos en los que el científico determina, por sorteo, quiénes integrarán los grupos de alto y bajo consumo de ultraprocesados. Sin embargo, inconvenientes logísticos y éticos hacen más compleja la realización de ensayos clínicos sobre la alimentación y las enfermedades crónicas. Es poco factible mantener a las personas consumiendo una dieta determinada durante el tiempo necesario para observar la aparición de una enfermedad crónica. Y, por cierto, esta práctica es éticamente reprobable cuando se sabe que una dieta es potencialmente perjudicial para la salud.
Hasta la fecha solamente se ha llevado a cabo un ensayo clínico con ultraprocesados, el del grupo de Kevin Hall, de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos.
En efecto. Se realizó con 20 participantes adultos internados en un hospital. Durante dos semanas, la mitad de los participantes recibieron una dieta compuesta por un 80 % de ultraprocesados y a la otra mitad se les suministró una dieta exenta de ultraprocesados. En las dos semanas siguientes, el tratamiento se invirtió. El experimento demostró que, durante la dieta ultraprocesada, los voluntarios consumieron unas 500 kilocalorías más por día que cuando se les proporcionaba una dieta sin ultraprocesados. Este exceso de calorías representa aproximadamente un tercio del total diario que un adulto necesita ingerir. Al cabo de esas dos semanas de dieta ultraprocesada, los participantes aumentaron alrededor de 1 kilogramo, y en las dos semanas de dieta exenta de ultraprocesados lo perdieron. Este ensayo confirmó la asociación hallada por los estudios observacionales. También indicó un mecanismo: en este caso, el consumo excesivo de calorías. En otros países se están llevando a cabo ensayos clínicos similares.
Su grupo está siguiendo a miles de brasileños en el estudio denominado NutriNet Brasil, con el propósito de observar cómo influye la dieta en la salud. ¿Qué han observado?
Ya hemos realizado un seguimiento de 30.000 personas durante cuatro años. Entre ellos había jóvenes, ancianos, blancos, negros, ricos y pobres. Hemos creado un puntaje para ver cuánto alimento ultraprocesado comen las personas y en cuántos días de la semana y otro, un puntaje bueno, para evaluar qué cantidad consumen de arroz, frijoles, frutas, hortalizas, carnes, etc. En uno de los estudios verificamos que aquellos que consumen más de cinco ultraprocesados diarios corren más riesgo de presentar exceso de peso. Otro estudio asoció el consumo a un mayor riesgo de desarrollar hipertensión. Estos dos estudios indican que el efecto protector de una alimentación saludable en parte se pierde cuando la persona sigue consumiendo alimentos ultraprocesados. Un tercer trabajo apuntó a un aumento de un 40 % en el riesgo de desarrollar hipertensión.
¿Cómo ha evolucionado el consumo de ultraprocesados en la última década?
A nivel mundial, está aumentando. Si se analizan las ventas, está creciendo en todas partes. En China es aterrador. Su consumo representaba el 1,5 % de las calorías diarias hace 15 años y hoy en día es de un 5 %. En Latinoamérica también está creciendo. En Brasil en particular, se observa un aumento más lento que antes. Aquí, el 20 % de la población consume ultraprocesados.
¿Qué puede hacerse para reducir su consumo?
A principios de marzo, el gobierno federal aprobó una nueva lista de productos que formarán parte de la canasta básica. Solo incluye alimentos mínimamente procesados e ingredientes culinarios. Estos alimentos serán parte de una lista que el Ministerio de Salud está elaborando y propone que esté exenta de impuestos. Esto aún debe ser discutido por la Jefatura de Gabinete antes de enviárselo al Congreso para su análisis.
¿Hoy en día los ultraprocesados son más baratos que otros alimentos en Brasil?
Eso depende de la categoría. Se están abaratando. En general, los ultraprocesados todavía son más caros. En Estados Unidos, por ejemplo, donde su escala de producción es mayor, para poder cambiar cualquier cosa se necesitarían subsidios de fuste para los alimentos in natura o mínimamente procesados. Aquí, la reforma tributaria puede contribuir a abaratarlos. Otras medidas pasan por restringir la publicidad de los ultraprocesados, promover el sistema alimentario tradicional y la agricultura familiar, que proporciona alimentos para las escuelas públicas.
¿En cuáles situaciones el consumo de ultraprocesados puede justificarse?
En dos casos: el uso de fórmulas infantiles para la alimentación de los bebés de hasta 6 meses de edad, cuando la madre no puede o no produce leche materna para amamantarlos, y en la alimentación parenteral para personas que han sido sometidas a una cirugía. Esta es una de las diferencias con lo que respecta al tabaco, porque no hay ninguna situación en la que sea recomendable fumar.
