En cierta ocasión, en 1991, luego de operar a una paciente con diagnóstico de cáncer de recto para la remoción del tramo final del órgano, incluido el ano, un procedimiento que obliga a practicar una incisión en el abdomen para la salida de los excrementos hacia una bolsa colectora (colostomía), la cirujana Angelita Habr-Gama, del Instituto Angelita e Joaquim Gama, en São Paulo, notó que el segmento extirpado ya no contenía ningún vestigio del tumor. Al relatarle el resultado a la paciente e informarle que estaba curada, esta le espetó: “Si el tumor ya no estaba, ¿por qué me operó?”. “Le expliqué que, hasta entonces, ese era el protocolo normal de intervención” recuerda Angelita, como ella prefiere que la llamen. “A partir de entonces, ya no operé más, de inmediato, a los pacientes que registraban una remisión del tumor luego de haberse sometido a un tratamiento de radio y quimioterapia. Me tildaron de arriesgada”, relata. Esa propuesta audaz recibió duras críticas antes de que se la comenzara a tener en cuenta en el ámbito médico. Ahora, un estudio internacional publicado el 11 de diciembre en la revista científica The Lancet Oncology, que contó con la participación de Angelita, aporta más evidencias a favor de ese abordaje luego de evaluar el historial de 793 pacientes que siguieron ese tratamiento en 15 países, sin ser sometidos a una cirugía inmediata. Los resultados sugieren que aquellos que no registran recidiva del cáncer en los tres primeros años posteriores al diagnóstico, tenían menos de un 5 % de riesgo de volver a desarrollar el tumor y tan solo un 2 % de que se produzca metástasis.
Los investigadores analizaron una base de datos de 47 centros hospitalarios, con pacientes tratados entre noviembre de 1991 y diciembre de 2015. Los datos fueron recabados de la plataforma International Watch & Wait Database (IWWD), en la que se encuentra almacenada la información de los pacientes sometidos a la estrategia terapéutica concebida y bautizada por Angelita como Watch & Wait (que en inglés, significa Observar y Esperar). En la misma, la intervención quirúrgica radical no se practica en forma inmediata si el paciente presenta lo que se denomina respuesta clínica completa, o sea, la remisión total del tumor mediante el uso de radio y quimioterapia. Si eso ocurre, el médico efectúa un seguimiento intensivo del paciente mediante pruebas de tacto, rectoscopía y resonancia magnética y endoscopía en intervalos de dos a tres meses durante el primer año de monitoreo. En caso de que el tumor vuelva a crecer, se procede a la intervención quirúrgica.
Lo más destacado del nuevo artículo es la evaluación de lo que se denomina supervivencia condicional, en la cual los investigadores notaron la posibilidad de que el paciente continúe libre de la enfermedad por cada año que el tumor no vuelve a crecer. Luego de 12 meses, la probabilidad de que el tumor no reaparezca en los dos años sucesivos es de un 88 %. Una vez que han pasado tres años, la posibilidad de mantenerse por otros dos años sin la enfermedad es de un 97 %. Al cumplir cinco años libre de cáncer, el riesgo de reaparición del tumor es tan solo del 1 %.
“Por cada año sin manifestaciones de recidiva, las estadísticas de sobrevida aumentan. Esto es importante, pues generalmente realizamos un seguimiento intensivo, con muchos exámenes, ante el temor a un retorno de la enfermedad. Sin embargo, las conclusiones de este trabajo indican que, a partir del momento en que la persona pasa tres años sin el tumor, el riesgo de un retorno de la enfermedad es mínimo”, pondera el cirujano Rodrigo Oliva Perez, también del Instituto Angelita e Joaquim Gama y autor principal del artículo. “El mantenimiento del recto sin vestigios de cáncer termina siendo el factor más determinante para reducir el riesgo de reincidencia de la enfermedad”.
La segunda conclusión importante a la que se arribó en el estudio, subraya Oliva Perez, alude al grado de desarrollo del tumor primario diagnosticado y el riesgo de una recidiva con el paso del tiempo al adoptar el protocolo no quirúrgico. Según el nivel de compromiso de las paredes del recto, el tumor se clasifica en fases que van desde T1 (superficial) a T4 (avanzado), una clasificación que los oncólogos denomina estadificación. “Tras el primer año sin que el tumor reaparezca, las posibilidades de recidiva prácticamente se equilibran y ya dejan de ser relevantes, independientemente de la dosis de radio y quimioterapia recibida o de la estadificación inicial”, explica el cirujano.
Angelita sospechaba que cada año del paciente bajo Watch & Wait tendría un papel crucial en su respuesta al tratamiento. “En el seguimiento de mis pacientes, noté que las recidivas eran mayores durante el primer año. La investigación actual, avala y aporta cifras a esa observación clínica”, analiza. Para el cirujano oncólogo Samuel Aguiar Júnior, jefe del Núcleo de Tumores Colorrectales del A.C.Camargo Cancer Center, de São Paulo, quien no participó en el estudio, el impacto principal de los resultados del trabajo se centra en las recomendaciones de seguimiento del paciente a partir de la opción terapéutica sin cirugía. “Al demostrar que el riesgo de recidiva del tumor cae drásticamente pasados tres años, el artículo avala la idea de que, pasado ese período, el seguimiento del paciente por medio de estudios por imágenes y consultas periódicas, puede aminorar su intensidad. Esto es muy importante, pues aún no hay consenso al respecto de la periodicidad y por cuánto tiempo hay que monitorear de cerca a estos pacientes”, explica Aguiar Júnior.
Para Angelita, la calidad de vida del paciente que padece un cáncer de recto con posibilidades de conservar el órgano debe tenerse en cuenta siempre que sea posible. Hoy en día, más del 30 % de los pacientes con este tipo de tumor presentan una respuesta clínica completa a la radioquimioterapia. Las cirugías radicales pueden acarrear problemas de incontinencia fecal y otros de índole sexual, además de la realización de una colostomía temporal o definitiva. “Los datos consolidados en otros estudios demuestran que en los pacientes no operados, el riesgo de que se produzca metástasis es de un 10 % en el primer año. En los pacientes que fueron sometidos a la cirugía radical, el índice es el mismo para igual período. Entonces, ¿por qué no hacer el intento de preservar el órgano?”, reflexiona la cirujana, quien, con 87 años de edad, en mayo superó el covid-19 luego de permanecer durante 40 días internada en la Unidad de Terapia Intensiva (UTI) del Hospital Alemán Oswaldo Cruz, en São Paulo (lea en Pesquisa FAPESP, edición nº 298). Al reintegrarse al trabajo, más allá de su dedicación a los pacientes, Angelita está preparando un estudio sobre los pacientes sometidos a Watch & Wait en América Latina para la creación de una base de datos regional.
Pese a las críticas que cosechó en el pasado, la opción de no necesariamente operar de inmediato tras una respuesta clínica completa del paciente empieza a tener mayor aceptación entre los expertos. “Los datos disponibles actualmente ya son lo suficientemente sólidos como para erigir al Watch & Wait como una de las modalidades más avanzadas para el tratamiento de este tipo de cáncer, en especial, para aquellos pacientes en los que la amputación del recto sería lo recomendado”, analiza Aguiar Júnior. Con todo, él hace hincapié en que la mayoría de los pacientes con cáncer rectal, entre un 70 % y un 75 %, no tienen una respuesta clínica completa luego de la radio y quimioterapia y requieren de una cirugía para que aumenten las posibilidades de cura. “Por eso, es importante determinar con exactitud si hubo una respuesta clínica completa solamente con la radio y la quimioterapia. La elección de la estrategia no quirúrgica exige una discusión multidisciplinaria y compartir la información y esa decisión con el paciente”, clmina.
Artículo científico
FERNANDEZ, L. M. et al. Conditional survival in rectal cancer after a Watch and Wait strategy – An International multicentre registry study. The Lancet Oncology. 11 dic. 2020.
