Durante el último año, la pandemia generó nuevos retos en el campo de la bioética, cuya incumbencia es el estudio sistemático de las dimensiones morales de las ciencias de la vida y el cuidado de la salud. Con la misión de asistir a los equipos médicos en la toma de decisiones que involucran casos clínicos complejos, los comités de bioética de los hospitales han brindado su respaldo para calificar los debates concernientes a la asignación de recursos en un contexto de colapso de los sistemas de salud y al mismo tiempo han asumido nuevas atribuciones, incluyendo la elaboración de dictámenes con sugerencias para organizar la distribución de vacunas entre la población. Pese a su importancia, estos comités están presentes en menos del 10 % de los hospitales brasileños, según consta en un estudio realizado por investigadores de la Escuela Bahiana de Medicina y Salud Pública y de la Faculdade Regional da Bahia (Unirb). Según la Confederación Nacional de Salud (CNS), en 2019 Brasil contaba con alrededor de 6.700 hospitales.
El médico y bioeticista Reinaldo Ayer de Oliveira, de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo (FM-USP) y coordinador del grupo de investigación Bioética, Derecho y Medicina de la institución, explica que, históricamente, los comités de bioética de los hospitales asisten a los profesionales en situaciones límite del contexto clínico, especialmente en los procesos del final de la vida, brindando apoyo a la toma de decisiones. En su relato, Ayer de Oliveira sostiene que los primeros comités de bioética hospitalarios surgieron en Estados Unidos en las décadas de 1960 y 1970, y su proliferación se remonta a los años 1990. Posteriormente, en 2005, la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos motivó su difusión en otros países. “En Brasil, estos comités aún son escasos pues no contamos con una normativa del Consejo Federal de Medicina [CFM], ni existe una ley que determine su constitución obligatoria, tal como ocurre en Estados Unidos”, compara el investigador, quien también es el secretario de la Sociedad Brasileña de Bioética (SBB) y miembro del comité de bioética del Hospital del Corazón (HCor) de São Paulo. En 2017, el Colegio Regional de Medicina del Estado de São Paulo (Cremesp) condujo una investigación que apuntó la existencia de 967 hospitales en el estado, de los cuales solamente 18 tenían comités de bioética. El Consejo Federal de Medicina publicó en 2015 un documento que “recomienda la creación, el funcionamiento y la participación de los médicos en los comités de bioética”. En tanto, en 2020, la SBB, considerando el aumento de los casos graves de covid-19, aconsejó reforzar el trabajo de los comités de bioética de los hospitales.
El médico Mário de Seixas Rocha, de la Escuela Bahiana de Medicina, uno de los autores del estudio que efectuó una revisión sistemática de la literatura para evaluar la participación de los comités de bioética en la resolución de los conflictos hospitalarios en Brasil, detectó que algunas instituciones hospitalarias se resisten a la creación de los mismos por temor a que supervisen y sanciones eventuales errores en la actividad médica. Estos comités, conformados por profesionales de la salud, tales como médicos, psicólogos y enfermeros, así como abogados, filósofos y sociólogos, entre otros, pueden desempeñar un rol deliberativo o consultivo, abordando el debate de los conflictos mediante enfoques transdisciplinarios. “La existencia de estos grupos en las instituciones sanitarias alivia el estrés que recae sobre los profesionales del área médica, especialmente en esta instancia de pandemia, en la cual deben tomarse a diario decisiones sobre la vida o la muerte”, subraya, recordando que, en Estados Unidos y Canadá, el 90 % de los hospitales poseen comités, mientras que, en Japón, ese porcentaje es del 50 %. De Seixas Rocha hace mención a un artículo publicado en Revista Bioética en 2014, en el que se informa que, en la práctica de países europeos tales como Alemania, Italia y los Países Bajos, las estructuras de los comités de bioética, que en estos países se denominan Clínical Ethics Consultation, se implementaron por iniciativa oficial del Estado o a través de disposiciones institucionales. “En esos países, alrededor del 80 % de los hospitales tienen comités de bioética”, informa.
El desafío clave que enfrenta la bioética consiste en conciliar la afirmación de la dignidad de las personas con la necesidad de un uso racional de los escasos recursos
En un debate que solía darse puertas adentro de las instituciones de salud y que se hizo público con la llegada de la pandemia, la asignación de recursos forma parte de una discusión histórica en el campo de la bioética, según informa el médico Chin An Lin, presidente del comité de bioética de la Dirección Clínica del Hospital de Clínicas (HC) de la FM-USP. El comité del HC, uno de los primeros del país, fue fundado en 1996 para debatir cuestiones conceptuales que puedan ayudar a establecer normas institucionales. Otras experiencias pioneras fueron las del grupo del Hospital de Clínicas de Porto Alegre, constituido en 1993, y el del Hospital São Lucas, de la Pontificia Universidad Católica de Rio Grande do Sul (PUC-RS), en 1997. En el comité del HC, una discusión histórica atañe a la respuesta a las demandas de tratamientos excepcionales y costosos de pacientes, que pueden consumir los recursos destinados a otras áreas que atienden a una cantidad mayor de personas. “El surgimiento de la pandemia ha dejado al descubierto problemas históricos relacionados con el acceso de la población al sistema de salud, además de suponer nuevos retos para los comités”, reflexiona Lin, uno de los autores de un artículo publicado en 2020 en la revista Clinics que propone referencias teóricas para la toma de decisiones en la atención de los pacientes y para la asignación de los recursos sanitarios.
La organización del acceso a las camas de las UTI, un punto crítico en la atención de los pacientes graves con covid-19, ha sido una de estas adversidades. Lin explica que al principio de la pandemia, la rápida respuesta del HC para crear nuevas plazas en la UTI hizo posible atender la demanda de cuidados intensivos. Pero en la actualidad, ante la posibilidad de saturación de estas camas, se hace necesario establecer nuevos criterios de prioridad. La situación suscitó debates entre los miembros del comité, que intentaron definir la forma más justa de distribuir los recursos del hospital a partir de las discusiones bioéticas, que conciernen a los principios de autonomía, justicia, no maleficencia –la noción de que no debe hacerse daño al otro– y beneficencia, consistente en practicar el bien. Según él, ante un escenario de saturación del sistema sanitario, se propuso adoptar un criterio que tenga en cuenta, además de la gravedad del cuadro, las posibilidades reales de supervivencia. El investigador explica que el comité del HC dispone de dos mecanismos para afrontar los conflictos bioéticos. El primero es un sistema de atención inmediata para resolver situaciones urgentes, mientras que el segundo abarca las decisiones para los casos clínicos o situaciones no urgentes, que requieren una reflexión más amplia y para las que se emiten dictámenes en un plazo de hasta un mes. “Si el paciente con pocas probabilidades de sobrevivir permanece 10 días en la UTI, esa cama no estará disponible para otras personas con mayores posibilidades de sobrevida”, ejemplifica. “Por eso, en una coyuntura de carencia absoluta de camas de cuidados intensivos, proponemos que, más allá de la gravedad del cuadro clínico, deben considerarse las posibilidades de que el paciente vuelva a tener una vida productiva en la sociedad. Es una discusión muy dolorosa, la famosa ‘decisión de Sophie’”, dice Lin. El médico se refiere a la célebre novela del estadounidense William Styron (1925-2006), La decisión de Sophie (1979), que relata la historia de una mujer polaca presa junto a su pareja de hijos pequeños en el campo de concentración de Auschwitz, durante la Segunda Guerra Mundial, que tuvo que escoger a uno de los niños para salvarlo de la ejecución o ambos morirían, lo que la obligó a tomar una terrible decisión.
Con investigaciones en el campo de la bioética desde 1996, el teólogo Mário Antonio Sanches, de la Pontificia Universidad Católica de Paraná (PUC-PR), explica que, ante la escasez de camas, la elección por el paciente con más posibilidades de supervivencia puede justificarse desde el punto de vista de distintas escuelas de bioética, siempre y cuando no se argumente que la vida de uno es más digna que la de otro. “El desafío al que se enfrenta un comité de bioética hospitalaria consiste en conciliar la afirmación de la dignidad de cada persona con la necesidad de un uso racional de los escasos recursos”, explica el teólogo, autor de un artículo escrito junto a otros investigadores de la PUC-PR que señaló los aportes de la bioética para enfrentar los conflictos en tiempos de pandemia.
El médico Sérgio Rego, de la Escuela Nacional de Salud Pública de la Fundación Oswaldo Cruz (Ensp-Fiocruz), dice, por otra parte, que aún no hay estudios que demuestren una correlación directa entre la gravedad de los pacientes de covid-19 y su pronóstico. “Los conflictos bioéticos surgen cuando se debate sobre los derechos individuales y los intereses colectivos. Para resolver estos dilemas, es necesario hallar razones que justifiquen quién debe salir perdiendo”, reflexiona el investigador, quien coordina un grupo temático sobre bioética en la Asociación Brasileña de Salud Colectiva (Abrasco). Basándose en un principio utilitario, los profesionales de la medicina también han tenido prioridad a la hora de ocupar camas, según el farmacéutico y letrado Gustavo da Cunha Lima Freire, de la Universidad Federal de Rio Grande do Norte (UFRN). “Según estas directrices, los profesionales de la salud tienen prioridad porque cuando vuelven al trabajo benefician a toda la sociedad”, explica.
En un escenario en el que las muertes diarias por covid-19 rondan las 3.000, los profesionales médicos se han visto, en todo momento, en la necesidad de tomar las decisiones de Sophie: “Tengo dos hijos médicos, uno de ellos intensivista. He visto cómo una decisión tomada por cuenta propia genera un enorme grado de sufrimiento”, dice el médico José Eduardo de Siqueira, de la PUC-PR, y miembro asesor de la RedBioética de la Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura (UNESCO) en América Latina y el Caribe. De Siqueira cita estudios que muestran que las situaciones de sufrimiento y estrés pueden conducir a los profesionales de la salud a padecer cuadros cada vez más depresivos. Uno de esos estudios, la investigación intitulada “Las condiciones laborales de los profesionales de la salud en el contexto del covid-19”, lo llevó a cabo la Fiocruz, en 2020. La investigación estuvo coordinada por la socióloga Maria Helena Machado e involucró a alrededor de 16.000 profesionales de la salud, de los cuales, el 22,2 % manifestaron que convivían con una rutina de trabajo extenuante, el 15,8 % que tenían problemas de alteraciones del sueño y un 13,6 %, hallarse irritables, con llantos frecuentes y trastornos generales. Una encuesta realizada a unos 15.000 médicos en 2019 por el portal Medscape apuntó un crecimiento en la incidencia de la depresión y el agotamiento entre los profesionales consultados.
En ese sentido, la psicóloga Suely Marinho, del Servicio de Psiquiatría y Psicología Médica del Hospital Universitario Clementino Fraga Filho de la Universidad Federal de Río de Janeiro (HUCFF-UFRJ), hace hincapié en que los profesionales de la salud necesitan apoyo institucional para tomar decisiones basadas en criterios transparentes, inclusivos y justos, emergentes de consideraciones éticas y responsabilidades compartidas. “El manejo de las situaciones clínicas en un escenario de colapso del sistema de salud exige un esfuerzo de integración entre la ética de la salud pública y la ética clínica, es decir, entre los intereses individuales y las demandas colectivas”, comenta Marinho, quien también es vicepresidenta 2ª de la Sociedad Brasileña de Bioética – Regional de Río de Janeiro. En un documento publicado en el sitio web de Abrasco junto con otros investigadores, Marinho explica que, para que este diálogo se produzca, es necesario establecer una comunicación transparente entre los distintos actores que intervienen en el día a día de los hospitales y los comités de bioética han sido espacios propicios para estas acciones.
Natália GregoriniA partir de la experiencia en el comité del HCor y de la interlocución con investigadores activos y otros grupos, Ayer de Oliveira, de la FM-USP, explica que en los primeros meses de 2020, las instituciones con un presupuesto adecuado y condiciones para planificar, tal como es el caso del Hospital Israelita Albert Einstein o el HC-USP, han enfrentado menos conflictos bioéticos, ya que pudieron preparar sus equipos y aumentar las camas, introduciendo instancias de selección que aliviaron la demanda de en las UTI. Él es uno de los coautores del artículo publicado junto a Lin en Clinics que propuso referencias teóricas a la toma de decisiones médicas. El panorama ha cambiado con la agudización de la pandemia a partir de febrero de 2021, cuando los comités comenzaron a activarse con mayor asiduidad. “La existencia de comités en los hospitales ayuda a la toma de decisiones, reduciendo la carga de estrés del equipo y colaborando en la reflexión acerca de las situaciones morales que surgen en conflicto con las situaciones sociofamiliares, o incluso con el equipo de salud, exigiendo elecciones que deben evaluarse en toda su complejidad”, comenta la médica Maria Alice Scardoelli, del Cremesp. Los comités pueden ser activados por el equipo clínico para obtener recomendaciones en casos individuales y también ayudarlos en el desarrollo de normas institucionales, que prevalecen en el cuidado general de los pacientes.
Más allá de la ausencia de comités en gran parte de los hospitales brasileños, De Siqueira, de la PUC-PR, señala otro problema que tiene que ver con la formación médica, que subestima la enseñanza del proceso deliberativo para la toma de decisiones clínicas cuando se afrontan dilemas morales complejos entre médicos y pacientes. “Las carreras del área de la salud priorizan los contenidos técnicos y dejan poco lugar para el abordaje de otros campos del conocimiento tales como la antropología y la filosofía, que permitirían recuperar los compromisos humanísticos y humanitarios de las profesiones”, reflexiona. Y comenta que países tales como Francia, Portugal e Italia cuentan con comités nacionales de bioética que asesoran a los presidentes o primeros ministros. En Brasil, hay más de 400 facultades de medicina y, según De Siqueira, los programas curriculares suelen tener una carga horaria que va de 9.000 a 11.000 horas al cabo de seis años de carrera, y las asignaturas inherentes a la ética o bioética suman, en promedio, unas 80 horas de ese total. “El CFM está realizando esfuerzos para cambiar la cultura médica, animando a los profesionales para que acudan a los comités cuando se topan con dilemas clínicos y morales”, informa De Siqueira, quien integra la comisión de Humanidades Médicas del CFM.
Atento a esta laguna en la formación de los profesionales de la salud, Freire, de la UFRN, junto con el estudiante de medicina George Felipe de Moura Batista, evaluó, a partir de los resultados del Ranking Universitario Folha (RUF) de 2017, cómo incorporan las 50 mejores facultades de medicina del país los debates sobre tanatología –el estudio científico de la muerte–, en sus planes de estudio. “Hemos verificado que más del 70 % de ellas no abordan el tema o lo hacen en forma superficial. Las carreras del área de la salud, especialmente las de medicina, deberían preparar mejor a sus egresados para lidiar con la muerte”, sostiene Freire, quien en 2015 creó, junto a otros colegas, una asignatura para enseñar los fundamentos de la bioética y la tanatología a los estudiantes universitarios.
Con una reflexión similar, Rego, de la Fiocruz, sopesa que la dificultad para lidiar con la muerte lleva a algunos médicos a empeñarse en practicar tratamientos invasivos en pacientes que no se pueden salvar. “He oído a estudiantes afirmar que no dan certificados de defunción y que, si sus pacientes mueren, los reaniman, aun sabiendo que las posibilidades de sobrevida son mínimas”, comenta, recordando que la Asociación Médica Mundial empezó a recomendar la enseñanza de la ética en las facultades de medicina recién en 1999. Para Rego, esta actitud está relacionada con el hecho de que muchos profesionales rehúyen el debate sobre cuánto se debe intentar reanimar a una persona y también con la falta de criterios transparentes que orienten la toma de decisiones médicas en casos de reanimación o de pacientes terminales. “La formación médica privilegia la especialización, promoviendo un conocimiento centrado en las enfermedades y en distintas partes del cuerpo humano, sin tener en cuenta la realidad del paciente y dificultando los debates de esa índole en la labor cotidiana”, dice Rego.
Las carreras del área de la salud deben incorporar contenidos que permitan recuperar el compromiso humanístico y humanitario de las profesiones
Ante situaciones en las que los pacientes terminales internados estaban imposibilitados de tener un último encuentro con sus familiares, el comité de bioética del HC-USP puso en debate la prohibición de las visitas a los pacientes con covid-19, en pos de estrategias que permitieran aliviar su sufrimiento, pero sin que ello implique riesgos para otras personas. “Bajo la orientación del comité, el equipo médico comenzó a brindar informes diarios por teléfono a los familiares y a permitir los encuentros virtuales”, relata Lin. “Los pacientes suelen permanecer en la UTI entre una semana y 50 días. Otorgarles la posibilidad de conversar con sus seres queridos a través de medios virtuales fue la manera que hemos encontrado para humanizar este tipo de situaciones”, comenta.
Más allá de los asuntos relacionados con la distribución de los recursos sanitarios, la llegada de la pandemia motivó a los comités a ampliar sus incumbencias. En este sentido, De Oliveira, de la FM-USP, menciona las discusiones concernientes a la adquisición de vacunas por el sector privado, que movilizaron a grupos de diversas instituciones y cuya recomendación, planteada por el comité de bioética del Hospital Sírio-Libanês se convirtió en una referencia. El dictamen aconseja permitirles a las empresas adquirir vacunas, pero estas deben ser donadas en su totalidad al Sistema Único de Salud (SUS).
El farmacéutico y bioquímico Sérgio Surugi de Siqueira, de la PUC-PR y miembro de la Comisión Nacional de Ética en la Investigación (Conep, por su sigla en portugués), hace hincapié en otra cuestión que genera debates en el campo de la bioética: el excedente de vacunas. Y explica que algunos países les compraron vacunas a diversos fabricantes, cuando las mismas todavía eran meros proyectos, con la esperanza de que al menos uno de ellos fuera exitoso. “Como muchas funcionaron, algunas naciones, como por ejemplo Canadá, ahora tienen excedentes de productos”, dice. En opinión de Surugi, las dosis extras deberían redistribuirse. “Empero, esa es una decisión soberana y política de cada país, lo que implica una discusión bioética para establecer criterios acerca de quiénes deben recibirlas”, dice, recordando que los debates en torno a la exigencia de un pasaporte de vacunación, un documento que podrían adoptar algunos países para autorizar el ingreso de extranjeros, también han movilizado a los investigadores del campo de la bioética. “Por un lado, el pasaporte puede vulnerar los derechos básicos de aquellos países que no puedan vacunar a todos sus ciudadanos, pero, por otro, representa un instrumento que minimiza el riesgo de que el virus se vuelva a propagar”, reflexiona De Siqueira, coautor de un artículo sobre las contribuciones de la bioética para hacer frente a los conflictos en tiempos de pandemia.
Los tratamientos con medicamentos autorizados para paliar ciertas enfermedades, pero cuyo uso no está aprobado para combatir el covid-19 también fueron objeto de debate en los comités. A principios de 2020, el CFM emitió un dictamen resaltando que los médicos tienen autonomía para prescribir medicamentos, con base en el principio de autonomía de estos profesionales para recomendar tratamientos. “Sin embargo, esto acabó fomentando la prescripción de medicamentos sin eficacia comprobada, lo que llamó la atención acerca de la necesidad de debatir los límites de la autonomía médica. Por terrible que sea, la pandemia ha generado una oportunidad para reflexionar públicamente sobre estas prácticas”, concluye Lin.
Artículos científicos
BATISTA, G. F. de M. y FREIRE, G. da C. L. Análise do ensino da morte e do morrer na graduação médica brasileira. Revista Brasileira de Bioética. v. 15. p. 1-13. 2019.
LIN, C. A. Bioethical principles and values during pandemics. Clinics. v. 75. 2020.
ROCHA, M. de S. y ROCHA, S. A. Resolução de conflitos bioéticos no cenário hospitalar brasileiro: Uma revisão sistemática da literatura. Revista Brasileira de Bioética. v. 15, p. 1-12. 2019.
