Durante los últimos meses, el psiquiatra Flávio Kapczinski, del estado brasileño de Rio Grande do Sul, ha venido dedicándose con ahínco a dos grandes proyectos. Uno de ellos consiste en consolidar, junto a algunos colaboradores, un sistema de clasificación de los grados de evolución del trastorno bipolar. Esta enfermedad mental, signada por la alternancia de episodios de depresión con otros de manía o hipomanía, afecta al 3 % de la población. Cuando no se lo trata, este trastorno suele agravarse a punto tal que llega a minar la capacidad de realizar tareas sencillas como la organización de las actividades cotidianas.
Tras más de 10 años de debates, un grupo de trabajo internacional de expertos reunido en la Conferencia Anual de la Sociedad Internacional de Trastornos Bipolares de 2024, realizada en Islandia, arribó a un modelo consensuado que organiza la progresión de la enfermedad teniendo en cuenta la cantidad de episodios, la existencia de comorbilidades y los perjuicios funcionales.
“Este modelo les ayudará los médicos a decidirse por el tratamiento más adecuado en cada caso”, afirma Kapczinski, quien es prorrector de Investigación de la Universidad Federal de Rio Grande do Sul (UFRGS) y profesor emérito de la Universidad McMaster, en Canadá.
El segundo gran proyecto que Kapczinski tiene por delante es la coordinación, en colaboración con la Fundación Oswaldo Cruz (Fiocruz), del primer estudio con miras a determinar, en una muestra representativa de la población brasileña, la prevalencia (la frecuencia de casos) de las enfermedades mentales más graves.
A continuación, se pueden leer los principales tramos de la entrevista que Kapczinski le concedió a Pesquisa FAPESP al final del mes de octubre a través una plataforma de videoconferencias.
Usted formó parte en octubre, en Islandia, de un grupo de trabajo internacional con la tarea de definir los estadios de evolución del trastorno bipolar. ¿A qué consenso se arribó?
Propuse la creación de ese grupo de trabajo hace 10 años. Estamos en la tercera ronda de tareas. En la primera, el grupo, conformado por autoridades internacionales en el tema, arribó al consenso de que el trastorno bipolar puede tener un curso progresivo de agravamiento en caso de que no se lo trate. Esta enfermedad se describió hace más de 100 años, labor a cargo del psiquiatra alemán Emil Kraepelin [1856-1926], quien ya en ese entonces se percató de que algunos casos se agravaban. Esos pacientes se enfermaban en repetidas ocasiones y volvían a ser internados. En ciertos casos, llegaban a perder la autonomía. Pero sus observaciones eran limitadas, pues Kraepelin trataba a los pacientes que se encontraban internados en su clínica.
¿Esa percepción cayó en el olvido?
Hace unos 25 años, cuando empecé a trabajar con el trastorno bipolar, ya no imperaba más esa perspectiva. Se pensaba que la esquizofrenia producía una gran pérdida funcional a partir de la juventud y que el trastorno bipolar transcurría en episodios, sin pérdidas funcionales. En otras palabras, cuando la persona se trataba o sorteaba el episodio, regresaba al nivel de base, sin perjuicios. Esto empezó a cuestionarse con los primeros case registries [estudios de seguimiento de la población de países enteros], realizados en los países escandinavos. En esos estudios, los investigadores notaron que con cada internación aumentaba la probabilidad de que el paciente con trastorno bipolar volviera a ser internado y a largo plazo padeciera perjuicios funcionales y episodios más graves.
¿Cómo influyeron en el área esos datos?
Los datos poblacionales de Dinamarca sirvieron de base para la elaboración del modelo teórico de evolución de la enfermedad que con mis colaboradores propusimos en el año 2010. Este modelo clasifica la evolución en cuatro grados. A la fase más temprana la denominamos latente. Es cuando la persona aún no manifiesta signos de la enfermedad, pero sí está sujeta a un riesgo aumentado de desarrollarla. Este riesgo puede surgir bajo la forma de oscilaciones de humor o depresión en la adolescencia. Es más alto cuando existen casos de trastorno bipolar entre parientes de primer grado y se potencia debido al consumo de drogas, especialmente cocaína. En el estadio 1, la enfermedad aparece pura, sin comorbilidades, con el cuadro de depresión alternándose con el de manía [un estado de gran energía, euforia e impulsividad] o hipomanía [una manía de menor intensidad]. En el estadio 2, aparece junto a otro problema, como el trastorno de pánico o la dependencia del alcohol, lo que vuelve más complicado el tratamiento. En el estadio 3, los pacientes experimentan un perjuicio funcional, y en el 4 no logran mantener una vida autónoma.
¿Este modelo fue aceptado por los pares?
Otros grupos tenían un punto de vista de la enfermedad un tanto diferente. El grupo de la psiquiatra infantil Anne Duffy, de la Queen’s University, en Canadá, estimó que lo más importante es observar las etapas iniciales de la vida. Para ellos, los problemas de sueño, de ansiedad y de déficit de atención en la infancia constituyen las manifestaciones iniciales de la enfermedad cuando el niño tiene padres o hermanos con trastorno bipolar. Por lo demás, el modelo sigue más o menos lo que propusimos para los adultos. Para Michael Berk, de la Universidad Deakin, en Australia, lo más importante es la cantidad de episodios que la persona ha vivido. El estadio más temprano de ese modelo es el de la propensión. Se trata de la persona que está sujeta a un mayor riesgo de desarrollar el problema, pero que no ha experimentado ningún episodio. En el estadio 1, aparecen señales de depresión, ansiedad y alteraciones del sueño. En el 2, surge el primer episodio de manía o hipomanía. A partir del segundo evento de manía o hipomanía, la enfermedad se vuelve diferente y pasa a repetirse. Más adelante, se convierte en crónica. Una diferencia con relación a lo que propusimos reside en que nuestro sistema contempla la funcionalidad de la persona, la capacidad de realizar las actividades cotidianas.
Es importante que las personas entiendan que el trastorno bipolar, de no tratárselo, es una enfermedad progresiva
¿Las tres propuestas existían simultáneamente?
Así es. En la primera reunión del grupo de trabajo, se arribó a un consenso más rudimentario: había un estadio inicial, menos complicado y sin comorbilidades, en el cual la persona funciona bien, y uno tardío, con comorbilidades y deterioro funcional, y más difícil de tratar. Esto era insuficiente, pero no lográbamos avanzar. Por eso creamos una nomenclatura universal. Definimos qué era un episodio, la recurrencia, la neuroprogresión [el agravamiento a medida que transcurren los episodios], los factores de riesgo, etc. Pero la propuesta de un modelo único por estadios [la clasificación de los estadios de progresión de la enfermedad] quedó paralizada. Recientemente, le transferimos el liderazgo del grupo de trabajo a Ralph Kupka, de la Universidad Médica de Ámsterdam, en Países Bajos. Kupka y Afra van der Markt, de la misma institución, crearon un ingenioso sistema, que tiene en cuenta la cantidad de episodios, la existencia de comorbilidades y el deterioro funcional. Este modelo organiza una amplia gama de cuadros y ganó el debate en Islandia. Ahora se lo está consolidando por escrito. Y saldrá publicado a mediados de 2025, para que en diversos estudios se evalúe su capacidad de predecir la respuesta al tratamiento.
¿De qué manera puede ayudar a tratar mejor la enfermedad un modelo por estadios?
Les ayudaría a los médicos a decidir cuál es el tratamiento más adecuado en cada caso. Un ejemplo: una persona cuyos padres o hermanos padecen el trastorno bipolar y ha tenido un cuadro de depresión está sujeta a un alto riesgo de sufrir una enfermedad bipolar en caso de que se le apliquen tratamientos para resolver solamente la depresión. El médico deberá tener en cuenta esa información al definir la medicación. Algunos antidepresivos pueden desencadenar el llamado giro maníaco [el paso de la fase de depresión a la de manía].
¿Después de un episodio de manía, no hay retorno?
Después del primer episodio de manía o hipomanía, lo que era depresión pasa a ser otra enfermedad. No vuelve a ser solamente una depresión. La información de los estadios puede ayudarnos a tratar mejor a esas personas desde la fase inicial. También ha de permitir poner de relieve que en primer lugar es necesario tratar las comorbilidades, en caso de que existan. Una persona con trastorno bipolar y síndrome de pánico o abuso de sustancias −el más común es el de alcohol− responde mal al tratamiento si antes no se la trata del pánico o del abuso de alcohol. Con las comorbilidades controladas, el tratamiento tiende a ser más eficaz. La determinación de los estadios también permite separar a los individuos por nivel de complejidad.
¿Por qué es importante esa separación?
Para aplicar de manera más eficiente los recursos del sistema público de salud. No es deseable que, a un paciente con trastorno bipolar identificado, que responde bien al tratamiento, se lo atienda en un centro de alta complejidad. En esos casos puede tratárselos en el centro de salud, con el apoyo de un Caps [en referencia a los Centros de Atención Psicosocial], donde están los especialistas. De los casos más complejos deben encargarse los Caps, en contacto con un centro de referencia de nivel terciario, en general un hospital universitario, en donde pueden realizarse las internaciones.
¿Ya es posible conocer el grado de aceptación?
No se acepta este modelo fácilmente. Nosotros, que lo propusimos, identificamos ventajas. Quienes se manifiestan contrarios dicen que la base de datos no es suficiente, y que por eso puede generar confusión. Los críticos afirman que el sistema de estadios podría estigmatizar a las personas y no sería útil, porque en la clínica no se verifica la progresión. El grupo que es favorable replica afirmando que lo que se observa en los consultorios es distinto a lo que se ve en la población de un país. Las evidencias indican que lo que propusimos se verificará mediante un seguimiento de una gran cantidad de casos durante un largo tiempo. Para nosotros es importante que la gente entienda que el trastorno bipolar, de no tratárselo, es una enfermedad progresiva, al igual que otras enfermedades mentales. Es necesario observar de manera abarcadora el deterioro que causa la enfermedad en la vida de las personas cuando no se la trata, incluso para que éstas sepan en qué estadio se encuentran y qué pueden hacer para retroceder en tal sentido o impedir su progresión. Los críticos dicen que suministrar el diagnóstico e informar el estadio puede generar estigmas. Nosotros creemos que cuanto menos se habla del tema y cuanto menor es la información que se aporta, mayor es el estigma.
¿Cuándo se manifiesta generalmente el trastorno?
Aparece más comúnmente entre los 18 y los 35 años. Es una enfermedad de los adultos jóvenes. Sin embargo, cuando observamos detalladamente, notamos que las personas en las que se manifestó a los 18, 25 o 30 años ya solían sufrir problemas de sueño o de déficit de atención en la infancia, de conductas impulsivas o de consumo inapropiado de alcohol y drogas en la adolescencia. Muchas ya exhibían síntomas que permitían definir el diagnóstico de depresión, pero no el de bipolaridad. Esas personas se tratan de la depresión durante años hasta que un análisis más minucioso revela síntomas de hipomanía. El retraso en el diagnóstico del trastorno bipolar es perjudicial y resulta en nuevos episodios. Y una cantidad mayor de episodios causa impactos en el cerebro.
¿Afectan también al resto del organismo?
De alguna manera, sí. El individuo deja de dormir bien y pasa a tener una mala salud cardiovascular y metabólica. Esas personas también afrontan muchas dificultades a la hora de adherir a dietas y a una rutina de ejercicios. A menudo se vuelven sedentarias y tienen un patrón dietético desfavorable. Las personas con trastorno bipolar no tratado se mueren 10 años antes que las que no son bipolares.
¿El trastorno mental deriva en un patrón de conducta con efectos sobre la fisiología?
Existe un debate al respecto de eso. El conocimiento científico acumulado en el área indica que es una enfermedad con efectos sobre los ritmos biológicos, sobre la estabilidad de la dieta, del sueño y del cuidado de uno mismo, que promueve el abuso de sustancias. Todo esto parece derivar en una aceleración del envejecimiento, con muertes tempranas.
¿Los medicamentos disponibles para tratar la enfermedad bipolar funcionan bien?
Cada caso requiere de un tratamiento distinto. La enfermedad bipolar es crónica, para toda la vida, así como la hipertensión. Varios de los medicamentos que se aplican para tratar diferentes fases del trastorno bipolar tienen una eficacia muy buena. Pero los tratamientos también pueden producir perjuicios. Algunos incrementan el apetito y pueden derivar en un aumento de peso y en problemas metabólicos.
Entre las personas que tienen un familiar de primer grado bipolar, el 10 % también desarrolla la enfermedad
Usted dijo que la eficacia es buena. ¿Cuál es la proporción de casos que resuelven?
Se hace difícil arribar a una cifra general. La enfermedad tiene la fase de la manía, que es la más grave y la más fácil de tratar. La depresión puede tratarse de manera eficaz con diversos medicamentos. No existe una medida del éxito del tratamiento de ambas fases.
¿Qué peso tiene el componente genético?
La heredabilidad es del 80 %, la más alta entre las enfermedades mentales. Si traducimos la heredabilidad en un lenguaje común, surge que, entre las personas que tienen un familiar de primer grado afectado, un 10 % también desarrolla la enfermedad. En la población en general, esto sucede con un 3 %. De las personas con padre y madre bipolares, el 70 % también padece la enfermedad. De todos modos, una proporción importante no desarrolla el trastorno. Esto demuestra que la influencia genética no es determinística, pero aumenta la probabilidad. La causa más importante es la hereditaria. Varios genes están asociados al incremento del riesgo de desarrollar trastorno bipolar, cada uno con un efecto pequeño.
¿Existe problemas que potencian ese riesgo?
Sí, los traumas en la infancia, particularmente el abuso sexual, aumentan la probabilidad de desarrollar este problema. El consumo de cocaína incrementa el riesgo. El de marihuana también, pero en forma menos acentuada.
¿Cuándo debe buscar ayuda médica una persona que sospecha que tiene trastorno bipolar?
Cuando el grado de sufrimiento sea lo suficientemente alto como para perjudicar sus relaciones familiares o su rendimiento en el trabajo. O también tan intenso que la lleve a dejar de trabajar, a consumir alcohol y drogas para mitigar el sufrimiento o a pensar en el suicidio.
¿Cómo es el acceso al diagnóstico y al tratamiento en Brasil?
El acceso a los buenos cuidados en salud mental es difícil en el mundo desarrollado y es aún más difícil en las naciones emergentes como la nuestra. Según datos de la OMS [la Organización Mundial de la Salud], en los países emergentes, de cada cuatro personas con problemas relacionados con enfermedades mentales graves, solamente una tendrá acceso al tratamiento.
¿Se erige más como un reto detectar la enfermedad o hallarle un tratamiento adecuado?
La verdad es que lo más difícil es vérselas con el aumento de la energía, de la creatividad. Socialmente, el aumento del rendimiento es deseable. La sociedad premia a las personas con alta capacidad de trabajo, de liderazgo y de pensar soluciones creativas. En las etapas difíciles, de depresión, la persona sufre y no produce. Nadie desea eso. Ahora bien, resulta difícil convencer a las personas que están en la etapa de hipomanía de que esas características, que ellas y la sociedad consideran buenas, son síntomas de una enfermedad que deben tratar. Hoy en día sabemos que grandes creadores –pintores, por ejemplo– con enfermedad bipolar eran más productivos cuando estaban con el humor estable, tenían una relación estable, un trabajo estable.
¿La gran productividad de la euforia es solo aparente?
Durante la euforia franca, es decir, en el episodio maníaco, no hay productividad. La persona se despega de la realidad. Manifiesta conductas extremas, se pelea, se mete en problemas, pierde su empleo. Pero en las fases en que solamente está acelerada o, como decimos, hipertímica, flirteando con la hipomanía, puede destacarse mucho. Esas personas desarrollan una conducta carismática y comunicativa. Tienen un razonamiento rápido y una gran habilidad para enfrentar problemas. Esto las dota de ventajas y crea un dilema, pues no se quiere perder esas cualidades. El tratamiento no elimina esas habilidades, pero evita que la persona caiga en los extremos, que son destructivos. Cuando se da cuenta de ello, la persona se compromete en el tratamiento.
¿Cuál es la frecuencia del trastorno bipolar?
A nivel mundial, el trastorno bipolar tipo 1 [con manía y depresión] afecta al 1 % de las personas. El tipo 2 [con hipomanía y depresión] afecta al 2 %. La estimación global es del 3 %. En Brasil, aún no contamos con una estadística nacional. Los datos brasileños se basan en mayor medida en información suministrada por los servicios de salud. Esas cifras están subestimadas, porque no incluyen información sobre las poblaciones sin acceso a dichos servicios. Por eso mismo, en colaboración con el equipo de Raquel De Boni, de la Fiocruz, estamos poniendo en marcha un estudio con el objetivo de determinar en forma pionera la prevalencia en Brasil de las enfermedades mentales: la ansiedad, la depresión unipolar, el trastorno bipolar, la esquizofrenia, la drogodependencia, los trastornos del espectro autista y el trastorno de estrés postraumático. Saldremos a campo en 2025.
¿Cuántas personas serán escuchadas?
Casi 23.000, con edades entre 18 y 75 años, en todo el territorio nacional. Será una muestra probabilística representativa de la población. El estudio consta de dos partes. En una de ellas, 7.800 adultos contestarán un cuestionario de rastreo de trastornos mentales. Posteriormente, especialistas entrevistarán a un 20 % vía video para formular el diagnóstico. En la otra parte, 15.000 alumnos, docentes y técnicos de 50 universidades públicas pasarán por el rastreo. De ellos, el 20 % hará entrevistas de diagnóstico. Un año después, a todos los que pasaron por la entrevista de diagnóstico se los invitará a repetirla. De este modo, pretendemos saber la incidencia de estos problemas [la cantidad de casos nuevos que surgen anualmente]. Será la primera vez que arribaremos en forma probabilística al porcentaje de la población afectada por estas enfermedades mentales.
Este artículo salió publicado con el título “Flávio Kapczinski: Entre extremos” en la edición impresa n° 347 de enero de 2025.
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