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Salud pública

El peso de las emociones sobre el corazón

Un estudio realizado con 15 mil pacientes en Brasil apunta una relación entre los problemas psiquiátricos y las enfermedades cardiovasculares

El estudio ELSA-Brasil registró un aumento de la hipertensión, diabetes y sobrepeso en una muestra de la población

Léo Ramos Chaves

Tras evaluar los hábitos de vida y la salud de 15 mil habitantes de seis capitales brasileñas durante un lapso de 10 años, entre 2008 y 2018, los equipos del Estudio Longitudinal de la Salud del Adulto (ELSA-Brasil) elaboraron un perfil del surgimiento y evolución de algunas enfermedades crónicas en Brasil y las posibles interacciones entre ellas. Con base en entrevistas y análisis de los participantes del estudio, médicos e investigadores identificaron en esa muestra de la población brasileña una asociación que desde hace al menos diez años ya se conocía en otros países: la de dos tipos de trastornos psiquiátricos, la depresión y la ansiedad, aliadas a un riesgo mayor de padecer enfermedades cardiovasculares, infarto y accidente cerebrovascular. “Debemos prestarles más atención a los trastornos mentales, que están siendo poco tratados y pueden interferir en otras dolencias”, enfatiza el médico epidemiólogo Paulo Lotufo, coordinador del Centro de Investigación Clínica y Epidemiológica del Hospital Universitario de la Universidad de São Paulo (HU-USP) y del ELSA-Brasil.

Los trastornos psiquiátricos pueden manifestarse en aquellos que tan solo exhiben síntomas leves de eventuales problemas cardíacos, de acuerdo con un artículo que salió publicado en enero de 2019 en la revista International Journal of Cardiology. La médica Claudia Szlejf, investigadora del HU-USP, analizó los datos de 13.743 participantes del ELSA- Brasil con edades promedio de 51,9 años, sin diagnóstico de enfermedad cardíaca, evaluados por medio del índice de masa corporal, hipertensión arterial, diabetes, nivel de colesterol, tabaquismo, actividad física y dieta. La mitad de los participantes (el 54,1%) se encuadró en la categoría representativa de una mala salud cardiovascular, un 38,1% en una salud promedio y un 7,8% en buena salud cardiovascular. Uno de cada cuatro participantes padecía algún tipo de trastorno psiquiátrico, más frecuente en mujeres (un 33,6%) que en varones (un 18,4%). Una vez suprimidos los efectos de indicadores tales como edad, sexo, raza y consumo de alcohol, la depresión fue dos veces más frecuente en aquellos que presentaban una salud cardiovascular promedio y dos veces y media, en quienes ostentaban mala salud cardiovascular, en comparación con aquellos cuya salud era óptima. En tanto, en cuanto al trastorno de ansiedad, la frecuencia fue un 20% mayor entre los individuos con salud promedio y un 50% mayor en aquellos con mala salud. “Los hábitos de vida, tales como el sedentarismo y una alimentación inadecuada parecen ser una de las claves de los trastornos psiquiátricos y de las enfermedades cardiovasculares, que terminan por alimentarse en forma recíproca”, dice la médica Isabela Benseñor, investigadora del HU-USP, vicecoordinadora del ELSA-Brasil y coautora de ese estudio. En algunos casos, tal como destacan los investigadores, resulta difícil determinar qué es lo que surge primero, si el trastorno psiquiátrico o los problemas cardíacos.

Aquellos que toman antidepresivos registraron una gran variación en su frecuencia cardíaca

En 2019 se proseguirá analizando esas informaciones y los objetivos, entre otros, serán verificar si la depresión podría efectivamente preceder a las enfermedades coronarias, el infarto y el accidente cerebrovascular, aunque los trastornos psiquiátricos también pueden aparecer después del primer infarto. “Quienes sufren de depresión tiene un riesgo mayor de padecer enfermedades cardiovasculares”, dice el psiquiatra Renério Fraguas Junior, docente del Departamento y del Instituto de Psiquiatría del HU-USP, quien no participa en el ELSA-Brasil. Según él, la depresión provoca cambios en el organismo –un aumento de los niveles de la hormona cortisol, del estado inflamatorio, de la agregación plaquetaria, entre otros– que propician la formación de ateroesclerosis, el proceso básico que causa la obstrucción de las arterias. “Cuando se mejora de la depresión, el riesgo de padecer enfermedades del corazón desciende”, dice Fraguas.

El uso de antidepresivos
Un artículo publicado en 2014 en la revista American Journal of Psychiatry reveló que quienes participaron en el ELSA-Brasil y tomaban antidepresivos presentaban un aumento en la frecuencia cardíaca, medida por medio de un electrocardiograma durante 10 minutos, lo cual indicaba una mayor probabilidad de sufrir un infarto o accidente cerebrovascular en comparación con los pacientes que no utilizaban medicamentos. Entre los participantes del ELSA-Brasil, el 6.9% tomaban antidepresivos, según un artículo de 2013 en la revista Journal of Affective Disorders. Ese estudio apuntó que, pese a los riesgos, el uso de antidepresivos se hallaba por debajo de lo recomendable principalmente entre los varones. En cuanto a aquellos que se medicaban, tan solo un 14% de los participantes (varones y mujeres) con trastorno de ansiedad generalizada y un 16,5% con depresión severa se valían de ese tipo de medicación. “El tratamiento contra la depresión, por lo general, aún no es todo lo integral que debiera ser”, añade Lotufo.

Laís Aranha/ ELSA-Brasil Medida de la circunferencia del brazo, antes de la evaluación de la presión arterialLaís Aranha/ ELSA-Brasil

Con un costo de alrededor de 65 millones de reales para los ministerios de Salud y de Ciencia, Tecnología, Innovación y Comunicaciones, y la ayuda de fundaciones estaduales entre las cuales figura la FAPESP (con 1,4 millones de reales distribuidos en siete proyectos de investigación), el ELSA-Brasil convocó a alrededor de 50 investigadores de los estados de São Paulo, Río de Janeiro, Espírito Santo, Bahía, Minas Gerais y Rio Grande do Sul, quienes coordinaron los análisis de 15.105 empleados activos o jubilados de instituciones públicas con edades entre 35 y 74 años. Por un lado, si bien ese grupo no representa a toda la población brasileña, por el otro puede monitoreárselo a los largo de los años, dado que los empleados públicos cuentan con empleo estable y puede ubicárselos fácilmente. En otros estudios de ese tipo los investigadores relatan mayores dificultades para ubicar a los participantes, por cambios de empleo y de residencia.

Las muestras de sangre de aquellos que tomaron parte en el ELSA-Brasil fueron extraídas en tres períodos –de 2008 a 2010, de 2012 a 2014 y de 2016 a 2018–, y se analizaron o almacenaron en 11 tanques con nitrógeno líquido. Entre los dos primeros períodos de pruebas, el porcentaje de individuos con hipertensión pasó del 34,8% al 40,9%. La mayoría (un 76,8%) tomaba medicamentos antihipertensivos, pero uno de cada cinco no sabían que eran hipertensos, algo convergente con otros estudios realizados en el país. El ELSA-Brasil también detectó hipertensión resistente, refractaria a al menos cuatro fármacos, en el 11% de los participantes que registraban presión alta y en el 3% de toda la muestra. Esas cifras son indicadoras de la necesidad de implementar programas más rigurosos de monitoreo de ese trastorno, según la opinión de Lotufo. Un equipo del Instituto del Corazón (InCor) de la USP registró un índice idéntico (en 11,7%) de hipertensión resistente en un estudio con 1.597 personas con hipertensión examinadas en 26 centros de investigación en el país, según consta en un artículo de 2018 en la revista científica Hypertension.

Laís Aranha/ ELSA-Brasil Ecografía de la arteria carótida, con la tecnóloga Yasmin SilvaLaís Aranha/ ELSA-Brasil

Sobrepeso en aumento
En una década, la proporción de personas con diabetes que participaron en el ELSA-Brasil también registró un leve aumento, de un 16.6% a un 19,1%. Los participantes de hasta 55 años fueron los que ganaron más peso, en promedio 1 kilogramo (kg) por año, del 2008 a 2014. Diez años después, dos de cada tres presentaban sobrepeso u obesidad y casi la mitad (el 44%) tenía colesterol superior a los niveles recomendados. Desde el inicio de la investigación, fallecieron 540 participantes, principalmente por cáncer (un 40%) y enfermedades cardiovasculares (un 30%), aparte de causas externas, tales como accidentes de tránsito, homicidios y suicidios, enfermedades respiratorias, renales, gastrointestinales y del sistema nervioso. El índice de 3,5 muertes por año por cada grupo de mil personas fue casi la mitad de lo registrado entre la población brasileña (6,6 por mil). Según Lotufo, los participantes del ELSA-Brasil, al ser empleados públicos con acceso a los servicios de salud provistos por las propias instituciones en las que trabajan, tienen una salud mejor que la de la población brasileña en general.

En agosto de 2018, los coordinadores del ELSA-Brasil comenzaron a trabajar junto a los equipos técnicos del Ministerio de Salud para utilizar los resultados de esos estudios en la formulación de políticas públicas, enfocadas inicialmente en la mejora de la alimentación de los brasileños. Uno de los estudios publicados en 2018, en la revista Public Health Nutrition, comparó la dieta de tres grupos: el primero, de personas nacidas entre 1934 y 1945, el segundo, entre 1946 y 1964 y el tercero, entre 1965 y 1975. “Lo que más nos atemorizó es que la generación más joven está consumiendo más alimentos ultraprocesados, refrigerios y golosinas que las otras generaciones”, comenta la nutricionista y epidemióloga Sheila Alvim, de la Universidad Federal de Bahía y coordinadora del ELSA-Brasil en Salvador. Algunos estudios atribuyen al consumo excesivo de alimentos ultraprocesados un rol importante en el aumento del riesgo de desarrollar obesidad y diabetes, un tema que es objeto de polémicas en el área de la salud.

En los próximos meses, según Lotufo, saldrá una publicación conteniendo los resúmenes en portugués de los casi 220 artículos científicos publicados desde 2012, con el propósito de ampliar el alcance de los hallazgos del ELSA-Brasil. La cuarta etapa de los análisis de los participantes del estudio dará comienzo en 2021.

Los daños que causa el estrés
Las tensiones de la vida laboral y familiar propician las migrañas, la obesidad y el sedentarismo

La epidemióloga Rosane Griep, investigadora de la Fundación Oswaldo Cruz y coordinadora del ELSA-Brasil en Río de Janeiro, analizó 11.847 personas, seleccionadas del total de participantes del ELSA-Brasil, y comprobó que el 15,3% de las mujeres y el 2,6% de los varones padecían migrañas, una incidencia cercana a la de otros estudios efectuados en Brasil y en otros países. De acuerdo con un estudio de 2016 en la revista American Journal of Industrial Medicine, el equipo de Río arribó a la conclusión de que el dolor de cabeza permanente entre los participantes del estudio en las seis capitales brasileñas puede ser una consecuencia del exceso de tensión en el trabajo, de incompatibilidades entre los roles profesionales y los domésticos, principalmente entre las mujeres, y de la falta de tiempo para los cuidados personales y el ocio, que coinciden con los resultados de estudios previos realizados por otros grupos de investigación.

“Además de padecer más migrañas, las personas que viven bajo un estrés intenso en el ámbito laboral presentan mayor tendencia al exceso de peso, a niveles de presión arterial más altos y un mayor riesgo de compulsión alimentaria, fumaban más y practicaban menos actividad física en su tiempo libre que aquellos que trabajan en ambientes menos tensos”, dice Griep. Los investigadores también detectaron que las mujeres que trabajan de noche presentan un riesgo un 40% mayor que las diurnas de desarrollar diabetes; entre los varones, el riesgo fue un 6% mayor.

La proximidad de las residencias a los espacios públicos propicia la práctica de actividades físicas, mientras que la distancia las dificulta, según otro estudio llevado a cabo por el grupo de Río que salió publicado en febrero de 2018 en la revista Social Science & Medicine. Aquellos que habitan en zonas periféricas, distantes de espacios verdes, acusaban un riesgo un 26% mayor de padecer hipertensión y un 50% de diabetes que los que disponen de parques en las vecindades.

En un trabajo publicado en enero de 2019 en la revista SAGE Open Medicine, investigadores del ELSA-Brasil en Salvador alertaron sobre la necesidad de reducir el tiempo continuo de inactividad física delante de la computadora, el celular o la televisión, incorporando más paradas para realizar caminatas breves o estiramientos, como una forma de mantener al cuerpo efectivamente activo. “Nuestro estudio apuntó que pasar el día sentado y realizar actividad física tan solo algunos días a la semana no resulta la mejor combinación para el mantenimiento de la salud, si bien es mejor que mantenerse totalmente sedentario”, dice la nutricionista y epidemióloga Sheila Alvim, docente en la Universidad de Bahía y coordinadora del ELSA-Brasil en Salvador.

Proyectos
1. Incidencia de la enfermedad tiroidea clínica, subclínica y de anticuerpos anti tiroperoxidasa en el Estudio Longitudinal de la Salud del Adulto (ELSA-Brasil) (nº 15/17213-2); ModalidadProyecto Temático; Investigadora responsable Isabela Judith Martins Benseñor (USP); Inversión R$ 585.658,21
2. Prevalencia, incidencia y resolución de la anemia y sus causas, y su asociación con la performance en test cognitivos en la cohorte ELSA-Brasil (nº 2015/17013-3); ModalidadAyuda a la Investigación – Regular; Investigador responsable Itamar de Souza Santos (USP); Inversión R$ 172.742,61
3. ¿Existe alguna relación entre el grado de la enfermedad arterial coronaria y los esteroles marcadores de síntesis y de absorción del colesterol en el Estudio Longitudinal de la Salud del Adulto (proyecto ELSA-Brasil)? (nº 2015/13727-1); ModalidadAyuda a la Investigación – Regular; Investigador responsable Eder Carlos Rocha Quintão (USP); Inversión R$ 124.564,45
4. Estudio Longitudinal de la Salud Auditiva del Adulto (ELSA-Brasil) (nº 2011/10186-9); Modalidad Ayuda a la Investigación – Regular; Investigadora responsable Alessandra Giannella Samelli (USP); Inversión R$ 46.891,96
5. Estudio de reproductibilidad y validación de la ultrasonografía para el rastreo de la esteatosis hepática y grasa en la pared abdominal comparativamente a la tomografía computada: Estudio Longitudinal de la Salud del Adulto- ELSA-Brasil (nº 2010/16696-6); ModalidadAyuda a la Investigación – Regular; Investigadora responsable Alessandra Carvalho Goulart (USP); Inversión R$ 15.724,40
6. Factores no tradicionales de riesgo cardiometabólico en el espectro del síndrome metabólico en el ELSA-Brasil – São Paulo (nº 2009/15041-9); ModalidadAyuda a la Investigación – Regular; Investigadora responsable Sandra Roberta Gouvea Ferreira Vivolo (USP); Inversión R$ 425.716,71

Artículos científicos
SZLEJF, C. et al. Poorer cardiovascular health is associated with psychiatric comorbidity: results from the ELSA-Brasil Study. International Journal of Cardiology. v. 274, p. 358-65. 1º ene. 2019.
KEMP, A. H. et al. Effects of depression, anxiety, comorbidity, and antidepressants on resting-state heart rate and its variability: An ELSA-Brasil cohort baseline study. American Journal of Psychiatry. v. 171, n. 2, p. 1328-34. 1º dic. 2014.
BRUNONI, A. R. et al. Patterns of benzodiazepine and antidepressant use among middle-aged adults. The Brazilian longitudinal study of adult health (ELSA-Brasil)Journal of Affective Disorders. v. 151, n. 1, p. 71-7, oct. 2013.
GRIEP, R. H. et al. Work-family conflict, lack of time for personal care and leisure, and job strain in migraine: Results of the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil)American Journal of Industrial Medicine. v. 59, n. 11, p. 987-1000, nov. 2016.
BARBER, S. et al. At the intersection of place, race, and health in Brazil: Residential segregation and cardio-metabolic risk factors in the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil)Social Science & Medicine. v. 199, p. 67-78, feb. 2018.
PITANGA, F. J. G. et al. Association between leisure-time physical activity and sedentary behavior with cardiometabolic health in the ELSA-Brasil participantsSAGE Open Medicine. v. 7, p. 1-7, 30 ene. 2019.
BEZERRA, I. N. et al. Generational differences in dietary pattern among Brazilian adults born between 1934 and 1975: a latent class analysisPublic Health Nutrition. v. 21, n. 16, p. 2929-40, nov. 2018.
KRIEGER, E. M. et al. Spironolactone versus clonidine as a fourth-drug therapy for resistant hypertension: The ReHOT Randomized Study (Resistant Hypertension Optimal Treatment)Hypertension. v. 71, n. 4, p. 681-90, abr. 2018.

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