Guia Covid-19
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Administración pública

El tejido de las políticas sanitarias

Desde la década de 1970, los científicos y otros actores vienen bregando por la convergencia del gobierno, la ciencia y la economía en un complejo industrial del sector en Brasil

Jayk7/Getty Images

La pandemia de covid-19 ha arrojado luz sobre uno de los componentes más dinámicos de la economía contemporánea: la salud. En la lucha que se ha suscitado contra el Sars-CoV-2, países, empresas y universidades pugnan desde un comienzo en una carrera para entender al virus, desarrollar vacunas y tratamientos contra la enfermedad y producir equipamiento médico. La batalla expuso los mecanismos de un complejo sistema que moviliza a la ciencia, la tecnología, la financiación y la política industrial. En Brasil, la pandemia puso de relieve el peso de un sector que responde por el 9,2 % del Producto Interno Bruto (PIB), según datos del Instituto Brasileño de Geografía y Estadística (IBGE). En conjunto, el Sistema Único de Salud (SUS), la industria farmacéutica, las entidades que desarrollan y producen vacunas, los fabricantes de equipos médicos y hospitalarios, los hospitales privados y otras instituciones componen lo que se denomina Complejo Económico-Industrial de la Salud (Ceis).

La configuración brasileña de la red de políticas de tecnología en salud es un caso ilustrativo de la evolución gradual de las políticas públicas, según Elize Massard da Fonseca, docente de la Escuela de Administración de Empresas de São Paulo (Eaesp-FGV) y responsable del proyecto de investigación intitulado “Políticas para la competitividad del sector farmacéutico. Un análisis de la experiencia brasileña”, financiado por la FAPESP. Según Da Fonseca, a lo largo del siglo XX, las políticas de salud y de ciencia y tecnología fueron tratadas durante la mayor parte del tiempo como dos realidades distintas. No obstante, la extensa trayectoria de actuación de los científicos y otros profesionales, las circunstancias económicas y sociales, los cambios en la legislación y las decisiones de Estado han llevado a una ampliación paulatina del rol de la ciencia y la innovación en las políticas sanitarias, al tiempo que el sector iba ganando un peso creciente en las políticas tecnológicas.

Da Fonseca se refiere a este proceso como un “cambio en capas”, en el cual las políticas institucionales sufren modificaciones y revisiones graduales, ya sea como respuesta al ingreso de nuevos actores, o bien por la necesidad de corregir errores. Cuando trabaja con el análisis del cambio institucional, la investigadora demuestra que las instituciones no se transforman por disposiciones súbitas, sino de manera gradual, cuando su forma de actuar se revela inadecuada para las nuevas situaciones que se presentan.

Mediante el análisis de documentos oficiales, consulta a los archivos de la prensa y 30 entrevistas que realizó en el transcurso de cuatro años, Da Fonseca reconstruyó el largo camino de introducción de las políticas de ciencia y tecnología en la salud brasileña. La investigadora sostiene que el ingreso de la salud como sector estratégico de la política industrial brasileña en 2013 y el papel del Banco Nacional de Desarrollo Económico y Social (BNDES) en la inversión en investigación en el sector no fueron decisiones aisladas, sino una construcción que insumió tres décadas, iniciada con la movilización de los investigadores y otros profesionales hasta desembocar en políticas de Estado.

Colección Radis/ENSP/Fiocruz Hésio Cordeiro (a la izq.) y Sérgio Arouca, participantes de la 8ª Conferencia Nacional de la Salud, en 1986 (a la der.): los sanitaristas cumplieron un papel importante en la creación del SUSColección Radis/ENSP/Fiocruz

El movimiento sanitarista
La primera etapa del proceso que daría lugar a las políticas de ciencias de la salud del siglo XXI fue el movimiento de la reforma sanitaria de las décadas de 1970 y 1980. En ese período surgieron instituciones tales como el Centro Brasileño de Estudios de la Salud (Cebes), en 1976, y la Asociación Brasileña de Posgrado en Salud Colectiva (Abrasco), en 1979. Los médicos sanitaristas más destacados de ese movimiento, como fueron Sérgio Arouca (1941-2003) y Hésio Cordeiro (1942-2020), desempeñaron un rol central en la creación del SUS.

En ese período, los proyectos y los debates se centraron en los servicios, según el sanitarista Reinaldo Guimarães, investigador del Núcleo de Bioética y Ética Aplicada a la Salud de la Universidad Federal de Río de Janeiro (Nubea/UFRJ), vicepresidente de Abrasco y secretario de Ciencia, Tecnología e Insumos Estratégicos del Ministerio de Salud (SCTIE-MS) entre 2007 y 2010. Entre las propuestas más extendidas estaban la municipalización de la responsabilidad del sector y la creación de un sistema universal.

En 1986, la 8ª Conferencia Nacional de la Salud, presidida por Arouca, definió el proyecto que culminaría en el SUS, incorporado en la Constitución de 1988 y creado por la Ley Orgánica de la Salud, de 1990 (Ley nº 8.080). Aunque no era el objetivo principal de sus mentores, el SUS supuso un impulso para la economía de la salud y las políticas de ciencia y tecnología. “La creación del SUS es un factor clave, pues generó una demanda enorme para las industrias de la salud”, sintetiza Da Fonseca. Hoy en día, el sistema es el principal comprador de medicamentos, vacunas y equipos médicos en Brasil.

El concepto de Complejo Económico-Industrial de la Salud tiene origen en el ámbito de la investigación brasileña. El economista Carlos Grabois Gadelha, de la Escuela Nacional de Salud Pública de la Fundación Oswaldo Cruz (Ensp-Fiocruz) y titular de la SCTIE-MS entre 2011 y 2015, recuerda que la idea se le ocurrió a partir de un estudio sobre las cadenas de producción integradas. La primera aparición del término se encuentra plasmada en el artículo intitulada “El complejo industrial de la salud y la necesidad de un enfoque dinámico en la economía de la salud”, publicado por él en 2003.

“El Ceis concibe a la salud como un ámbito económico para la generación de riqueza y bienestar. La autonomía de las políticas sociales depende de un sistema económico pujante, porque las políticas sociales son vulnerables ante el marco económico. Y este sistema económico debe basarse en una innovación de peso”, dice el economista. Para él, la pandemia actual pone de manifiesto la importancia del Ceis: “La innovación se ha erigido como un factor central para la sostenibilidad económica de la salud”.

La Comunicación en la Salud/Ensp/Fiocruz La 8ª Conferencia Nacional de la Salud, en 1986La Comunicación en la Salud/Ensp/Fiocruz

Tres hitos institucionales del decenio de 1990 apuntalaron indirectamente el impulso para la incorporación de políticas de investigación e innovación en la salud. El primero fue la apertura comercial promovida por el gobierno de Fernando Collor de Mello (1990-1992), que eliminó los aranceles a las importaciones brasileñas de equipamiento médico y fármacos. Por esa causa, muchas empresas industriales que dependían de la protección del mercado desaparecieron.

“Hasta la década de 1980, había grandes proyectos para desarrollar la industria farmacéutica en Brasil, incluso produciendo insumos a partir del petróleo. Llegamos a tener cierta autosuficiencia”, informa la economista Lia Hasenclever, del Instituto de Economía de la UFRJ y de la Universidad Cândido Mendes (Ucam). “Con la apertura comercial, los proyectos nacionales sucumbieron y las multinacionales dejaron de producir en el país, porque al anularse las barreras arancelarias, Brasil se reveló como una plaza poco competitiva”.

En 1994, Brasil adhirió al Acuerdo sobre Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual Relacionados con el Comercio (Trips). Como respuesta a una exigencia del tratado internacional, el país aprobó dos años más tarde una Ley de Patentes, que tuvo impacto directo sobre sectores como el farmacéutico y el farmacoquímico, que hasta entonces se amparaban en el no reconocimiento de patentes sobre diversos fármacos para producir lo que se denominan medicamentos similares.

Según Guimarães, la rápida aprobación de la Ley de Patentes fue una decisión cuyas consecuencias fueron determinantes: el país renunció al período de adaptación de 10 años que permitía el tratado, concediendo validez inmediata al derecho a la propiedad intelectual de los propietarios  extranjeros de tecnologías y sus productos. En el libro intitulado Intellectual property rights, the WTO and developing countries (Los derechos de propiedad intelectual, la Organización Mundial del Comercio y los países en desarrollo), el jurista y economista argentino Carlos Correa, de la Universidad de Buenos Aires (UBA), sostiene que la rápida adopción de la propiedad intelectual fue el resultado de la presión ejercida por el sector farmacéutico estadounidense.

Un dispositivo incluido en el acuerdo Trips en 2001 acabaría siendo decisivo para las políticas públicas que se implementaron en la década siguiente: la licencia obligatoria o compulsoria, permitida cuando un productor local no logra arribar a un acuerdo con el fabricante de un producto a cambio de royalties o regalías consideradas razonables. En los casos de una emergencia nacional, eventos de extrema urgencia y de uso público no comercial, la licencia obligatoria directamente está permitida. A partir de 1999, el Ministerio de Salud de Brasil comenzó a recurrir a la posibilidad de romper las patentes por medio de la licencia compulsoria para cerrar acuerdos con laboratorios por los fármacos utilizados en la lucha contra el sida. En la práctica, solo se rompió la patente de un medicamento: el Efavirenz, en 2007.

En 1999 se aprobó la Ley de Genéricos, que supuso un incentivo a la producción de medicamentos en Brasil. En opinión de Da Fonseca, “la Ley de Patentes y la de Genéricos constituyen dos hitos determinantes que ayudaron a configurar las políticas de la década posterior”. En respuesta a las dificultades que surgieron a lo largo de la década de 1990, los investigadores vinculados al movimiento sanitarista, que se habían movilizado durante la década previa para desarrollar la política de salud de la Nueva República, esta vez participaron en la formulación de las políticas de investigación en salud, abarcando leyes específicas para el sector, una nueva secretaría en el MS e incentivos directos del gobierno a las empresas.

Eduardo Knapp/Folhapress Una manifestación en la plaza de la Catedral, en la capital paulista, en apoyo a la decisión del gobierno federal de desconocer la patente del fármaco antirretroviral contra el sida, en 2007Eduardo Knapp/Folhapress

Política industrial
El informe final de la Primera Conferencia Nacional de Ciencia y Tecnología en Salud, de 1994, recomendó la creación de una secretaría en el MS para el tratamiento específico de las inversiones en ciencia y tecnología. La propuesta solo sería adoptada plenamente en 2007, con la creación de la SCTIE, que sustituyó al Departamento de Ciencia y Tecnología (Decit), que funcionaba desde 2000. En 2008, durante la gestión del ministro José Gomes Temporão (2007-2011), el Ceis cobró protagonismo a partir de la creación del Grupo Ejecutivo del Complejo Industrial de la Salud (Gecis), hoy extinto.

Da Fonseca destaca el rol que cumplió el BNDES en el estímulo a la investigación médica, particularmente a partir de la implementación de la Política Industrial, Tecnológica y de Comercio Exterior (Pitce), en 2003, que incluyó a la salud como uno de los cuatro sectores estratégicos. “El banco actuó como un importante inductor de políticas. Incentivó a las empresas a hacer joint ventures [asociaciones para negocios específicos] y propició acuerdos de transferencia de tecnología”, dice la investigadora de la FGV. “Solemos pensar que las políticas industriales son el resultado de la influencia de ciertos sectores que pretenden sacar partido, pero en el caso de la salud, los investigadores tuvieron claramente una gran incidencia, por todo lo que hicieron en las décadas anteriores: crearon los conceptos, presionaron al Estado y participaron en la formulación de las políticas”, añade.

En ese período, se crearon mecanismos financieros para fortalecer al sector productivo de la salud, con un impacto directo sobre la actividad de investigación. El pionero, en 2004, fue el Programa de Ayuda al Desarrollo de la Cadena Productiva Farmacéutica (Profarma). El mecanismo principal, según los investigadores, está en las Alianzas para el Desarrollo Productivo (PDP, por sus siglas en portugués), establecidas en 2012, que materializaron los dispositivos previstos en el Programa Nacional de Fomento a la Producción Pública e Innovación en el Complejo Industrial de la Salud, de 2008. Se trata de un sistema por el cual el MS establece una lista de productos estratégicos por adquirirse, que revistan importancia para el SUS y que representen un costo elevado para el gobierno o que tengan un peso relevante en la pauta de importaciones. Las empresas se comprometen a transferir la tecnología a los laboratorios públicos del país y, como contrapartida, pueden fabricarlo con ventas garantizadas durante un período de hasta 10 años. Una vez cumplido ese plazo, el laboratorio público se queda con la tecnología.

Fue a través de esos convenios que las empresas brasileñas entraron al campo más reciente de los llamados biosimilares, medicamentos que son resultado de procesos biológicos, a diferencia de los genéricos, que se producen por síntesis química. “Los empresarios que he entrevistado siempre han hecho hincapié en el tamaño de mercado que representa el SUS, que garantiza los negocios por un largo tiempo cuando se ingresa en la lista de proveedores”, comenta Da Fonseca, añadiendo que, a menudo, estos mismos empresarios niegan que necesiten la ayuda del gobierno. “Pero cuando nos detenemos a observar la lista de los convenios acordados con el BNDES entre 2008 y 2017, todos ellos están presentes”, dice.

Hoy en día, alrededor del 80 % del mercado local de genéricos está en manos de empresas nacionales en Brasil, las cuales también se han vuelto capaces de invertir en investigación y desarrollo (I&D): según Hasenclever, las empresas privadas brasileñas o radicadas en el país invirtieron, en promedio, 19 millones de reales por año en I&D, de acuerdo con los datos informados por la Encuesta de la Innovación del IBGE (Pintec) de 2015. Se trata de un valor bajo comparado con los estándares a nivel mundial, en un sector en el cual la investigación moviliza 160.000 millones de dólares al año.

Léo Ramos Chaves Producción de medicamentos en laboratorio: las empresas privadas brasileñas o las extranjeras radicadas en Brasil invierten un monto bajo en I&D, en el sector de la salud, si se lo compara con los estándares mundialesLéo Ramos Chaves

Para André Médici, quien fue economista sénior del área de la salud del Banco Mundial, estas políticas no alcanzan a representar un impulso suficiente para la investigación en el ámbito de la salud, pues se carece de “envergadura científica en las universidades y centros de investigación”, además de “incentivos para que el desarrollo científico pueda transformarse en oportunidades de negocio”. Médici hace mención la mala ubicación de Brasil en los rankings de oportunidades de negocio. La fabricación de genéricos y biosimilares tampoco involucra un proceso de innovación intenso, ya que “existe en Brasil un gran mercado para que estos productos se fabriquen aquí, a partir de tecnologías que ya han sido desarrolladas en el exterior”, opina el economista.

“Una opción ventajosa para acelerar el proceso de generación de tecnología e innovaciones en Brasil podría ser el incentivo a la iniciativa privada o a las asociaciones con empresas internacionales en ese campo”, sugiere Médici. El economista cita el caso de los ensayos clínicos, apuntando que menos del 3 % de los mismos se realizan en Brasil, según consta en el Global Innovation Index de 2019. “Esa participación es menor en las fases más intensivas en conocimientos. Un aumento de los ensayos clínicos ayudaría a consolidar al país en las redes globales de producción de conocimiento en medicamentos y productos para la salud”, estima.

Para Hasenclever, es necesario repensar los principios de la política industrial para que, más allá de la transferencia de tecnologías específicas, las empresas también incorporen los avances técnicos, reforzando su capacidad de innovación. “La Estrategia Nacional de Salud, que está siendo debatida en el Congreso [PL nº 2.583/20], contempla compras del gobierno con transferencia de tecnología. Eso es muy poco. Deberían incrementarse los pedidos tecnológicos”, dice, en referencia al instrumento que brinda la Ley de Innovación (nº 10.973/04) que le permite al gobierno contratar avances tecnológicos con el riesgo de que no se concreten.

Ahora mismo, la mayor preocupación de los investigadores es la falta de inversiones en Brasil, agravada por el bloqueo de los recursos del Fondo Nacional de Desarrollo Científico y Tecnológico [FNDCT] (lea el informe de la página 54), en particular, el Fondo Sectorial de Salud y el Fondo Sectorial de Biotecnología. Todos consideran que el país tiene las condiciones como para ocupar nichos del mercado en la economía de la salud durante las próximas décadas, tanto en el segmento farmacéutico como en otros, por ejemplo, los equipamientos hospitalarios, siempre que se introduzcan modificaciones en la legislación y el Estado apoye a las empresas.

“Existe un gran riesgo de que las investigaciones en las áreas de la salud pierdan terreno a partir de fuentes de recursos que dependen del gobierno federal, no solo por cuenta de la crisis económica y fiscal que atraviesa el país, sino también por la escasa prioridad que el sistema federal les otorga a las áreas de ciencia y tecnología”, advierte Médici. Para Da Fonseca, más allá del cambio de prioridades del gobierno federal, los elementos principales de las políticas de investigación en salud siguen en pie. “Pese a la caída de las inversiones, las políticas públicas no se acaban ahí. Los contratos de PDP se mantienen. El BNDES ya no tiene una línea específica para el sector farmacéutico, pero las empresas todavía logran obtener créditos. La SCTIE aún existe”, pondera.

Proyecto
Políticas para la competitividad del sector farmacéutico. Un análisis de la experiencia brasileña (nº 15/18604-5); Modalidad Jóvenes Investigadores; Investigadora responsable Elize Massard da Fonseca (Eaesp-FGV); Inversión R$ 848.810

Artículos científicos
Fonseca, E. M. et al. Integrating science, technology and health policies in Brazil: Incremental change and public health professionals as agents of reform. Journal of Latin American Studies. v. 51, n. 2, p. 357-77. 2019.
Gadelha, C. A. G. O complexo industrial da saúde e a necessidade de um enfoque dinâmico na economia da saúde. Revista Ciência e Saúde Coletiva. v. 8, n. 2, p. 521-35. 2019.

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