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Turecki: “Los trastornos psiquiátricos operan como un factor desencadenante del comportamiento suicida”Universidad McGillTempranamente en su carrera, el psiquiatra Gustavo Turecki eligió centrar sus investigaciones en un problema escabroso, sobre el cual muchos evitan hablar: el suicidio. Un fenómeno social suscitó su interés por el tema. Al comienzo de la década de 2000, las tasas de muerte autoinfligida estaban fuera de control en la provincia de Quebec, Canadá, donde se había radicado hacía poco tiempo. “Estaba en iniciando mi actividad como psiquiatra y sentí que necesitaba entender por qué algunas personas que desarrollan depresión se quitan la vida y otras no”, recuerda el investigador.
Aún no ha hallado una respuesta, pero durante casi 20 años de investigaciones se ha convertido en uno de los estudiosos principales del tema a nivel mundial, con más de 500 artículos científicos publicados sobre los factores biológicos, sociales y comportamentales asociados al suicidio. El psiquiatra nació en la ciudad de La Plata, capital de la provincia de Buenos Aires, en Argentina, y cuando tenía 10 años emigró a Brasil con sus padres: él, un ingeniero argentino, ella brasileña. Se graduó como médico en la antigua Escuela Paulista de Medicina, la actual Universidad Federal de São Paulo (Unifesp), para continuar con un doctorado en la Universidad McGill, en Montreal (Canadá), donde en la actualidad dirige el Departamento de Psiquiatría y el Centro de Investigación Douglas, dedicado a la investigación de problemas de salud mental.
En una videollamada realizada a comienzos del mes de noviembre, Turecki, de 55 años de edad, conversó con nosotros sobre las causas del suicidio y las maneras de mitigar este problema. En abril, tiene pensado regresar al país para participar del Congreso Brasileño de Psiquiatría y hablar al respecto de sus últimas investigaciones.
El suicidio es un tema tabú. ¿Por qué resulta tan difícil hablar sobre el tema?
Porque histórica y socialmente siempre se lo ha condenado. Ninguna sociedad avaló o avala el suicidio como forma de morir. Para todas las religiones es pecado. En algunas, quien se suicida no puede ser sepultado junto al resto de las personas. La muerte por suicidio no está aceptada socialmente. En parte porque, como organismos, fuimos programados para vivir, no para morir. Y en parte porque se lo considera un acto voluntario. Cuando se comprende que ese comportamiento no depende del autocontrol, que la persona que lo comete no se encuentra en plena posesión de su libre albedrío, exceptuando solamente aquellos casos de suicidio asistido, el panorama cambia.
En cierta forma, considerar al suicidio como un acto voluntario sería un prejuicio.
Exactamente. Para mí el suicidio es el resultado de ciertas alteraciones cognitivas asociadas a una enfermedad mental.
¿Ese enfoque es aceptado por los profesionales de la salud?
En general, se entiende que no es una cuestión de autocontrol. Creo que, hoy en día, nadie duda de que en la mayoría de los casos se asocia con una enfermedad mental. No obstante, en la literatura académica se debate sobre el impacto de la enfermedad mental en los casos de suicidio.
También se discute cuál sería la importancia de los trastornos psiquiátricos sobre esa conducta.
Algunos estudios muestran que el porcentaje de individuos muertos por suicidio afectados por un cuadro compatible con una enfermedad mental puede variar bastante. En China y en la India, el porcentaje es menor al de los países occidentales y existe un debate en cuanto a las razones de esa diferencia. No está en tela de juicio que haya una firme asociación con la enfermedad mental, sino cuánto esta puede explicar ese comportamiento. Tampoco puede atribuírsele todo a un trastorno mental. Ese es solamente uno de los aspectos, un factor de riesgo. En el modelo que he desarrollado, planteo que los trastornos psiquiátricos obran como uno de los factores desencadenantes del comportamiento suicida, pero hay otros igualmente asociados a la predisposición.
¿Podría citar ejemplos?
En primer lugar, hay que entender que no existe una explicación única acerca de por qué la gente se suicida. El riesgo de suicidio es el resultado de una interacción compleja entre factores biológicos, clínicos, psicológicos, sociales, culturales y ambientales. El peso relativo de cada factor varía de un individuo a otro. Los suicidas tienen cierta predisposición, que está influenciada por sus características genéticas, la experiencias de vida y la personalidad. Estos factores interactúan con otros temporalmente más cercanos al acto en sí, que operan como desencadenantes de la crisis suicida. La enfermedad mental es un desencadenante. La mayoría de la gente que se suicida padece depresión. Una manera de entender el riesgo de suicidio es pensarlo así: las personas con cierta predisposición al suicidio en algún momento se deprimen y, con la depresión, afloran las ideas suicidas, y esto puede impulsarlas a actuar. Este modelo ayuda a entender el riesgo principalmente entre los individuos más jóvenes. En los ancianos, el suicidio está más asociado a una patología mental. Las personas mayores de 65 años que se suicidan padecen, casi en su absoluta mayoría, un episodio depresivo asociado a la muerte.
Un factor de predisposición que aumenta el riesgo de suicidio en forma significativa es haber padecido abusos durante la infancia
¿Cómo se arribó a esas cifras?
Para estudiar las razones asociadas al suicidio, suele recurrirse a un proceso llamado autopsia psicológica. Para ello entrevistamos a los familiares y otras personas cercanas a la persona fallecida para tratar de reconstruir lo ocurrido antes de la muerte y constatar si había síntomas de enfermedades mentales. Algunos estudios que emplean esta técnica apuntan que casi el 90 % de las personas que se quitan la vida tuvieron algún episodio de trastorno mental justo antes de morir. Entre los individuos con menos de 25 años, el promedio es menor, de alrededor del 50 %. Esos porcentajes varían según los países. En Estados Unidos y en Canadá, ronda el 90 %. En China se ubica en un 60 %. Una posible explicación para esa diferencia es que los factores socioculturales pueden llegar a dificultar un diagnóstico preciso de la salud mental.
Uno de sus trabajos más citados, publicado en 2009 en la revista Nature Neuroscience, revela que el cerebro de quienes sufrieron abusos en la infancia responde de manera diferente al estrés, lo que podría facilitar el suicidio. ¿Cómo arribó a esa conclusión?
Uno de los factores de predisposición más importantes, que no es específico del suicidio pero que eleva el riesgo de manera significativa, es haber padecido abuso durante la infancia, ya sea este abuso físico, sexual o abandono parental. En la práctica clínica, se detecta que las personas que sufrieron experiencias abusivas al comienzo de su vida se enfrentan a un riesgo mayor de manifestar comportamientos suicidas y de morir por suicidio. Esto también está bien detallado en la literatura científica. Nuestros estudios sugieren que dicho riesgo está relacionado con ciertas dificultades para regular las respuestas emocionales y comportamentales. Estas personas tienden a actuar de manera más impulsiva y agresiva. Por lo general, son más explosivas, y también suelen ser más ansiosas. El trabajo publicado en Nature Neuroscience fue el primero que ha demostrado que una vivencia psicológica y social como el abuso causa alteraciones a nivel molecular en el cerebro y deja en el mismo una especie de marca química. El mecanismo por el cual ocurre esto es epigenético.
Eso significa que no causa una modificación en la estructura de los genes pero altera su funcionamiento, ¿es así?
Así tal cual. La añadidura de radicales metilo (CH3) a un tramo específico del ADN altera la actividad de un gen clave para regular la respuesta al estrés. En situaciones estresantes, las glándulas suprarrenales (o adrenales) liberan cortisol, una hormona potente con impacto sistémico en el organismo. Tan pronto como se la segrega, activa los receptores de glucocorticoides en una zona del cerebro denominada hipocampo, desencadenando una respuesta inhibitoria. El hipocampo envía señales al hipotálamo, que a su vez libera hormonas que suprimen la producción del cortisol en las suprarrenales. A este sistema lo denominamos eje hipotálamo-pituitaria-adrenal (HPA), una estructura importante para la regulación del estrés. Nuestro trabajo nos llevó a suponer que este mecanismo inhibitorio se encuentra alterado en el cerebro de las personas que se han enfrentado a abusos en su infancia. Normalmente, los responsables del maltrato son los padres, biológicos o adoptivos, u otros individuos a cargo del cuidado. Esas personas no son abusivas todo el tiempo. Suelen incurrir en el abuso cuando están alteradas emocionalmente o bajo el efecto de drogas. A nuestro juicio, el cerebro del niño percibe el ambiente hostil e imprevisible y lidia con esa situación aumentando el nivel de alerta.
¿La producción de cortisol se descontrolaría fácilmente en esas personas?
La adición de radicales metilo a ese gen lo vuelve menos activo y reduce la cantidad de receptores de glucocorticoides en el hipocampo. Esto altera la inhibición del eje HPA. Como consecuencia de ello, estos individuos acrecientan su estado de alerta, como resultado de una adaptación del cerebro a un ambiente hostil e imprevisible, o sea, un ámbito en el cual, en cualquier momento podría producirse un abuso. Desde un punto de vista clínico, estas personas son más ansiosas e hipervigilantes. Ese mecanismo molecular explicaría el aumento del riesgo, en particular, cuando estos individuos se deprimen y comienzan a desarrollar ideas suicidas.
¿Hay diferencias en el funcionamiento del cerebro de quien se suicida y de aquel que solamente lo piensa?
Estamos tratando de dar una respuesta a ese tipo de preguntas.
¿El abuso debe producirse en alguna etapa específica de la infancia para que genere ese tipo de alteración en la respuesta al estrés?
Sospecho que sí, aunque aún no pueda determinarse una edad. El cerebro es un órgano que se considera plástico, es decir, que se adapta a cada experiencia. Esa capacidad de aprendizaje y adaptación es mayor en las dos primeras décadas de vida. Los procesos negativos que ocurren durante ese período suelen tener un impacto mayor en la capacidad de lidiar con el estrés y las adversidades.
No son determinantes pero aumentan la predisposición.
En el campo de la psiquiatría, nada es determinante. Existen asociaciones, que procuramos explicar recurriendo a modelos teóricos. Las experiencias de vida negativas no determinan que alguien cometerá suicidio. Muchos sufren traumas y se tornan resilientes. Pero la proporción de los que padecieron situaciones de maltrato es mayor entre las personas que se suicidan que entre aquellos que no llegan a atentar contra su propia vida o los que mueren por otras causas.
¿Cómo se hacen los estudios que permiten identificar esas conexiones?
Para estudiar esos fenómenos hay que tener acceso al tejido cerebral. Estas alteraciones son específicas de ese tejido y no sirve de nada estudiar la sangre. En la Universidad McGill disponemos de un banco con alrededor de 4 mil cerebros de personas que fallecieron por suicidio u otras causas. En algunos casos, los hemos estudiado en vida y les retiramos el cerebro luego de su muerte. En otros, hemos tenido acceso al cerebro en primera instancia y después llevamos a cabo una labor detectivesca, entrevistando a maridos o esposas, hermanos y padres, en un intento por descubrir cómo fueron sus vidas. También disponemos de acceso a sus historias clínicas, al registro de los medicamentos que utilizaron y a los datos de la agencia nacional de protección de la juventud, que almacena el historial de los niños que vivieron en familias con distintos niveles de disfuncionalidad. También realizamos estudios de seguimiento de grupos representativos de la población en general. Sin embargo, en este último caso, estudiamos los comportamientos y rasgos de la personalidad que elevan el riesgo de suicidio.
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El investigador y su equipo en el Centro de Investigación DouglasUniversidad McGill¿Hay traumas que aumentan el riesgo más que otros?
No hemos hallado datos que permitan aseverarlo. Nuestros estudios indican que los traumas son experiencias mucho más subjetivas que objetivas. Dependen de cómo se los experimente. Hemos comprobado que la identidad del agresor es un elemento importante de la relación entre la historia de abuso y el suicidio. Quienes son abusados por alguien muy cercano, como un padre, por ejemplo, tienen mayor riesgo de desarrollar una conducta suicida que aquellos que fueron abusados por un desconocido.
¿Cuál es la explicación para ello?
Creo que el impacto psicológico de esa vivencia es mayor en el primer caso. También puede tener que ver con su repetición.
Los índices de suicidio varían bastante en todo el mundo. ¿Cuál es la razón?
Los varones se suicidan más que las mujeres, particularmente en un rango de edades entre los 35 y los 65 años, en una proporción que puede variar de dos a uno a cinco a uno en algunos países. La excepción son algunos países asiáticos, sobre todo China y la India, donde la tasa era más alta entre las mujeres, pero eso está cambiando. En general, las mujeres tienen más intentos de suicidio que los varones, pero estos emplean métodos infalibles. Otra de las razones detrás de un mayor porcentaje de suicidios masculinos en algunos países es el uso abusivo del alcohol y las drogas. Esto es más común en las naciones que integraban la extinta Unión Soviética. El alcohol tiene un efecto desinhibidor, que les facilita a los individuos deprimidos la puesta en práctica de sus ideas de autoaniquilación. El resto de las estadísticas presenta muchas variantes. Las tasas de suicidio son mayores en Rusia y en Canadá que en Brasil, pero al analizar minuciosamente los datos puede advertirse que esos índices varían con el paso del tiempo y entre las diferentes regiones de los países. Esta variabilidad se explica por las oscilaciones de los factores sociales.
En las últimas décadas parece haberse registrado una disminución en los índices globales de suicidios. ¿Cómo anda eso?
Han disminuido en gran parte del mundo. Una de las explicaciones para esa merma es que en los últimos años se ha facilitado el tratamiento de la depresión. Pero hay excepciones. En Estados Unidos, Corea del Sur y Brasil, los suicidios han aumentado. En el primero de estos países posiblemente a causa del aumento del acceso a las armas de fuego y, en Corea del Sur, está asociado a modificaciones importantes en la estructura social, que incluye a las relaciones familiares. En Brasil, todavía no entendemos bien cuál es la causa de la variación.
¿Qué puede hacerse para reducir estos índices?
Nunca podremos eliminar el riesgo por completo, pero es posible reducirlo. Una manera de conseguirlo es disminuir el maltrato y las experiencias traumáticas al comienzo de la vida por medio de la adopción de programas de intervención en la población que identifiquen a las familias en riesgo y les enseñen habilidades de crianza. Otra, consiste en reducir el estigma inherente a los problemas de salud mental, para facilitar su detección y tratamiento. También es de importancia obstaculizar el acceso a los métodos, tales como las armas de fuego y los pesticidas. Las crisis suicidas a menudo son impulsivas y transitorias.
¿Hay algún indicio de que las pandemias, como en el caso de la actual, incrementen el número de suicidios?
Se han publicado algunos artículos sobre el tema, pero por el momento, nada sugiere que la pandemia actual haya generado un aumento en la tasa de suicidios, aunque algunos estudios apuntan un incremento de las ideas suicidas en determinados segmentos de la población.
Usted nació en Argentina y estudió en Brasil. ¿Qué tal fue su etapa aquí?
Conservo una gran influencia de mi paso por Brasil. Mi madre es brasileña. Me mudé al país cuando tenía 10 años de edad. Estudié en la Escuela Paulista de Medicina, donde adquirí una marcada cultura inquisitiva y de valoración de la investigación científica. Pude interactuar estrechamente con dos personas fenomenales, el psiquiatra Jair Mari y la genetista Marília Cardoso Smith, que tuvieron una gran influencia en mi formación personal y científica. Hoy en día soy jefe del departamento de psiquiatría de una universidad muy respetada y director científico de un centro de investigación importante. Aquí tal vez haya más recursos financieros, equipamiento y autonomía para investigar, pero la formación académica y científica que ofrece la Paulista no se queda para nada atrás.
