En las computadoras de la unidad de Información y Epidemiología de la Fundación Oncocentro de São Paulo (Fosp), dos gráficos son contemplados con extrañeza y aprensión. Indican un aumento, en el estado de São Paulo, de las tasas de mortalidad por cáncer de mama y de cuello uterino o cervical a partir de mediados de la década pasada. Es la primera vez desde principios del decenio de 2000 que estas cifras registran una tendencia de alza.
Los fallecimientos a causa de estos dos tipos de tumores mostraron un descenso sostenido hasta 2008. Luego, hubo una etapa de disminución leve en el caso del cáncer de cuello cervical y, en el caso del cáncer de mama, se estabilizaron. Hasta que en 2016, las muertes volvieron a aumentar. En 2019, el último año con datos disponibles analizados, en el estado de São Paulo se registraron 3,2 defunciones por cáncer cervical y 13,8 por cáncer de mama por cada 100.000 mujeres. En su mejor momento, los índices de mortalidad de estos dos tipos de tumores fueron de 2,8 y 13 muertes cada 100.000 mujeres, respectivamente.
“São Paulo es el primer estado brasileño que registra una inversión de tendencia en la mortalidad por cáncer de cuello uterino”, dice la epidemióloga Carolina Luizaga, de la Fosp, un organismo de apoyo para las políticas contra el cáncer de la Secretaría de Salud del estado de São Paulo que registra los casos de la enfermedad, realiza investigaciones y colabora en la formación de profesionales especializados en el área. Ella ha concluido recientemente un estudio, próximo a publicarse, sobre la evolución de la dolencia en el sudeste de Brasil. En su trabajo, llama la atención el aumento del riesgo de muerte a causa de este tipo de tumor en mujeres jóvenes, en la franja etaria comprendida entre los 25 y los 39 años. Los datos preliminares al respecto del cáncer de mama, también en el sudeste, apuntan igualmente un alza del 1,48 % por año en su letalidad, entre 2015 y 2019.
En Brasil, el cáncer de mama es el que más afecta y mayor cantidad de muertes causa en las mujeres. El de cuello uterino es el tercero en incidencia y el cuarto en muertes entre la población femenina del país. Este año, según estimaciones del Instituto Nacional del Cáncer (Inca), habrá 66.000 casos nuevos de cáncer de mama (casi el 30 % del total de diagnósticos de tumores en mujeres) y alrededor de 17.000 fallecimientos (el 16,5 % de las muertes femeninas por neoplasias). Las tasas de incidencia y mortalidad del cáncer cervical equivalen, respectivamente, a aproximadamente una cuarta y una tercera parte de las cifras asociadas a los tumores de mama.
Los factores que han modificado el cuadro epidemiológico de estos dos tipos de cáncer femenino en São Paulo aún deben estudiarse mejor. Por el momento, hay algunas hipótesis que tratan de explicar el fenómeno, que también se ha verificado recientemente en países desarrollados. Según Luizaga, el aumento de la mortalidad debido al cáncer cervical entre las mujeres jóvenes podría estar vinculado a los cambios en su comportamiento sexual. Ellas se estarían infectando con mayor frecuencia con el virus del papiloma humano (VPH), que puede transmitirse durante el acto sexual –la presencia del VPH eleva la incidencia del cáncer cervical–, aunque es posible prevenir el problema. Hoy en día, existe una vacuna disponible contra este virus en la red de salud pública, destinada a los niños y niñas de 9 a 14 años. “Además, las mujeres más jóvenes forman parte de la población económicamente activa, trabajan y tienen menos tiempo libre. Esto puede dificultar la observancia del rastreo”, dice la epidemióloga.
Rastreo es la palabra clave, según el sanitarista Victor Wünsch Filho, docente de la Facultad de Salud Pública de la Universidad de São Paulo (FSP-USP) y director presidente de la Fosp. Para él, la tendencia de alza en las curvas de mortalidad sería resultado de fallos en las prácticas actuales de rastreo y diagnóstico precoz, o sea, en los procedimientos que hacen posible el hallazgo de lesiones preneoplásicas y de la enfermedad en un estadio inicial. “Hay que modificar la estructura. Es necesario implementar un rastreo poblacional ordenado”, sostiene el sanitarista, quien acaba de iniciar un proyecto de control del cáncer en el estado de São Paulo en el marco de la iniciativa Centros de Ciencia para el Desarrollo, puesta en marcha este año por la FAPESP.
Wünsch explica que el rastreo predominante en el país es el denominado oportunista, que ocurre cuando una mujer acude a un centro sanitario para realizar cualquier tipo de consulta y aprovecha la oportunidad para realizarse exámenes ginecológicos preventivos. El número de estos procedimientos ha disminuido. “Entre 2009 y 2020 se han detectado descensos en los porcentajes de cobertura de las pruebas de citología vaginal, también llamadas examen de Papanicolaou (Pap), especialmente entre las mujeres más jóvenes”, comenta el médico. El Pap se realiza para detectar precozmente la aparición de lesiones en el cuello del útero.
El director de la Fosp recomienda que el estado de São Paulo implemente un rastreo ordenado, que incluya la búsqueda activa de las mujeres comprendidas en el rango de edad objetivo para realizar los exámenes y un seguimiento de los resultados. “Actualmente no estamos haciendo este monitoreo. Hay que asegurarse de que las mujeres del público blanco se realicen los exámenes y, tras ello, aquellas cuyos resultados han salido alterados permanezcan dentro de la línea de atención. Se ha comprobado que un 35 % de las mujeres figuran como ‘perdidas’ en el sistema”, advierte el director.
Un estudio publicado el año pasado en la revista Cancer Epidemiology evaluó los registros de 4.300 mujeres mayores de 25 años del estado de São Paulo que han sido examinadas en 2010 y tenían una lesión de alto grado, precursora del cáncer cervical, verificada por la prueba citológica. Según el trabajo, aproximadamente una de cada tres pacientes que han recibido este diagnóstico no han acudido a realizarse estudios complementarios en los tres años posteriores al examen. “A menudo, las unidades sanitarias básicas no logran realizar un seguimiento de los casos alterados para llevar a cabo exámenes complementarios y tratamientos”, analiza Lise Baltar Cury, gerente del área técnica de la Fosp y una de las autoras del estudio.
Otro dato alarmante que surge de la investigación es el tiempo promedio transcurrido entre la sospecha (durante el rastreo) y la confirmación del diagnóstico: 190 días. Este es el promedio general para el estado de São Paulo, con variaciones locales: 198 días en la capital, 274 en el Área Metropolitana (excluida la capital) y 149 días en el interior. El tiempo promedio entre la confirmación del diagnóstico y el inicio del tratamiento fue de 81 días en el estado de São Paulo. En la capital paulista, la cifra fue de 98 días, 103 en el Área Metropolitana y 57 días en el interior. En este escenario, únicamente la atención en el interior del estado ha sido compatible con la Ley Federal nº 12.732/2012, también conocida como “Ley de los 60 días”, según la cual todas las personas diagnosticadas con cáncer deben recibir el primer tratamiento antes de que se cumplan 60 días desde la confirmación del diagnóstico.
La demora en el inicio de la terapia oncológica no es algo que ocurre solamente en los países pobres o de medianos ingresos. Según un estudio coordinado por el mastólogo César Cabello, de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Campinas (FCM-Unicamp), el problema también está presente en el sistema de salud de Estados Unidos. En un artículo publicado a principios de año en la revista científica Oncologist, él compara la atención brindada a las pacientes con cáncer de mama en tres hospitales públicos de São Paulo y Río de Janeiro y dos del estado de Texas (EE. UU.). El tiempo promedio transcurrido entre el diagnóstico y el primer tratamiento fue muy similar en los dos países: 9,9 semanas en el eje Río-São Paulo y 9,4 semanas en Texas. Se analizaron los datos de 1.191 mujeres (963 de Brasil y 228 de Estados Unidos) diagnosticadas entre 2009 y 2011.
La clave para la comprensión de este fenómeno parece hallarse en la desorganización de los sistemas de salud públicos, que generan atrasos en el rastreo, el diagnóstico y el comienzo del tratamiento. “En Estados Unidos, el rastreo organizado está vinculado a los seguros de salud, pues en la salud pública no existe”, explica Cabello. “Por ello, las pacientes de menor nivel socioeconómico, que no pueden pagar el seguro y recurren a los hospitales de la red pública estadounidense, pueden tener demoras similares a las que enfrentan las brasileñas”.
Eter Dazeley / Getty ImagesExtracción de células para un examen de PapanicolaouEter Dazeley / Getty Images
El impacto de la pandemia
La sobrecarga de los servicios de salud pública y las medidas de aislamiento social ocasionadas por la pandemia de covid-19 dificultaron el control y la lucha contra el cáncer. El objetivo de un estudio realizado en la Unicamp y en la Universidad Federal de Uberlândia (UFU) fue medir el impacto en el diagnóstico de los principales tumores que afectan a las mujeres. Los investigadores analizaron la cantidad de mamografías, conizaciones (biopsias de cuello uterino) y exámenes de Papanicolaou realizados en el estado de São Paulo entre enero de 2017 y noviembre de 2021. Durante la pandemia, se realizaron alrededor de 1,9 millones de estudios y procedimientos menos que lo previsto y la tasa de inicio del tratamiento contra el cáncer de mama en sus fases iniciales disminuyó en un 25 %.
En relación con el cáncer de cuello uterino, también apareció un dato preocupante: en comparación con el promedio en el período prepandemia, se diagnosticaron 156 casos más de pacientes con la enfermedad en estadios avanzados, con pocas chances de cura, que fueron derivados inmediatamente al sector de cuidados paliativos. “El impacto del atraso en el rastreo se percibe a más largo plazo, pero los perjuicios que causa la demora en el diagnóstico son inmediatos”, advierte el oncólogo José Barreto Carvalheira, de la Unicamp, uno de los autores del estudio.
La Fundación Oncocentro es el mayor laboratorio público especializado en el cáncer de Brasil. Presta servicios a 546 unidades sanitarias de 56 municipios. En el Fosp, también se hizo evidente el impacto de la pandemia sobre la cantidad de exámenes realizados, pero ya se percibe una mejoría en el panorama. “En 2019, por ejemplo, realizamos 246.000 citologías vaginales para rastrear el cáncer cervical. En el pico de la pandemia, en 2020, esa cifra cayó a 130.000. Tenemos que finalizar 2022 con unos 200.000 Papanicolaou realizados. Está teniendo lugar una lenta recuperación”, destaca el médico patólogo Alexandre Ab’Saber, director técnico-científico de la Fosp.
José Carvalheira estima que los países que hacen un rastreo organizado volverán a la normalidad mucho antes. Como ejemplo, cita a Inglaterra: “Allá, las pacientes reciben un correo en su domicilio convocándolas para llevar a cabo los exámenes; aquí, los análisis son esporádicos”, compara. Antes de la pandemia, la Organización Mundial de la Salud (OMS) tenía como metas globales para 2030, una reducción de las tasas de mortalidad por cáncer de cuello uterino y de mama de un 30 % y un 25 %, respectivamente. Con la eclosión del covid-19, se ha vuelto más difícil alcanzar estos objetivos.
Proyecto
Control del cáncer en el estado de São Paulo (ConeCta-SP): Del conocimiento a la acción (nº 21/11794-4); Modalidad Ayuda de Investigación – Centros de Ciencia para el Desarrollo; Investigador responsable Victor Wünsch Filho (Fosp); Inversión R$ 1.299.390,51
Artículos científicos
RIBEIRO, C. M. et al. Follow-up of women screened for cervical cancer in São Paulo, Brazil: An analysis of the times to diagnostic investigation and treatment. Cancer Epidemiology. 24 abr. 2021.
SHAFAEE, M. N. et al. Breast cancer treatment delay in SafetyNet Health Systems, Houston versus Southeast Brazil. Oncologist. 28 mar. 2022.
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