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Tapa

El lado oculto de la violencia

Una de cada diez víctimas de asalto, secuestro u otras modalidades de agresión desarrolla estrés postraumático

Laura DaviñaEl infierno de José Orleans Cruz comenzó hacia el final de una tarde tranquila hace siete años. Salió a eso de las cinco y media de la tarde para recoger a su mujer en el trabajo y llegar a tiempo a su primera clase en el cursillo de pre-ingreso a la universidad que había iniciado meses antes -dos décadas después de haber concluido la escuela secundaria y ayudar a sus hermanos a estudiar, finalmente planificaba recibirse de abogado. Al reducir su marcha para cruzar un obstáculo, una rápida secuencia de eventos dejó su vida patas arriba y deshizo sus sueños. Cuatro hombres surgieron en dos motocicletas como si hubiesen brotado del asfalto y cerraron el paso de su automóvil. Apuntándole con sus armas, le ordenaron con gritos que abriese las puertas. Cruz fue secuestrado, algo que pensaba que sería improbable que ocurriera a un ciudadano de clase media y sólo alcanzaba a los grandes empresarios. Durante el camino hacia el cautiverio fue golpeado y luego abandonado en la entrada de una favela cuando los secuestradores se percataron de que los seguía la policía. Antes de liberarlo lo volvieron a golpear. Cruz recibió puntapiés y golpes de puño y quedó caído en el fango, con las piernas tiesas y la visión borrosa, sin conseguir moverse. Sólo recobró la consciencia cuando tres personas lo ayudaron. Una pareja de novios lo llevó a tomar agua con azúcar y dio aviso a la policía. La tercera persona, un joven, se ofreció para rescatar el auto, pero intentó hurtar el estéreo de Cruz. “Me hallaba muy débil, y aquel muchacho actuó de aquella manera”, cuenta Cruz. La decepción fue tan profunda que cambió su vida. “Empecé a desconfiar de todo el mundo”.

A la semana siguiente, durante su recuperación en casa, Cruz comenzó a recibir amenazas de muerte por teléfono. Ya no se sentía seguro en ningún lugar. Se encerró en su casa y pasó cuatro años sin visitar a sus hermanos en el barrio vecino. Ni siquiera poseía coraje para llegar al portón. “Cuando alguien se acercaba, sudaba frío y sufría palpitaciones”, cuenta. Cierta vez se desmayó en la vereda al escuchar un motociclista que pasaba. Preso en su propia casa, comenzó a comer compulsivamente. En poco tiempo aumentó más de cincuenta kilos y se convirtió en diabético e hipertenso. Hace tres años concluyó que ya no valía la pena vivir. Subió al piso 15º del edificio al que se había mudado y se sentó en la baranda, dispuesto a saltar. Cuando iba a hacerlo recordó a su madre, quien en las clases de catecismo enseñaba a los niños que el suicidio es el mayor de los pecados y sólo por eso no se animó.

Dos días después de esquivar a la muerte por segunda vez, Cruz acudió a consulta en el Programa de Atención e Investigación en Violencia (Prove) de la Universidad Federal de São Paulo (Unifesp), llevado por su esposa, con quien se encuentra casado desde hace 16 años. Allí descubrió que, además de los dolores físicos de las primeras semanas, el secuestro express había dejado profundas heridas emocionales que demorarían en cicatrizar. El psiquiatra que lo atendió le explicó que él estaba sufriendo el denominado “trastorno de estrés postraumático”, un disturbio emocional que genera alta incapacidad, que en general presentan los ex combatientes de guerras y que recién en los últimos años comenzó a investigarse en Brasil.

Durante las sesiones de terapia en grupo, Cruz se tranquilizó al descubrir que no estaba sólo, no era el único que no lograba librarse de los recuerdos de aquella noche que insistían en aparecer a pesar de su esfuerzo por olvidarlos o de la aprensión que comenzó a sentir por los extraños. En la ciudad de São Paulo, una de cada diez personas que durante el último año sufrieron episodios de violencia que pusieron en riesgo su vida (asalto, secuestro, agresiones físicas o abuso sexual) presenta señales de trastorno por estrés postraumático, de acuerdo con el primer relevamiento acerca de la incidencia del problema realizado en el país. Coordinado por el psiquiatra Jair de Jesus Mari, de la Unifesp, ese estudio se basó en la evaluación de 2.530 residentes de distintas regiones y segmentos socioeconómicos de la capital paulista (una muestra representativa de la población paulista) y fue presentado en São Paulo hacia fines del mes de junio en ocasión de la celebración del 1º Simposio Internacional sobre Violencia y Salud Mental. “Esos datos proveen un valioso argumento para la exigencia de políticas públicas de seguridad más eficaces”, afirma la antropóloga Alba Zaluar, de la Universidad del Estado de Río de Janeiro, y estudiosa de las causas de la violencia en Brasil.

Caio Guatelli/Folha ImagemExtrapolada para la población de la mayor metrópolis de América del Sur, ese índice del 10% de portadores de estrés postraumático corresponde a 1,1 millón de personas, quienes en los últimos doce meses sufrieron o presenciaron situaciones violentas y desarrollaron problemas emocionales debilitantes o suficientes como para impedirles continuar con su vida normal, muchas veces impeliéndolos al abandono del trabajo y alterando su rutina familiar. Sería como si cada año, la población de una ciudad como Campinas, la segunda más populosa del estado, enfermase a punto tal de necesitar atención médica o psicológica. Cuando los investigadores ampliaron el período analizado para toda la vida, la ocurrencia del estrés postraumático se duplicó: un 26% de los paulistanos -un equivalente a 2,8 millones de personas, casi como la población de Salvador, la tercera ciudad más populosa del país- presentaron señales compatibles con ese problema emocional originado por la violencia. Ni Mari, ni muchos del grupo coordinado por él, que incluye a 50 investigadores de São Paulo, Río de Janeiro, Pernambuco, y Ceará, esperaban tasas tan elevadas, casi tres veces más altas que las estimadas para la población estadounidense.

Iniciada en el año 2006, esta investigación no se restringe al mero hecho de recabar información sobre la población paulista. En la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ), el equipo del psiquiatra Ivan Figueira se halla culminando un relevamiento similar con 1500 habitantes de diferentes puntos de la capital fluminense, desde los barrios de la costanera hasta los morros (cerros) cariocas. La proyección es que el resultado será similar.

“Son los números de un país en guerra”, afirma Marcelo Feijó de Mello, psiquiatra de la Unifesp especialista en trastorno de estrés postraumático y miembro de la red brasileña que investiga los efectos de la violencia sobre la salud mental de la población. El comentario de Mello no es sólo metafórico. La incidencia del trastorno psicológico en las dos ciudades brasileñas con los más elevados índices absolutos de violencia está cercana -y algunas veces supera-  a la observada en países que recientemente sufrieron guerras o conflictos armados internos, como los casos de Argelia, Camboya y Etiopía. En esas naciones la tasa de estrés postraumático en la población es, respectivamente, del 37%, del 28% y del 16%.

Pero Brasil no se halla en guerra, al menos no una guerra declarada. “Mientras que en Estados Unidos y en Europa la violencia proviene de ataques terroristas o de participaciones militares en conflictos en el exterior, en Brasil se da como consecuencia de una forma de guerra urbana”, comenta Mari. Aunque sea difícil medir esa forma de violencia en toda su dimensión, según estudios recientes al menos se detectó su cara más evidente y letal: los homicidios.

FP PHOTO/AGIF-Bruno GonzalezLos datos de mortalidad de Salud Brasil, un documento compilado por el Ministerio de Salud, indican que una de cada veinte muertes en el país corresponde a víctimas de homicidio, en su mayoría, asesinatos con armas de fuego, que acabaron con la vida de casi 50 mil brasileños sólo durante el año 2004. Es un problema creciente durante las últimas décadas: el índice de personas que pierden la vida víctimas de agresión trepó de 14,1 muertes por cada cien mil habitantes en 1980, a 27,2 por cada cien mil en 2004. Un número tres veces superior que el promedio mundial de homicidios calculado por la Organización Mundial de la Salud, y esa tasa refleja sólo el promedio nacional. En ciudades brasileñas como Río de Janeiro, São Paulo y Recife, ese índice es bastante mayor, especialmente entre los jóvenes de sexo masculino, alcanzando algunas veces valores superiores a los de Cali, en Colombia, que a comienzos de la década de 1990 era considerada una de las ciudades más violentas del mundo.

Es una guerra urbana en la que todos pierden. Pierden los que mueren y también los que sobreviven al western de las metrópolis brasileñas -sólo en la capital paulista hubo 36 mil delitos violentos (asesinatos, robos y violaciones) durante el primer trimestre de 2008- y luego hay que enfrentar los efectos colaterales de la violencia, tales como la ansiedad, la depresión y también el estrés postraumático.

El avance de la violencia durante las últimas décadas se encargó de trazar para las ciudades un problema emocional que hasta mediados del siglo pasado se imaginaba como exclusivo de los campos de batalla. Lo que ahora los manuales de diagnóstico de salud mental tratan como trastorno de estrés postraumático, un grave cuadro de ansiedad provocado por una situación extrema de estrés, con riesgo para la vida, fue descrito inicialmente hacia el final del siglo XIX por el neurólogo y psicólogo francés Pierre Janet. Signado por pesadillas, insomnio, irritabilidad y recuerdos recurrentes e indeseados de la situación que lo generó -o también por la reacción exagerada a sonidos e imágenes asociados con esa situación-, ese cuadro se tornaría conocido más tarde como neurosis de guerra o estrés de combate, y atraería el interés de otro renombrado neurólogo, el austríaco Sigmund Freud, creador del psicoanálisis.

Durante la Primera Guerra Mundial, Freud y otros psicoanalistas tuvieron oportunidad de monitorear a los combatientes que llegaban a los hospitales con parálisis, temblores, pesadillas recurrentes, pérdida del deseo sexual. El común denominador era que habían sufrido una experiencia traumática, en general, la pérdida de compañeros o la proximidad de la propia muerte durante los combates, además de privaciones intensas y agotamiento físico. Por influencia de los veteranos de Vietnam, el estrés de combate se apuntaría por primera vez en 1980 en el manual de diagnóstico de salud mental, el Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders (DSM), con el nombre de trastorno de estrés postraumático.

Tanto en las trincheras como en las calles de las metrópolis, el trastorno de estrés postraumático se dispara por una característica específica: la amenaza de muerte. “Durante el episodio violento, las personas que desarrollan la afección perciben nítidamente que van a morir, o que, como mínimo, algo se perdió para siempre y su vida cambió”, cuenta el psiquiatra José Paulo Fiks, del equipo de la Unifesp que realizó el estudio en São Paulo. Desde el punto de vista del psicoanálisis, una amenaza extrema e imprevista como la de muerte puede producir en el sujeto un impacto afectivo tan intenso que no consigue asimilarlo e incorporarlo en la historia de su vida, explica Sidnei Casetto, profesor de teoría freudiana del departamento de Ciencias de la Salud de la Unifesp en la Baixada Santista (Santos, São Paulo). Como resultado, revive repetidamente el evento que le generó el trauma en un intento por encontrarle un significado y olvidarlo, dejando así de ser una especie de prisionero del tiempo.

NARA/USATal como Freud, muchos de los que estudian actualmente el estrés postraumático consideran que el episodio violento que lo dispara, en realidad no es su causa primordial. Su origen se hallaría escondido en el pasado, muchas veces en algún trauma ocurrido en la infancia, que nuevamente saldría a relucir. “La reciente situación en la cual la vida estuvo en riesgo, recordaría una situación anterior, que permanecía latente”, comenta la psicóloga Mariana Pupo, también de la Unifesp.

Los datos clínicos corroboran ese razonamiento. Evaluando el historial de cien casos de estrés postraumático atendidos en Prove, Mariana, Aline Scoedl y Marcelo Feijó de Mello constataron que la mitad de ellos había sufrido situaciones extremadamente violentas en su infancia o adolescencia: un 48% sufrieron abuso sexual antes de los 18 años. Ese trabajo, realizado en colaboración con Linda Carpenter y Lawrence Price, de la Universidad Brown, en Estados Unidos, demostró también que el riesgo de desarrollar estrés postraumático se halla íntimamente relacionado con la etapa de la vida en que ocurrió el abuso. Las víctimas de violencia sexual en la adolescencia (entre los 13 y 18 años) presentaron un riesgo diez veces mayor de desarrollarlo en su vida adulta que los que habían pasado por la misma experiencia antes de los 12 años. Aunque el abuso sexual en la infancia (hasta los 12 años) aumentó las probabilidades de desarrollar depresión en una fase posterior de la vida, según un artículo que saldrá publicado en breve en la Child abuse and Neglect.

El relevamiento con 2.530 habitantes de São Paulo indicó también que no siempre son los eventos violentos considerados más graves, como los asaltos a mano armada o los secuestros con torturas como el vivenciado por José Orleans Cruz años atrás, los que disparan el estrés postraumático. La mayor parte de los casos identificados en la capital paulista son el resultado de la agresión doméstica (peleas entre esposos, violencia contra los hijos o abuso sexual cometido por el cónyuge o un pariente), según el psiquiatra Sergio Baxter Andreoli, responsable de los datos epidemiológicos del estudio en la ciudad de São Paulo.

Existen grupos específicos de la población que parecen correr mayor riesgo que los demás. En 2004, Deborah Maia e Ivan Figueira, de la UFRJ, analizaron la ocurrencia del estrés postraumático entre los policías de las tropas de élite de Goiás. Entre los 155 policías que se sometieron al examen, un 9% presentó en la entrevista los síntomas que caracterizan al cuadro de estrés postraumático -y otro 16% manifestó parte de esos signos, que se tornaron conocidos por la población en el agotamiento que presentaba el Capitán Nascimento, del Batallón de Operaciones Policíacas Especiales (Bope), interpretado por el actor Wagner Moura en la película “Tropa de elite”, de José Padilha. Esos policías con síntomas de estrés postraumático informaron que se encontraban con la salud debilitada y habían pasado por más consultas e internaciones médicas que los demás, tal como detallaron los investigadores en un artículo publicado en 2007 en el Journal of Affective Disorders.

2nd lt. Jacob Harris/nara/usa Durante un asalto a mano armada, secuestro o violación, el impacto emocional de la violencia puede ser tan intenso que la víctima manifiesta un recurso extremo de defensa. Como si se congelase instantáneamente, el cuerpo se paraliza, sin fuerzas para reaccionar o gritar. Común entre presas y sus predadores -como por ejemplo un ratón atacado por un águila-, esa reacción involuntaria puede ayudar a predecir cómo evolucionará el tratamiento del individuo, en general basado en sesiones de psicoterapia asociadas con la utilización de medicamentos antidepresivos que actúan sobre el neurotransmisor serotonina y ayudan en el 80% de los casos. En un estudio con 23 víctimas de violencia urbana (en su mayoría, asaltos a mano armada), publicado recientemente en el Journal of Affective Disorders, diez desarrollaron parálisis y con mala respondieron mal al tratamiento con antidepresivos, según constataron Figueira y la psiquiatra Adriana Fiszman, de la UFRJ.

El trabajo de los grupos coordinados por Jair Mari e Ivan Figueira, no se circunscribe a la verificación de los índices de estrés postraumático en las poblaciones de las principales metrópolis brasileñas. Los equipos de São Paulo y de Río también buscan comprender mejor los aspectos aún oscuros de ese trastorno emocional: las alteraciones que provocan en el funcionamiento del organismo muchos años después del episodio violento; la identificación de factores biológicos y ambientales que predisponen al desarrollo del estrés postraumático o protegen de el; además de los tratamientos farmacológicos y psicológicos más eficientes.

Analizando muestras de saliva colectadas durante la entrevista con la población de la capital paulista, Marcelo Feijó Mello constató que las personas con síntomas de trastorno de estrés postraumático también presentaban un desequilibrio hormonal importante, similar al observado en estudios realizados en otros países. Probablemente, como consecuencia del estrés y la ansiedad provocados por el episodio violento, el organismo de éstas produce menores niveles de la hormona cortisol, asociada con el estrés. Pareciera contradictorio, pero no lo es. Este resultado sugiere que ellos se tornaron más sensibles a la acción de esta hormona. Por ese motivo, menores porcentajes en el torrente sanguíneo producen efectos exacerbados, como las palpitaciones y el alerta redoblado que Cruz experimentaba al avistar a un motociclista. Ese efecto, que puede marcar la diferencia entre la vida y la muerte por preparar al organismo para escapar de un agresor, se torna extremadamente dañino cuando dura más que algunos instantes porque provoca mortandad en las células cerebrales.

Los resultados aun son preliminares, pero esa muerte celular parece afectar un área cerebral asociada con la adquisición de memoria, el hipocampo. La anatomista Andrea Jackowski comparó imágenes de resonancia magnética nuclear del cerebro de 55 personas víctimas de violencia en São Paulo (35 habían desarrollado estrés postraumático y 20 permanecían sanas) y observó una reducción de hasta un 10% en el volumen del hipocampo, posiblemente asociada con la muerte celular. “Aún no podemos decir si el estrés postraumático provoca la disminución del hipocampo o, por el contrario, si las personas que ya presentaban un hipocampo de menor volumen estaban más expuesta para desarrollar el problema”, explica Andrea.

Ese representa otro hallazgo aparentemente contradictorio. Pero era de esperar que no hubiera respuestas simples para una enfermedad que puede ser provocada por diferentes factores y que involucra a un órgano tan complejo como el cerebro. Si el centro asociado con la adquisición de la memoria es menor en los portadores de estrés postraumático, ¿ellos no deberían recordar en menor medida lo que les sucedió? En realidad no. Sucede que los eventos con fuerte contenido emocional “un revólver cargado apuntando en la cabeza, por ejemplo” acciona también otra región cerebral denominada amígdala, responsable de la adquisición de memoria de los eventos desagradables. En una persona sana, el funcionamiento de la amígdala es inhibido por el córtex frontal, la región más frontal del cerebro, situada cerca la frente. Andrea intenta ahora identificar si las personas con estrés postraumático también presentan reducción en el volumen de la corteza frontal, lo cual explicaría el funcionamiento exagerado de la amígdala y el estado de hipervigilancia.

En una vertiente poco usual para los estudios de las enfermedades psíquicas, la genetista Camila Guindalini se encuentra abocada al estudio de 1.500 muestras de saliva colectadas durante las entrevistas con los residentes de São Paulo víctimas de violencia que desarrollaron o no estrés postraumático. Ella intenta identificar alteraciones específicas en los casi 21 mil genes humanos que afectan el funcionamiento del sistema nervioso central y pueden favorecer el desarrollo del estrés postraumático o igualmente aumentar la resistencia a ese trastorno emocional. Estudios internacionales sugieren una contribución de aproximadamente un 30% de los factores genéticos para su desarrollo- el otro 70% correría por cuenta del ambiente (condiciones socioeconómicas, educativas y de soporte social). Camila también pretende observar cómo se comportan en la población brasileña las variaciones en genes específicos ligados al funcionamiento de los neurotransmisores o al desarrollo de las células cerebrales y a la fijación de la memoria. “Con una muestra tan grande, lograremos identificar los pequeños efectos provocados por los genes”, dice. Aun cuando no lo expliquen todo, pueden ayudar a comprender el problema.

Mientras no se arriba a un panorama más claro sobre los posibles factores biológicos asociados con el estrés postraumático, capaces de provocar cambios en los actuales tratamientos, el equipo de la Unifesp prueba una terapia psicológica alternativa en grupos de personas en quienes los antidepresivos y las terapias psicológicas usuales no surtieron el efecto deseado. En lugar de exponer al sujeto a situaciones similares a aquéllas que generaron el trauma, como propone la terapia cognitiva comportamental, el equipo de Rosaly Braga Campanini intenta restaurar, con la denominada terapia interpersonal de grupo, los lazos sociales (en la familia, el trabajo y la comunidad) que los portadores de estrés postraumático en general perdieron. Hasta el momento, las 30 personas que asistieron a sesiones semanales de terapia interpersonal presentaron mejorías significativas, con reducción de los recuerdos del trauma y recuperación de la relación con sus familiares y amigos.

Con todo, a pesar de los avances, Mari afirma que aún es necesario trabajar mucho más para intentar comprender el tema, para que la mayor parte de las víctimas de violencia no desarrolle la afección, o lograr alternativas de tratamiento que devuelvan a los portadores de ese trastorno emocional la vida en sociedad, como sucedió con José Orleans Cruz. Actualmente recuperado, Cruz volvió a conducir su automóvil y retomó los paseos con su mujer. Cada semana acude al mercado, para comer pasteles y mirar los productos, puesto por puesto. Hasta hizo planes para el futuro. En algunos años pretende jubilarse y regresar a Itapagé, en el interior de Ceará, desde donde, con sus padres y hermanos, migró en la adolescencia hacia São Paulo. “Voy a criar ovejas”, dice. “Quiero olvidarme de la gran ciudad y de lo que me sucedió”.

Los Proyectos
1.
Trastorno de estrés postraumático: epidemiología, fisiopatología y tratamiento (04/15039-0); Modalidad Proyecto Temático; Coordinador Rodrigo Affonseca Bressan – Unifesp; Inversión R$ 1.060.744,27 (FAPESP)
2. El impacto de la violencia en la salud mental de la población brasileña; Modalidad Instituto del Milenio; Coordinador Jair de Jesus Mari – Unifesp; Inversión R$ 4.204.400,00 (CNPq)

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