Un estudio realizado en ocho estados brasileños con 366 personas que recientemente fueron identificadas como seropositivas y aún no habían tomado ningún remedio contra el Sida, revela un cuadro complejo y multifacetado con relación al perfil genético del virus de la enfermedad actualmente circulante en el territorio nacional. El trabajo muestra un aumento en algunas regiones del país de formas potencialmente más agresivas, raras o mutantes del VIH-1, el tipo de virus del Sida más común en Brasil (y en el mundo).
“Es como si hubiera tres epidemias de Sida en Brasil (desde el punto de vista de la diversidad genética del virus)”, comenta el infectólogo Ricardo Diaz, director del Laboratorio de Retrovirología de la Universidad Federal de São Paulo (Unifesp), uno de los coordinadores del trabajo, llevado a cabo por la Revire, la Red de Vigilancia de Resistencia (resistencia a los antirretrovirales, las drogas contra el Sida) solventada por el Ministerio de Salud, que agrupa a siete instituciones científicas de Brasil.
De acuerdo con este estudio, el primero de amplitud nacional realizado por la Revire, cuando se observa al país como un todo, la epidemia de la enfermedad parece sencillamente obedecer al mismo patrón molecular encontrado en el resto de América, Europa, Australia y Japón: la forma todavía ampliamente dominante en Brasil es el VIH-1 del subtipo B, el primero en ingresar al país en la década del 80, o incluso antes. No obstante, mediante un análisis más refinado, en el cual se busca radiografiar especificidades locales, tal como hicieron los autores de la investigación, saltan a la vista tendencias regionales que, muchas veces, son solapadas o no muy bien delineadas por las estadísticas nacionales.
Escenario número uno
En los estados de São Paulo y Río de Janeiro, que concentran poco menos de tres cuartos del total de 230 mil casos de la enfermedad oficialmente reconocidos en Brasil, y también en la región nordeste, la situación continua asemejándose a lo que ocurre en la mayor parte del mundo occidental. O sea, por lo menos el 80% de las personas que participaron del estudio portan virus del subtipo B. Los demás individuos presentaban otras formas de VIH-1, como los subtipos F o C, o incluso recombinaciones de dos de los tres subtipos identificados en esos puntos del país. Hasta allí, parece no haber grandes novedades con relación a la situación de la enfermedad en buena parte del mundo occidental. Las sorpresas provienen de los extremos de Brasil.
Escenario número dos
En la región constituida por el centro-oeste y el norte, pese a que el subtipo B responde todavía por el 70% de los casos, el subtipo F, raro y encontrado en pocas partes del planeta, parece estar ganando terreno y moldeando una segunda epidemia desde el punto de vista de la genética molecular. Alrededor del 30% de los seropositivos de esa gran región nacional portaba virus del subtipo F, en sus formas pura (un 24%) o recombinada con el subtipo B (un 6%).
Escenario número tres
El dato potencialmente más preocupante del estudio se refiere al aumento en la región sur del país de la presencia del subtipo C, una cepa del VIH-1 descrita en estudios internacionales como más agresiva que la B. En Río Grande do Sul, casi un 67% de los portadores analizados en el estudio porta la forma pura de ese subtipo (un 45%) o la recombinante (un 22%), un virus híbrido de C con B o de C con F. Ese nivel de incidencia hace que el subtipo C sea el dominante entre los infectados de ese estado brasileño. El B se ubica con cerca del 30%, y el F, con un 3%. En el estado de Paraná, el subtipo C también está bastante presente: se lo halló en un 32% de los infectados, en su mayoría portadores de formas no recombinantes de esa cepa del virus.
Precisamente en Río Grande do Sul, esa forma del virus fue detectada por primera vez ya en la década del 80. “El subtipo C parece estar expandiéndose desde el sur en dirección al norte del país”, afirma Diaz, que también es responsable por un proyecto temático de la FAPESP sobre las características moleculares del virus del Sida presente en Santos (São Paulo), una de las ciudades brasileñas con más alto índice de infección por la enfermedad. “Lo que nos preocupa es que esa forma del virus se ha vuelto dominante en las regiones en las que entró”.
En India y en Sudáfrica, dos países que juntos tienen por lo menos 8 millones de seropositivos, el subtipo C es actualmente responsable de la mayoría de los nuevos casos de la enfermedad. Existen algunos indicios de investigaciones del exterior, no totalmente comprobados, de que el subtipo C es transmitido más fácilmente entre heterosexuales que entre homosexuales. Con todo, en el estudio de la Revire, los investigadores no lograron establecer ninguna correlación entre los subtipos circulantes en Brasil y la opción sexual de sus portadores.
Formas mutantes
Otro dato inquietante revelado por la investigación: ya están presentes en todas las regiones del territorio brasileño formas mutantes o recombinantes del VIH-1, virus cuyo genoma es un híbrido de dos o más subtipos. Hasta ahora, esa recombinación genética del virus de la enfermedad era algo que en la práctica solamente se encontraba en el sudeste y el sur del país.
La diseminación en Brasil de varios subtipos de VIH-1, puros o híbridos, puede representar un inconveniente más para la prevención, el diagnóstico y, especialmente, el tratamiento de los enfermos en el país, considerando que muchas de las nuevas drogas y posibles vacunas contra el Sida adopta como patrón el virus del subtipo B, más común en Europa y Estados Unidos, los grandes financiadores de las investigaciones. Para no permanecer dependiendo de esos estudios, que pueden no ser totalmente útiles para controlar la epidemia de la enfermedad en su territorio, India anunció el mes pasado que pretende desarrollar una vacuna específica para el VIH-1 del subtipo C.
En el mismo estudio en el que se refieren a la prevalencia de subtipos de VIH-1 en portadores recientes de la infección, los investigadores de la Revire aportan otro dato interesante -y en este caso, tranquilizador, al menos por ahora- sobreel perfil genético del virus circulante en Brasil. Menos del 7% de las 366 personas que participaran del estudio presentaba resistencia a una o más drogas del cóctel de medicamentos normalmente utilizado para controlar los síntomas del Sida, un índice considerado bajo. “Por eso, no recomendamos por ahora la realización de tests de rutina en la red pública para medir la posible resistencia a drogas del cóctel en seropositivos que están iniciando el tratamiento contra el Sida”, dice Amilcar Tanuri, del Laboratorio de Virología Molecular de la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ), otro coordinador del trabajo de la red del Ministerio de Salud.
Metodología
Para realizar el trabajo, los investigadores de la Revire seleccionaron una muestra inicial con 535 individuos que habían recibido la noticia de que eran portadores del virus del Sida el año pasado, luego de haber realizado exámenes en 13 Centros de Testeo Anónimo de la red pública de ocho estados del país (Río Grande do Sul, Paraná, São Paulo, Río de Janeiro, Mato Grosso do Sul, Pará, Bahía y Ceará). Como no sabían que portaban el VIH-1 en su sangre, estas personas nunca habían tomado hasta entonces ningún remedio contra la enfermedad, y representaban potencialmente un grupo de individuos recién infectados.
Debido a las dificultades para amplificar en laboratorio el ADN del virus de una parte de esos enfermos, y a otros percances, la muestra final se redujo a 366 seropositivos, un 60% de los cuales era de sexo masculino. Sobre el material genético del VIH-1 encontrado en ese conjunto de individuos, los científicos realizaron sus análisis.
Secuenciaron dos regiones de un importante gen del virus del Sida denominado pol, que codifica a dos enzimas fundamentales para el desarrollo de la infección por VIH-1 en el hombre: la proteasa y la transcriptasa reversa. El papel de esas enzimas es tan capital en la progresión de la infección en el cuerpo humano que el objetivo final del cóctel de drogas contra el Sida es precisamente inhibir su acción. La proteasa, producida por una de las regiones genómicas del pol, divide a dos proteínas precursoras en fragmentos menores, sin los cuales el virus pierde su capacidad de crecimiento, infección y replicación.
La transcriptasa reversa, codificada por la otra región del gen, le permite al VIH-1 integrarse al ADN de las células de su hospedador y víctima: el hombre. Con la determinación de la secuencia de pares de bases (las unidades químicas que codifican al ADN) de los tramos del gen pol que producen esas enzimas, los científicos lograron determinar a qué subtipo de virus del Sida pertenecen esas regiones. Por añadidura, son capaces de afirmar cuál es la variedad de VIH-1 que infecta al paciente. “En el caso de las formas híbridas de VIH-1, cada una de esas regiones del genpol surgió de un subtipo diferente de virus del Sida”, comenta Ricardo Diaz.
Baja resistencia a drogas
El estudio de la Revire constató que la presencia de cepas del VIH-1 con elevada resistencia al cóctel de remedios utilizados contra el Sida, un conjunto de medicamentos denominados antirretrovirales, es aún bastante baja en los portadores recientes de la infección por VIH-1 en Brasil. De las 366 personas que integraron la muestra nacional analizada en el trabajo, solamente 23 individuos, menos del 7% del total, portaban algún tipo de virus con significativa tolerancia a una de las drogas empleadas en el tratamiento de la enfermedad.
Ocho personas presentaron resistencia a alguno de los medicamentos que actúan como inhibidores de proteasa, y 15 a alguno de los remedios calificado como inhibidores de transcriptasa reversa -la anulación de la acción de esas dos enzimas del virus constituye el principal objetivo del tratamiento. No obstante, en ninguno de los casos, un mismo paciente tenía una forma del virus resistente tanto a inhibidores de proteasa como a inhibidores de transcriptasa reversa.
El índice de resistencia brasileño a los antirretrovirales es considerado bastante bajo si se lo compara con los números que aparecen en algunas naciones desarrolladas, como Estados Unidos y España, en los cuales la tasa de tolerancia a los remedios del cóctel llega a ser hasta tres veces mayor. “Algunos trabajos anteriores mostraron que la resistencia a las drogas del cóctel ya ha sido menor en el país (de alrededor de un 2%), pero estadísticamente, los números del pasado no son muy diferentes a los actuales”, comenta Amilcar Tanuri, del Laboratorio de Virología Molecular de la Universidad Federal del Río de Janeiro (UFRJ), uno de los coordinadores de la investigación de la Revire.
En términos prácticos, los resultados del nuevo estudio no cuestionan -ni tampoco era ése el objetivo- la eficacia de la estrategia nacional de distribución gratuita de los medicamentos del cóctel en la red pública para 115 mil portadores del VIH-1. De acuerdo con los autores del trabajo, tampoco hay por ahora necesidad de efectuar tests sistemáticos en los afectados para descubrir cuáles muestran tolerancia a los medicamentos. “Pero debemos monitorear esta situación periódicamente, pues aparentemente se está dando una tendencia internacional de crecimiento de los niveles de resistencia”, dice Ricardo Diaz, de la Universidad Federal de São Paulo (Unifesp), uno de los coordinadores de la Revire. “Esto también ya se ha visto en algunas ciudades do Brasil.”
En otro estudio, realizado en el marco de un proyecto temático de la FAPESP y realizado en Santos, una de las ciudades brasileñas más afectadas por la epidemia de Sida, el equipo de Diaz constató que el 20% de los infectados recientes con VIH-1 -personas que habían contraído el virus como máximo hace tres meses- mostraba resistencia total al 3TC, uno de los inhibidores de transcriptasa reversa existentes en el mercado, y parcial al AZT, el más antiguo remedio utilizado contra la enfermedad.
Entre los pacientes que habían contraído el VIH-1 hace más tiempo, el índice de resistencia fue de apenas un 5%, un indicio de que las actuales cepas del VIH-1 circulantes en la ciudad exhiben mutaciones que las han vuelto más tolerantes al cóctel. Claro que no se puede comparar la situación de un municipio con la de un país entero, pero tampoco es prudente cerrar los ojos a lo que sucede en ese famoso balneario paulista, una de las primeras localidades de Brasil en adoptar medidas más efectivas de control del Sida.
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