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NEUROLOGÍA

Muertes rodeadas de misterio

Grupos de Brasil y del exterior procuran detectar las causas de fallecimientos súbitos e inesperados de personas con epilepsia

Ilustración atribuida a Jean Jouvenet/ Wikipedia Persona con epilepsia durante una crisis sobre una camilla, obra atribuida a Jean Jouvenet (1644-1717)Ilustración atribuida a Jean Jouvenet/ Wikipedia

El neurofisiólogo Fulvio Scorza, coordinador del Laboratorio de Investigación en Muerte Súbita por Epilepsias de la Universidad Federal de São Paulo (Unifesp), está interesado en identificar las posibles alteraciones moleculares que las crisis epilépticas pueden provocar en el corazón de ratas. Durante los próximos meses, su equipo realizará en 40 animales un largo proceso de sensibilización del cerebro que lleva a los roedores a desarrollar la epilepsia. Este estudio ayudará en la investigación que lleva adelante desde hace casi 15 años sobre la causa de las muertes asociadas con la epilepsia, especialmente la muerte súbita e inesperada o Sudep, en su abreviatura en inglés, un problema pocas veces mencionado por los médicos en las consultas con pacientes y con sus familiares. La sospecha indica que la actividad eléctrica anormal del cerebro durante las crisis lleva al corazón a enfermarse y, eventualmente, a dejar de funcionar.

Scorza espera encontrar en el corazón de esos animales algunas moléculas producidas a niveles alterados que funcionen como señalizadores del daño cardíaco provocado por la epilepsia. En caso de hallarlas, tal como otros estudios ya han indicado que es posible, y de lograr cuantificarlas mediante de un sencillo análisis de sangre, el investigador estará por fin acercándose a un marcador de riesgo cardíaco específico para la epilepsia. Esta herramienta, buscada en los últimos tiempos por distintos grupos internacionales, puede ayudar a conocer cuáles son las personas con esa afección neurológica que tienen mayores probabilidades de sufrir un paro cardíaco durante una crisis epiléptica. “De ser capaces de identificar a esos pacientes, podremos orientarlos a someterse a un seguimiento cardiológico más riguroso o, de ser el caso, indicarle al neurólogo la necesidad de alterar la medicación para el control de las crisis”, explica el investigador.

Estudios internacionales indican que la Sudep responde por entre el 8% y el 17% de las muertes entre individuos con epilepsia. Con todo, lo que más sorprende e intriga es que sus víctimas en general tienen menos de 40 años y no padecen problemas de salud al margen de la epilepsia.

Algunas estimaciones indican que, en promedio, una de cada mil personas con epilepsia sufre muerte súbita. Si estos datos valieran para Brasil, donde alrededor de dos millones de personas (el 1% de la población) tiene epilepsia activa, la proyección indica que por acá se producen dos mil casos de Sudep por año. Los expertos sospechan que el paro cordíaco es la causa inmediata de una parte relativamente grande de esas defunciones. “Calculo que en un tercio de los casos, la muerte súbita es el resultado de arritmias y posteriores paros cardíacos”, afirma el neurólogo brasileño Josemir Sander, uno de los más importantes referentes internacionales en la investigación de la Sudep. Sander vive hace 33 años en Inglaterra, donde es docente de la University College London (UCL), y ha publicado más de 600 artículos científicos, casi el 10% relacionados con la Sudep.

Su interés en el tema surgió a causa una eventualidad ocurrida en 1993, cuando Sander trabajaba como residente médico en el hospital universitario de la UCL. Durante un paseo, encontró al hermano de un paciente que no había ido a las consultas recientes. Sander le preguntó al muchacho sobre la salud de su hermano y se sorprendió al saber que su paciente había fallecido inesperadamente. Esa noticia lo dejó atónito. “Corrí rumbo al hospital y empecé a buscar los nombres de los pacientes que habían faltado a las últimas consultas”, comenta Sander.

E identificó a alrededor de 30 individuos que habían dejado de ir al hospital. Entonces le escribió una carta al médico de familia de cada uno de ellos. Este descubrimiento ‒de que la mayoría había muerto‒ transformó su modo de ver a la epilepsia. Buena parte de los neurólogos consideraba a esta enfermedad como un problema de salud poco grave. Muchos aún piensan así, pero Sander no. Ni tampoco Scorza. “Si no se la trata adecuadamente, la epilepsia puede matar”, enfatiza el neurofisiólogo de la Unifesp, uno de los pocos que investiga la Sudep en Brasil.

Se estima que existen 50 millones de personas con epilepsia en el mundo, y alrededor de un 80% vive en los países en desarrollo. Estudios realizados en la década de 1990 y a comienzos de la década pasada indican que la frecuencia de Sudep puede variar mucho, dependiendo de la gravedad de la epilepsia. Las cifras más bajas, obtenidas en estudios menos rigurosos, muestran que entre una y cuatro personas pueden morir repentinamente en cada grupo de 10 mil individuos con epilepsia cada año. Sin embargo, las estadísticas más aceptas exhiben números hasta 10 veces más elevados: habría entre una y dos muertes por año por grupo de mil personas. Esta proporción puede llegar a uno cada 100 entre las personas con epilepsia de difícil control y una elevada cantidad de crisis, candidatas a una cirugía que remueve el área cerebral disparadora de las tempestades eléctricas en el cerebro.

Aún en los años 1990, Sander y sus colaboradores de la UCL iniciaron el seguimiento de distintos grupos de pacientes, algunos de ellos seguidos hasta los días actuales, y revisaron la información referente a centenas de personas con epilepsia que murieron. También entablaron colaboraciones con investigadores de Europa, África y Asia, a través de las cuales apuntan a conocer cuán común es la Sudep. Durante este tiempo, Sander y su equipo han descubierto patrones importantes que ayudaron a caracterizar esta forma de muerte.

Uno de sus primeros hallazgos, confirmado recientemente, indica que la mayoría de las muertes repentinas ocurre por las noches, en general durante el sueño. Casi siempre la persona que muere se encuentra sola y se la encuentra después con lesiones que indican un ataque reciente, tales como marcas de haberse mordido la lengua. Esta constatación llevó a los médicos a formular una recomendación general: quienes padezcan epilepsia, especial cuando no está controlada con medicamentos, deben, siempre que sea posible, dormir acompañados por un adulto. “Una persona que se encuentre cerca puede impedir que el individuo se sofoque en caso de que sufra una crisis mientras duerme de bruces. También es posible que el sencillo contacto físico de quien  acompaña al paciente sea suficiente como para que éste recobre los sentidos y vuelva a respirar tras la crisis”, dice Sander.

Registro de una crisis epiléptica, con disminución de la actividad cerebral

Una tormenta eléctrica
La diversidad y la duración de las crisis varían mucho. Algunas tardan segundos y casi no se detectan, ya que causan tan sólo ligeros temblores o un leve movimiento de la cabeza, en tanto que otras pueden extenderse durante minutos y provocar desmayos y fuertes contracciones musculares. Las más graves son las crisis tonicoclónicas generalizadas. Éstas empiezan con el funcionamiento anormal de un grupo de neuronas altamente excitables, que pasan a disparar señales eléctricas de manera sincronizada, generando así una onda de activación que toma el cerebro. Esta tormenta eléctrica viene acompañada por una descarga de compuestos químicos que inunda el cuerpo. Se liberan varias hormonas, los latidos cardíacos pueden trepar de 60 a 180 por minuto y la presión arterial sistólica puede subir de 12 a 21 milímetros de mercurio.

Durante este tipo de crisis es común perder la conciencia. La excitación de las neuronas hace que los músculos se contraigan vigorosamente y permanezcan tiesos durante algunos instantes: es la llamada fase tónica. Luego, con la disminución de las descargas eléctricas, empieza la fase clónica, cuando los músculos se relajan y se contraen sucesivamente, y hacen que el cuerpo se contorsiona. “Es un período de horror que en general dura entre uno y dos minutos”, resume la neuróloga Elza Yacubian, docente de la Unifesp y especialista en epilepsia.

Los médicos imaginan que, como una forma de evitar la muerte, el cerebro reacciona a la activación excesiva liberando neurotransmisores que calman a las neuronas. Pero si esta reacción es demasiado intensa, puede desconectar las áreas cerebrales que coordinan los latidos cardíacos y la respiración, llevando así a la muerte por paro cardíaco, paro respiratorio o ambos.

Hace seis años Sander participó en un trabajo en el que se analizaron conjuntamente los resultados de cuatro grandes estudios en los cuales se habían comparado las características de las víctimas de Sudep con las de individuos con epilepsia que seguían vivos. Al confrontar las señales exhibidas por 289 personas que murieron súbitamente con las de 958 que habían sobrevivido, los investigadores encontraron diferencias importantes.

Uno de los factores que más aumentó el riesgo de muerte fue la cantidad de crisis epilépticas por año. El hecho de padecer una o dos crisis tonicoclónicas generalizadas elevó tres veces el riesgo de morir repentinamente, de acuerdo con este trabajo, publicado en 2011 en la revista Epilepsia. Sin embargo, la probabilidad de muerte súbita era ocho veces mayor entre las personas que padecían entre tres y 12 crisis por año que entre aquéllas que permanecían libres de los ataques. Con más de 13 crisis, el riesgo de muerte era 10 veces mayor.

Otros dos factores también influyeron en lo que hace al riesgo de muerte: el comienzo temprano de la epilepsia y la cantidad de medicamentos prescritos para intentar mantener a la persona libre de las crisis, un indicador indirecto de la gravedad del problema. En general, cuanto más grave es la epilepsia, más medicamentos deben asociarse para controlar el problema, aunque también existe una sospecha no confirmada de que ciertas medicaciones pueden aumentar el riesgo de muerte. Este estudio demostró también que el riesgo de muerte crecía aún más si, pese al uso de fármacos, la persona sigue padeciendo crisis.

Estudios en los cuales se investigaban casos de paros cardíacos súbitos, ocurridos sin que el corazón estuviera enfermo previamente, sugerían que el problema era hasta 20 veces más común entre las personas con epilepsia que entre aquéllas que no padecen este problema neurológico. Más recientemente, el equipo del neurólogo francés Philippe Ryvlin constató que la interrupción de la actividad cardíaca en general estaba precedida de una parada respiratoria.

Ryvlin es investigador del Centro de Investigación en Neurociencia de Lyon, en Francia, y del Centro Hospitalario Universitario Vaudois, en Lausana, Suiza. Y coordina el proyecto Mortemus, en cuyo marco se efectúa un seguimiento en cinco países a personas con epilepsia refractaria al tratamiento. En un intento por descubrir los mecanismos inherentes a las muertes, Ryvlin y sus colaboradores reunieron información sobre 29 casos de paros cardiorrespiratorios y 16 de Sudep ocurridos tras crisis epilépticas. En ese análisis, se detectó que inmediatamente después de la crisis epiléptica, la respiración se aceleraba y en ocasiones se interrumpía momentáneamente, antes de cesar definitivamente, de acuerdo con los resultados iniciales del estudio presentado en 2013 en la revista Lancet Neurology.

Reproducción de Guido da Vigevano, Anathomia (1345) En la imagen del siglo XIV, un médico realiza una trepanación, una cirugía que se usaba para tratar la epilepsiaReproducción de Guido da Vigevano, Anathomia (1345)

Casi parando
En 2013, el neurólogo Veriano Alexandre, médico asistente del Hospital de Clínicas de la Facultad de Medicina de Ribeirão Preto de la Universidad de São Paulo (USP), pasó un año en Lyon, en Francia, trabajando con el equipo de Ryvlin en otro proyecto. Allí analizó los datos de los electroencefalogramas de 69 franceses con epilepsia resistente a los medicamentos y constató que, en algunos  casos, la actividad eléctrica del cerebro disminuía mucho después de las crisis, como si el órgano estuviera dejando de funcionar. Y vio también que podía evitarse la disminución de esa actividad si el paciente recibiera inmediatamente después del ataque aire rico en oxígeno. No se sabe si este problema aumenta el riesgo de Sudep, pero los investigadores recomendaron que, siempre que sea posible, se administre oxígeno durante y después de la crisis.

Sander comenta que ha desistido de buscar una causa única de los paros cardíacos y respiratorios asociadas con la epilepsia. “Está quedando claro que la Sudep es un problema multifactorial”, sostiene.

Mientras no se descubre más sobre este problema, los médicos son unánimes en sus recomendaciones. Lo más importante, según dicen, es aplicar el tratamiento adecuado para evitar las crisis: los medicamentos controlan la epilepsia de manera eficaz en el 70% de los casos. Y también aconsejan mantener hábitos saludables, tales como dormir en horarios regulares y practicar actividades físicas, además de evitar el estrés excesivo, que puede desencadenar las crisis. En estudios con animales de laboratorio, Scorza, de la Unifesp, halló evidencias de que el consumo de suplementos ricos en ácidos graso omega 3 ejerce una acción protectora en el cerebro y en el corazón.

Proyecto
El impacto de la frecuencia de crisis epilépticas sobre el corazón y sobre la variabilidad de la frecuencia cardíaca (nº 2015/19279-0); Modalidad Ayuda a la Investigación – Regular; Investigador responsable Fulvio Alexandre Scorza (Unifesp); Inversión R$ 77.883,90.

Artículos científicos
HERSDORFFER, D. C.; et al. Combined analysis of risk factors for Sudep. Epilepsia. 28 ene. 2011.
RYVLIN, P. et al. Incidence and mechanisms of cardiorespiratory arrests in epilepsy monitoring units (Mortemus): A retrospective study. Lancet Neurology. oct. 2013.
ALEXANDRE, V. et al. Risk factors of postictal generalized EEG suppression in generalized convulsive seizures. Neurology. sep. 2015.
BORGES, M. A. et al. Urban prevalence of epilepsy: Populational study in São José do Rio Preto, a medium-sized city in Brazil. Arquivos de Neuropsiquiatria. v. 62 (2-A), p. 199-205. 2004.

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