JUPITERIMAGENS/AFPEn septiembre pasado, durante la semana en que los brasileños conmemoraban la independencia de la patria, un importante periódico científico internacional publicó en su versión online una noticia preocupante para el país: Brasil exhibe uno de los más altos índices de incidencia de una enfermedad crónica que afecta a 300 millones de personas en el mundo y mata a 250 mil anualmente: el asma. Uno de cada siete brasileños adultos el 12% de la población mayor de 18 años ya ha recibido el diagnóstico médico de asma y uno de cada cuatro (el 24%) ha sentido durante el último año en su respiración un angustiante chillido, la señal más característica de esta enfermedad signada por el angostamiento de las vías aéreas, la tos y una falta de aire que se agrava por las noches, de acuerdo con un análisis de la salud respiratoria de 308 mil personas de 64 países concluido por investigadores de la Universidad de Massachusetts, de la Escuela de Salud Pública de Harvard y del Instituto del Cáncer Dana-Farber, de Estados Unidos, con base en un cuestionario de la Organización Mundial de la Salud.
Estos datos, publicados el 9 de septiembre en el European Respiratory Journal, ubican a Brasil en el sexto lugar con respecto a la proporción de casos confirmados de asma en adultos, detrás de Noruega, Holanda, el Reino Unido, Suecia y Australia. Y lo que es peor: lo sitúan en el primer lugar con relación a sospechas de casos, muchos de ellas posiblemente casos no identificados por falta de acceso por parte de la población a los servicios de salud. Son índices similares a los registrados en otro amplio relevamiento concluido poco tiempo atrás, el International Study of Asthma and Allergy in Childhood (Isaac), que en su tercera fase evaluó a 300 mil niños y adolescentes de 55 países. Realizado con la participación de investigadores de São Paulo, Curitiba, Porto Alegre, Recife y Salvador, el Isaac detectó síntomas de asma en una proporción que varió del 16% al 29% de los niños brasileños con edades entre 6 y 7 años y del 12% al 31% en los adolescentes de 13 y 14 años.
Estos números comprueban que el asma, antes más frecuente en las naciones económicamente más desarrolladas, ha crecido en Brasil en las últimas décadas. Y no solamente aquí, donde se estima que, entre niños y adultos, existen 26 millones de personas con asma, la causa de muerte en uno de cada 700 brasileños, un índice hasta 10 veces superior al de algunos países desarrollados. En realidad, los casos de asma van en acenso en varios países occidentales de medianos y bajos ingresos, en especial de Latinoamérica, donde los recursos en salud suelen ser más escasos.
Desde diversos ángulos, el asma se ha transformado en un gigantesco desafío para la salud pública. La observación de un patrón de surgimiento distinto que el conocido hasta hace poco tiempo, por ejemplo, viene llevando a que especialistas de todo el mundo revisen sus conceptos sobre los factores ambientales asociados al surgimiento de la enfermedad. La frecuencia más elevada en países de condiciones socioeconómicas extremas es más común en los más ricos, donde parece haber alcanzado una cierta meseta, y en los más pobres, donde se encuentra en crecimiento muestra que la llamada hipótesis de la higiene, en boga hasta hace poco, no explica mucho. Planteada en 1989 por el epidemiólogo inglés David Strachan y explorada en los años siguientes por la alergista alemán Erika von Mutius, esta idea sugiere que la exposición a infecciones causadas por microorganismos (o las toxinas que éstos producen) en la infancia haría que el sistema de defensa quedase más propenso a desencadenar reacciones que inhiben el desarrollo de alergias. De este modo, un sistema inmunológico bajo el influjo de estos factores ambientales presentaría señales más tenues de asma, cuyo origen, según se creía hasta hace dos o tres décadas, era predominantemente alérgico. De acuerdo con esta hipótesis, sería entonces más recomendable dejar a los niños expuestos ambientes menos asépticos.
La hipótesis de la higiene explica en parte lo que sucede en los países ricos e industrializados, con ciudades más limpias, agua y alcantarillado tratados y, teóricamente, mayor acceso a la red de salud. Pero vuelve inexplicables los índices crecientes de asma en partes del mundo donde una proporción considerable de las personas vive hacinada en ambientes poco saludables como las favelas.
Por eso mismo, la vía propuesta en 2000 por el pediatra Eugene Weinberg, de la Universidad de Ciudad del Cabo, Sudáfrica, para explicar los patrones actuales de expansión de la enfermedad, llamó la atención de los investigadores del área. Weinberg observó que el riesgo de desarrollar asma era mayor en las ciudades que en la zona rural de los países africanos y postuló la hipótesis de que no sería solamente una afección asociada al desarrollo, sino también y a lo mejor principalmente a la urbanización. La migración del campo y de los pueblos a los centros urbanos en crecimiento acelerado expondría a las personas a otros tipos de agentes causantes de infecciones y alergias, a la contaminación del aire y a un mayor nivel de estrés psicológico. El asma también estaría asociada a cambios en la dieta y en el nivel de actividad física. Otros estudios realizados en África y Asia favorecen esta idea, aunque no se conocen los factores específicos que en tales situaciones elevan el riesgo de asma. Esta hipótesis puede ayudar a entender lo que sucede en muchas ciudades latinoamericanas, según sugieren los investigadores Alvaro Cruz y Maurício Barreto, ambos de la Universidad Federal de Bahía (UFBA), en un artículo publicado este año en la revista Allergy en colaboración con Phillip Cooper, de la Universidad de Londres, y Laura Rodrigues, de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres.
Si efectivamente la cuestión de la higiene tuviera una influencia importante en el desarrollo del asma, es probable que solamente una pequeña proporción de los niños brasileños de bajos ingresos tenga asma del tipo alérgico, comenta Cruz, profesor de neumología de la UFBA, donde investiga los beneficios socioeconómicos del tratamiento del asma grave. Al mismo tiempo, esta observación fortalece la idea de que la falta de higiene aumentaría el riesgo de manifestación del asma no alérgica.
Aunque no se puede descartar que las personas estén volviéndose más alérgicas, los expertos dan por seguro que la alergia es tan sólo una parte del problema. A lo sumo explica la mitad de los casos. La otra mitad se mantiene como una especie de esfinge clamando por un desciframiento al que, por cierto, los investigadores brasileños se abocan con gran ahínco.
FANCEY.CA/FACESInflamación
Una de las armas empleadas en esta embestida es el broncoscopio, un aparato que permite observar las vías respiratorias de personas vivas y extraer pequeñas muestras de tejido. Con dicho aparato empezó a alterarse la comprensión acerca de los orígenes del asma y su tratamiento. Los investigadores notaron que en los portadores de asma, los bronquios y los bronquiolos, un árbol de canales cada vez más estrechos que conducen el aire desde la traquea hasta los pulmones, se encontraban permanentemente inflamados. Esta constatación alteró definitivamente la noción vigente durante más de medio siglo de que el asma sería causada por una alergia pasajera, razón por cual era combatida solamente en las crisis con medicamentos que relajan la musculatura de los bronquios los broncodilatadores, esos aparatitos llamados inhaladores y dosis altas de antiinflamatorios hormonales, los corticosteroides, administrados por vía oral o endovenosa.
En ese abordaje del asma como inflamación, desde hace 10 años los equipos de los patólogos Thais Mauad, Marisa Dolhnikoff y Paulo Saldiva, de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo (USP), investigan qué funciona mal en las vías respiratorias de quienes tienen asma grave. Al analizar el aparato respiratorio de personas muertas asfixiadas como consecuencia del asma, encontraron alteraciones importantes en la estructura de los bronquios y de los bronquiolos. En las capas más internas de la pared de esos conductos, las fibras elásticas estaban rotas, según revelaron en 1999 en un artículo publicado en el American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. También había una proliferación anormal de ese tipo de fibras en las capas más profundas, posiblemente como consecuencia de un proceso de reparación incompleto. Estas alteraciones forman parte del llamado remodelamiento de las vías aéreas y, sumadas a otras transformaciones, dejaban las paredes de los bronquios un 50% más espesas que lo normal, reduciendo así el espacio para el paso del aire.
Estas alteraciones explican por qué la respiración se vuelve tan difícil durante una crisis de asma, dice Thais. En el aparato respiratorio, estas fibras funcionan como resortes. Se estiran en la inspiración y vuelven espontáneamente a su longitud normal al expulsar el aire de los pulmones. Con las fibras rotas, sale menos aire. Thais vio también que los pulmones de quienes murieron con asma tenían daños en la conexión de los bronquiolos con los alvéolos, unas bolsas microscópicas en cuyo interior se producen los intercambios gaseosos: el oxígeno del aire inspirado pasa a la sangre, que a su vez libera el gas carbónico que debe eliminarse.
Asociada al remodelamiento, se produce una reacción inflamatoria intensa, que aumenta la producción de moco. Marisa y Thais descubrieron que esa inflamación se extiende más de lo que se imaginaba: afecta a todo el aparato respiratorio y no solamente a los principales canales de las vías aéreas, de la mucosa nasal al tejido conjuntivo dos pulmones, donde las investigadoras encontraron las transformaciones más intensas. Según sostienen las autoras en un artículo publicado en mayo de este año en el Journal of Allergy and Clinical Immunology, se produce un depósito exagerado de colágeno en el tejido pulmonar que contribuye a enrigidecer las vías respiratorias. Es posible que a largo plazo la inflamación lleve a la producción de factores de crecimiento y altere la estructura de los pulmones, sospecha Thais.
No obstante, el material del banco de tejidos paulista no permitió arribar a un resultado conclusivo. Sucede que las alteraciones observadas en los tejidos extraídos en las 73 autopsias pueden ser producto de la crisis fatal, y no de los diferentes estadios de evolución de la afección. En vida, la mayor parte de esas personas no hacía un control adecuado del asma. Solamente el 34% se sometía a un seguimiento médico constante y el 12% se trataba con corticosteroides inhalables.
En colaboración con investigadores de Canadá y Australia, Thais fue de la partida en un trabajo en el cual se evaluaron muestras de seis bancos de tejidos, con material de personas con asma de diferentes niveles de gravedad. Coordinado por el neumólogo Alan James, de la Universidad de Australia Occidental, y publicado en marzo en el European Respiratory Journal, dicho estudio reveló que la intensidad de los daños en particular, el aumento del espesor de la capa de fibras musculares está relacionada con la gravedad del asma, pero no con su duración. Este resultado indica que el remodelamiento de las vías respiratorias ocurre en los estadios iniciales del asma y determina su severidad. Es decir: cuanto mayor es el espesor del músculo liso, más grave es el asma.
Andrew Bush, de la Escuela de Medicina Imperial de Londres, procura completar este cuadro. Bush llevó adelante una serie de estudios con muestras de tejido de las vías respiratorias de niños y observó que las alteraciones de las paredes de los bronquios pueden estar presentes a partir de los tres años de edad. E independientemente de la existencia de inflamación. Estos datos sugieren que el asma puede establecerse muy tempranamente e imponer una limitación duradera en la capacidad respiratoria. Esto significa que puede ser muy corta, de tan sólo tres años, la ventana crítica para prevenir el desarrollo del asma, intentando evitar que los niños tengan infecciones virales, por ejemplo, afirma Thais.
VISUALS UNLIMITED/CORBIS/CORBIS (DC)/LATINSTOCKTratamiento
La idea de que por detrás del asma había una inflamación importante no era nueva, explica el neumólogo José Roberto Lapa e Silva, de la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ). A fines del siglo XIX, cuando el escritor francés Marcel Proust, autor del clásico En busca del tiempo perdido, empezó a sufrir las dramáticas crisis de asma que lo acompañaron por el resto de su vida, los patólogos ya habían observado señales de inflamación grave en las vías respiratorias de personas muertas que habían padecido asma. Pero sólo más recientemente, la conclusión de que la inflamación, además de grave, era duradera, llevó a los especialistas a repensar el tratamiento.
Los broncodilatadores empleados solamente durante las crisis fueron reemplazados por otros, de uso constante y acción prolongada. Y en lugar de dosis elevadas de antiinflamatorios orales o inyectables, los médicos pasaron a indicar tratamientos largos con bajas dosificaciones de corticosteroides inhalables. Administrados de este modo, los corticosteroides actúan en las vías aéreas y son destruidos por el hígado antes de esparcirse por el organismo, lo que reduce los efectos indeseables.
Esta estrategia se mostró eficaz en el control de entre el 90% y el 95% de los casos de asma, en general de gravedad ligera o moderada, con crisis esporádicas de dificultad respiratoria que no llegan a imposibilitar el trabajo o la vida social. El desafío es comprender qué pasa y cómo tratarlos con el resto. Son las personas que padecen lo que se conoce como asma grave o de difícil control, contra la cual los broncodilatadores y los corticosteroides inhalables son casi inocuos y no evitan crisis muchas veces diarias en las cuales el imperceptible acto de inflar los pulmones de aire y vaciarlos se vuelve tan arduo como respirar con la cabeza envuelta en una bolsa plástica.
Estos asmáticos son los que más sufren y los que le cuestan más caros al sistema de salud, comenta Thais. Datos del Ministerio de Salud indican que anualmente el asma genera 350 mil internaciones en hospitales públicos, y cada una de éstas insume entre centenas y miles de reales. Un estudio realizado en España por Joan Serra-Batlles durante los años 1990 demostró que los gastos con internaciones representaban una tercera parte de los costos anuales de los asmáticos con consultas, estudios y medicamentos. Son recursos que podrían emplearse mejor. Podrían, por ejemplo, ayudar en la creación de equipos especializados en asma en la red pública de salud y en el suministro de medicamentos considerados estándar en el tratamiento de la afección, tal como se prevé en el Plan Nacional de Asma, todavía en fase de implementación en Brasil.
El problema es que sobran dudas sobre la enfermedad y los abordajes más adecuados para tratar las múltiples formas de asma grave. Los resultados obtenidos por Bush, por ejemplo, aportaron más incertidumbre que explicaciones sobre la evolución de la enfermedad. En una revisión sobre el tema publicada en 2008, Bush afirma que es poco probable que las alteraciones en las paredes de las vías aéreas sean disparadas por la inflamación; y si así fuese, tendrían la función de reparar los daños causados por ésta. Y sostiene otras dos posibilidades. Puede ser que la inflamación y el remodelamiento sean fenómenos independientes. O a lo mejor el remodelamiento es una consecuencia de un trastorno en el mecanismo de reparación de los tejidos. Estas dudas, en parte producto de la dificultad de seguir la evolución del asma en seres humanos, no son las únicas. No se sabe si la forma grave es una progresión de la ligera o de la moderada, ni tampoco si los síntomas clínicos corresponden a los daños que los patólogos ven en los tejidos, por ejemplo.
Ante tantos cuestionamientos, especialistas de Brasil y del exterior procuran llegar a una definición más precisa acerca de qué se entiende por asma grave y de cómo mitigar sus síntomas eficientemente. Solamente en los últimos 50 años, el asma, conocida desde el Antiguo Egipto, ha sido objeto de casi una docena de definiciones. En la opinión de Alberto Cukier, neumólogo del Instituto del Corazón (InCor) de la USP, la actual clasificación es simplista, pues reúne bajo un mismo nombre variaciones de una afección que, pese a sus señales clínicas similares, pueden haber sido originadas por mecanismos bioquímicos y fisiológicos distintos. Los neumólogos denominan a esas variaciones asma grave de fenotipos, manifestaciones clínicas que son producto de la interacción entre el ambiente y la constitución genética del individuo. En algunos casos, estos fenotipos pueden incluso representar afecciones distintas.
La clasificación de las distintas manifestaciones de asma solamente según el nivel de gravedad no es posiblemente la mejor forma de definir el tratamiento más adecuado para cada una de éstas, afirma Cukier. Pero, por ahora, la clasificación por fenotipos es una idea que solamente funciona desde el punto de vista didáctico.
Pero tal vez no sea por mucho tiempo. En 2010, el Año del Pulmón, las más importantes comunidades de especialistas de todo el mundo la Sociedad Respiratoria Europea y la Sociedad Americana del Tórax propondrán nuevas directrices para la clasificación y el tratamiento del asma grave, teniendo en cuenta los fenotipos. Estas directrices beneficiarán a los pacientes, pues pueden evitar el uso de medicamentos que no funcionan en determinados tipos de asma, comenta el neumólogo Rafael Stelmach, del InCor. Así será posible reducir los efectos indeseados.
PAULO SÉRGIO ZEMBRUSKI/USPFenotipos
La construcción de los fenotipos tiene en cuenta al menos tres características: la presencia o no de alergia, la edad de comienzo de las crisis y la hospitalización reciente. Son informaciones importantes, pues permiten reorientar el tratamiento, afirma Stelmach. Algunos ejemplos ayudan a entender esto. El asma de quienes tienen alergia a los ácaros o al polvo (asma atópica) suele responder bien al tratamiento con corticosteroides, mientras que el asma no alérgica (no atópica) requiere dosis más altas de estos medicamentos, o de otros. Las crisis de falta de aire son en general más intensas cuando el asma surge después de la infancia, y más benignas cuando comienzan antes de los 12 años.
En los últimos años, Cukier y Stelmach vienen haciendo un seguimiento de 54 pacientes con asma grave con el fin de identificar factores que ayuden a controlar la enfermedad más fácilmente. Son personas que enfrentan la enfermedad en promedio desde hace 30 años, y sufren crisis frecuentes, a punto tal de estar imposibilitadas de trabajar, caminar o comer tranquilamente. Dos de cada tres tienen alergia. Y una proporción similar sufre también de rinitis, reflujo gastroesofágico, ansiedad o depresión. Una de cada tres fue hospitalizada el año anterior a la investigación, y la mitad ya ha pasado por la unidad de terapia intensiva al menos una vez en su vida a causa del asma.
Los investigadores trataron a estas personas durante 12 semanas con broncodilatadores de larga duración y corticosteroides inhalables y tomados por vía oral. Stelmach y Cukier esperaban controlar el asma de las dos terceras partes de ellas. Sin embargo, al final del tratamiento, tan sólo una tercera parte no sufría más crisis diarias. Los investigadores intentan entender que pasó, pero un análisis preliminar indica que algunas de estas personas no tomaron los medicamentos como deberían.
La falta de adhesión al tratamiento es por cierto un problema común en el país, donde sólo el 5% de las personas con asma recibe el tratamiento adecuado. Por detrás de esta resistencia puede haber una cierta dosis de rebeldía de quienes tienen asma, una afección signada por los estigmas. Pero también hay desinformación, y no solamente de los pacientes. En Minas Gerais, el equipo del infectólogo Ricardo de Amorim Corrêa evaluó a 102 personas con sospecha de asma que habían sido atendidas en el Sistema Único de Salud (SUS) y derivadas al servicio de neumología de la Universidad Federal de Minas Gerais. Los primeros médicos que las trataron orientaron al 90% de ellas a usar solamente broncodilatadores de corta duración, en general indicados para las crisis. Los broncodilatadores no ayudan a controlar el asma a largo plazo porque actúan sobre los músculos de los bronquios, responsables de la menor parte de los síntomas enfrentados en las crisis, explica Stelmach.
En Bahía, Alvaro Cruz ha venido demostrando que el control adecuado del asma es bueno para quienes padecen las crisis de falta de aire y también para el sistema público de salud. Desde 2003, Cruz desarrolla el Programa de Control del Asma y la Rinitis Alérgica (ProAR), que atiende a 4 mil personas de escasos recursos de las ciudades de Salvador y Feira de Santana. Quienes participan reciben gratuitamente los medicamentos contra el asma y pasan por consultas periódicas con médicos, enfermeros y psicólogos. Esta estrategia del ProAR, aparentemente más cara que la atención del SUS, es más barata. El control del asma redujo un 74% la cantidad de internaciones en Salvador, con lo cual generó un ahorro de 4 millones de reales en cuatro años. E incrementó los ingresos familiares de los pacientes, que volvieron a trabajar.
Cruz ve algunos obstáculos que deben sortearse para poder propagar este programa por el país. Uno de ellos es la distancia entre lo que se sabe sobre el tratamiento eficaz y lo que los servicios públicos ofrecen. Lapa e Silva, de la UFRJ, coincide: Hubo un avance durante los últimos ocho años, pero todavía debemos afrontar la falta de acceso a los medicamentos y a la información que países con sistemas de salud más consolidados, como Inglaterra, vencieron hace 30 ó 40 años.
Los proyectos
1. Factores relacionados con la dificultad del control del asma (05/58757-3); Modalidad Auxilio Regular a Proyecto de Investigación; Coordinador Rafael Stelmach InCor/USP; Inversión R$ 137.212,12 (FAPESP)
2. Evaluación de la inflamación de las vías aéreas en el asma; Modalidad Proyecto Temático; Coordinador Milton de Arruda Martins FM/USP; Inversión R$ 689.642,31 (FAPESP)
Artículos científicos
Mauad, T. et al. Abnormal alveolar attachments with decreased elastic fiber content in distal lung in fatal asthma. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. v. 170, p. 857-62. 2004.
SOUZA-MACHADO, C. et al. Rapid reduction in hospitalizations after an intervention to manage severe asthma. European Respiratory Journal. 2009. En prensa.
SEMBAJWE, G. et al. National income, self-reported wheezing and asthma diagnosis from the World Health Survey. European Respiratory Journal. 9 sept. 2009.
