Marie Hippenmeyer | Fotos de la serie “Preto e Branco”, 2002-2007Mamá, mamá, descubrí que el Capitán Garfio es buenito. Él dijo: ¡Voy a cuidarte muy bien!, anunció el niño durante la consulta, interrumpiendo la charla de la madre con el médico. Y repitió otras dos o tres veces el descubrimiento que hiciera al ver la película de Peter Pan, para luego retomar su silencio habitual y volver a agitar las manos hacia arriba y abajo como si quisiera desprenderlas de los brazos. A diferencia de los niños de su edad, el muchachito de 7 años atendido por el psiquiatra infantil Marcos Tomanik Mercadante no lograba percibir la ironía en la expresión del villano, determinada por una marcada alteración en el tono de la voz.
Los signos que Mercadante observó en el chico son característicos de un grupo de trastornos con prevalencia aún poco conocida en el país y que recién durante los últimos años comenzaron a comprenderse mejor, en parte, como consecuencia del trabajo de investigadores brasileños que se desempeñan en el país y en el exterior. Esos problemas de origen neuropsicológico, clasificados como trastornos de espectro autista o trastornos globales del desarrollo, se manifiestan en la infancia y, con mayor o menor intensidad, perjudican para siempre la capacidad de los afectados para comunicarse y relacionarse con otras personas. Incluyen cuadros variados tales como el autismo clásico, signado por severas dificultades en el lenguaje y la interacción social; el síndrome de Asperger, en el cual la inteligencia es normal o superior al promedio y la adquisición del lenguaje ocurre sin problemas, pero son comunes los gestos repetitivos y la falta de control en movimientos delicados; o también el síndrome de savant, en el que, pese al retraso mental, la memoria o las habilidades matemáticas o artísticas son extraordinarias.
Estudios realizados durante los últimos años registraron un aumento importante en el número de casos que presentan esos trastornos. Hace algo más de una década se consideraba que el autismo y sus variantes eran bastante raros. Basados en investigaciones realizadas en Estados Unidos y en Europa, se calculaba que uno de cada 2.500 niños el 0,04% de la población infantil presentaba trastorno del espectro autista. Actualmente esa proporción es 20 veces mayor. Casi el 1% de los niños estadounidenses e ingleses sufren de alguno de estos trastornos del desarrollo, según revelan datos recientes de los Centros para Control y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos y de investigaciones realizadas por universidades de Inglaterra. Y el índice puede que sea todavía más elevado. Un trabajo publicado en mayo en el American Journal of Psychiatry indica que la incidencia de alteraciones autistas es del 2,5% en Corea del Sur.
Lo más probable es que no haya una epidemia de autismo. En un informe elevado en 2010 a la Organización Mundial de la Salud (OMS), expertos brasileños y extranjeros indicaron, luego de analizar casi 600 estudios sobre el tema, que el aumento en el índice de esos trastornos parece ser producto del uso de estrategias más amplias de diagnóstico y de la mayor vigilancia de los profesionales de la salud, aunque no se pueda excluir completamente un aumento real del número de casos.
En Brasil, no obstante, los datos al respecto son prácticamente desconocidos. Por falta de estudios poblacionales, no se sabe con seguridad cuántos son ni dónde se encuentran los niños con trastornos del espectro autista. Mucho menos si reciben el mínimo de atención por parte del sistema de salud y educación para que logren llevar adelante una vida lo más normal posible.
Marie Hippenmeyer | Fotos de la serie “Preto e Branco”, 2002-2007El mayor y más reciente relevamiento realizado en el país uno de los únicos realizados en América del Sur sugiere que el autismo y sus variantes afectan a uno de cada 370 niños, el 0,3% de esa población. Coordinado por Mercadante, de la Universidad Federal de São Paulo (Unifesp), y Cristiane Silvestre de Paula, psicóloga y epidemióloga de la Universidad Presbiteriana Mackenzie, el estudio evaluó síntomas de autismo en 1.470 niños con edades entre 7 y 12 años, una muestra considerada bastante razonable. Pero ese trabajo, publicado en febrero en el Journal of Autism and Developmental Disorders, constituye tan sólo un estudio piloto. Su principal limitación consiste en que se realizó solamente en un municipio brasileño: Atibaia, una ciudad con 126 mil habitantes ubicada a 60 kilómetros de São Paulo. Realizamos ese estudio, financiado por la Universidad Mackenzie, con poco dinero, comenta Mercadante, quien pretende repetir el trabajo con una muestra representativa de un municipio entero.
En Atibaia, la psicóloga Sabrina Ribeiro identificó todas a las escuelas y unidades sanitarias de la región estudiada y capacitó a docentes, médicos y profesionales del programa de salud de la familia para identificar signos autistas en los niños. Entre los 1.470 que residían en la zona, 94 fueron remitidos para la realización de test clínicos más específicos y 4 recibieron diagnóstico de autismo.
Si el índice observado allí pudiera extrapolarse para el resto del país incluso para los adultos, ya que el reciente estudio en Inglaterra reveló incidencia de autismo similar en adultos y niños, es de esperarse que existan 570 mil brasileños con alguna forma de autismo. Algunos trabajos indican que la prevalencia de autismo tal vez sea menor entre los latinos, comenta Mercadante. El hecho de que nuestra cultura exija un mayor desarrollo de las habilidades sociales que en muchos países del Hemisferio Norte, en donde se realizan comúnmente los estudios epidemiológicos, puede ayudar a las personas con casos más leves a llevar una vida con cierta independencia y a no ser identificadas como autistas, dice.
Ésta sería una estimación favorable. Es posible que las cifras de aquí y las de otros países se encuentren subestimadas, según sospechan los investigadores ingleses que realizaron el primer estudio de incidencia del autismo en adultos, publicado en mayo en los Archives of General Psychiatry. En dicho trabajo, se evaluaron síntomas de autismo en 7.461 adultos y se confirmó que 618 exhibían alguna forma del trastorno. En ninguno de los casos detectados en ese relevamiento las personas sabían que eran autistas ni habían recibido anteriormente un diagnóstico oficial, dijo Traolach Brugha, investigador de la Universidad de Leicester, Inglaterra, y autor del estudio, mediante un comunicado a la prensa.
Aunque la mayoría de los casos revistiera poca gravedad, la constatación enciende una luz de alerta: también en países con sistemas de salud bien estructurados existen muchos casos que no llegan a ser conocidos. En el caso de que los índices en Brasil resulten elevados como en Estados Unidos, puede haber hasta 1,9 millones de brasileños con autismo. Sería una bomba para las arcas públicas, dice Cristiane. Revelaría que se necesita aumentar significativamente la capacidad destinada a la atención del problema.
Marie Hippenmeyer | Fotos de la serie “Preto e Branco”, 2002-2007Los autistas demandan tratamiento continuo y costoso, cuenta Maria Cecília Mello, madre de Nicholas, un joven con 19 años de edad que hace apenas tres años recibió el diagnóstico de síndrome de Asperger. También precisan tratamiento especializado para apuntalar sus habilidades específicas y desarrollar aquéllas con las que presentan dificultades, dice esta jueza federal, fundadora, junto con Mercadante y otros padres e investigadores, de la organización no gubernamental Autismo & Realidad, creada en 2010 con el objetivo de divulgar información sobre el trastorno y recaudar fondos para financiar investigaciones en el área.
En Estados Unidos, donde hay estadísticas para casi todo, hace algunos años Michael Ganz, de la Universidad de Harvard, calculó en 3,2 millones de dólares el costo de manutención de un autista durante el transcurso de su vida, tomando en cuenta gastos médicos, de educación y pérdida de productividad laboral.
En el sistema de salud pública brasileño, los casos sospechados de autismo deberían en principio ser detectados por los pediatras en los centros de salud y remitidos para su tratamiento especializado en alguno de los 128 centros de atención psicosocial infantil (CAPSi). Pero esos centros se hallan concentrados en las regiones sudeste y nordeste. Cinco estados brasileños no cuentan con CAPSi y otros siete disponen solamente de uno, de acuerdo con un informe reciente del Ministerio de Salud.
Incluso en la ciudad de São Paulo, la mejor provista del país, tan hay tan sólo 13 CAPSi. Como la prevalencia del autismo es del 0,3% de la población, serían necesarios alrededor de 70 de dichos centros para atender solamente a los autistas de la capital paulista, según Cristiane.. Frente a ese cuadro de situación, según comenta Mercadante, la mayoría de los casos son atendidos por asociaciones de padres y amigos de los niños con déficit intelectual, las AMAs y APAEs. En São Paulo, una decisión del año 2001 por parte de la Justicia determinó que la Secretaría de Estado de Salud asuma el costo del tratamiento, asistencia y educación especializada de quienes padecen autismo.
Sin un relevamiento más amplio como el que él y Cristiane planifican, se vive un círculo vicioso. Como no hay estudios generalizados de la incidencia en el país, no se logra mostrar que el problema existe. Y, sin pruebas, resulta difícil exigir atención, afirma la epidemióloga, quien participa de un estudio de problemas de salud mental en niños que se lleva a cabo en cinco capitales brasileñas, en el marco de un proyecto del Instituto Nacional de Psiquiatría del Desarrollo para Niños y Adolescentes, apoyado por la FAPESP y por el gobierno federal.
La atención médica precoz y de calidad resulta fundamental para influir con respecto a la evolución del autismo. Tanto es así que, en todo el mundo, los investigadores intentan desarrollar estrategias destinadas a detectar con seguridad el autismo ya durante el primer año de vida. Cuanto más tempranamente se identifican los síntomas, mayores son las posibilidades de intervención para intentar recuperar la capacidad del niño para relacionarse con los demás y apuntar a la construcción de un lenguaje significativo, afirma la psicóloga y psicoanalista Maria Cristina Kupfer, del Instituto de Psicología de la Universidad de São Paulo (USP), y fundadora del Lugar de Vida, una entidad que desde hace 20 años atiende casos de autismo. La intervención precoz permite también escuchar a los padres, quienes sufren por no poder recibir una devolución de sus hijos a la atención que les brindan.
Desde que el autismo fue descrito en los años 1940, el diagnóstico sigue siendo clínico. En general, un neurólogo o psiquiatra examina al niño y evalúa su historial de vida en busca de indicios de retraso en el desarrollo de su capacidad para interactuar socialmente y comunicarse, así como del desfase en el desarrollo motor, descritos en el Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales, de la Asociación Americana de Psiquiatría, y en la Clasificación Internacional de Enfermedades, de la OMS.
Aunque algunos síntomas surgen muy tempranamente, durante los primeros meses de vida, los casos sólo suelen confirmarse más o menos a los 3 años de edad, cuando el cerebro ya ha atravesado una de las fases de crecimiento más intenso. Y eso en la mejor de las hipótesis. Mercadante considera que en Brasil, la identificación recién ocurre a los 5 ó 6 años, cuando ya se perdió una fase fundamental del desarrollo infantil. En el estudio de Atibaia, por ejemplo, solamente uno de los cuatro casos de autismo había sido identificado anteriormente y recibía tratamiento especializado. Necesitamos mejorar la capacitación de los pediatras para que detecten los signos lo más pronto posible, afirma Cristiane.
Leonardo Posternak, pediatra del Hospital Albert Einstein en São Paulo, pretende comenzar este año, en colaboración con un equipo de la Unifesp, un estudio multicéntrico destinado a evaluar la eficacia de una capacitación pediátrica desarrollada por una entidad asistencial francesa, la PréAut, con ayuda de la psicoanalista brasileña Marie Christine Laznik. Posternak, quien ya brinda la capacitación a los médicos del Instituto de la Familia, una organización social que atiende a niños y familias de escasos recursos, planifica capacitar, en la etapa inicial, a pediatras del municipio de Embú y medir su capacidad de detección del autismo y otros trastornos psíquicos que conducen a un sufrimiento precoz. El pediatra debe estar atento a la relación entre padres e hijos y al día a día de la familia, dice Posternak.
Hace algunos años, Maria Cristina Kupfer intentó crear un puente con los pediatras y ayudar en el trabajo de detección del autismo. Si bien el psicoanálisis no utiliza protocolos de identificación tales como los de la psiquiatría, un grupo de nueve especialistas coordinado por ella desarrolló en 1999, con el apoyo de la FAPESP, una serie de 31 indicadores para la detección precoz de riesgo para el desarrollo psíquico: el protocolo IRDI. Este material, elaborado a pedido de la pediatra Josenilda Brant, consultora del área de salud infantil del Ministerio de Salud, debería integrar el Manual para el seguimiento del crecimiento y desarrollo, que el ministerio distribuye entre los médicos de la red de salud pública.
Pediatras de 11 centros de salud de nueve ciudades brasileñas aplicaron los indicadores en 726 niños de hasta 1 año y medio de edad. Los resultados, presentados en 2009 en el Latin American Journal of Fundamental Psychopathology Online, revelan que 15 de esos indicadores se evaluaban interacciones simples, tales como el intercambio de miradas entre la madre y el bebé o la reacción del niño (sonrisa, vocalización) cuando la madre u otra persona se dirige a él eran capaces de predecir, a partir del sexto mes de vida, si existía riesgo de desarrollo de problemas psíquicos. Los indicadores del protocolo IRDI, adaptados, llegaron a formar parte de la Libreta Sanitaria del Niño, destinada a la orientación de los padres, en 2006, 2007 y 2008, y luego fueron retirados, comenta Maria Cristina. Pero los indicadores convalidados por la investigación no fueron integrados a la ficha de seguimiento del desarrollo utilizada por los pediatras en las consultas realizadas en el sistema de salud público.
Pese al revés, Maria Cristina no se amilanó. Si cierran una puerta, buscamos otra, dice la psicoanalista, quien planifica probar sus indicadores en 29 guarderías del barrio paulistano de Butantã. El uso de esta herramienta en las guarderías es una alternativa interesante, pues los niños pasan ocho horas diarias allí y mantienen mucho más contacto con los docentes que con los pediatras, justifica.
Marie Hippenmeyer | Fotos de la serie “Preto e Branco”, 2002-2007Por cierto, fue como problema de contacto afectivo que los primeros casos de lo que se conocería como autismo fueron descritos por el austríaco Leo Kanner, psiquiatra del Hospital Johns Hopkins, en Estados Unidos. En octubre de 1938, Kanner examinó a un chico norteamericano llamado Donald Gray Triplett, de Missouri, quien desde muy temprano demostraba dificultades para interactuar con las personas, al tiempo que evidenciaba una fijación por ciertos objetos y gran capacidad de memorización. Pese a que los signos parecían indicar un problema psiquiátrico grave como la esquizofrenia, Kanner no lograba cerrar el diagnóstico de inmediato. Durante los años siguientes, reunió otros nueve casos similares y los presentó en un artículo en 1943 titulado Autistic disturbances of affective contact. En el texto, Kanner tomó prestado el término autismo, utilizado para describir el distanciamiento y ensimismamiento típicos de la esquizofrenia. Un año más tarde, otro psiquiatra de origen austr[iaco, Hans Asperger, describiría casos algo disímiles. Eran niños con inteligencia y capacidad de aprendizaje del lenguaje normal, pero con dificultades para interactuar socialmente, síntomas que se tornaron característicos del síndrome de Asperger, uno de los trastornos del espectro autista.
Mientras Asperger creía en el origen biológico de esos trastornos, Kanner los atribuía a causas psíquicas, resultantes de la crianza por parte de padres fríos y distantes. Debido a la influencia de investigadores como lo fue el psicólogo Bruno Bettelheim, esta percepción prevaleció durante años y se tornó conocida como la teoría de la madre heladera. Toda una generación de padres particularmente las madres fue inducida a sentirse culpable por el autismo de los hijos, escribe el neurólogo inglés Oliver Sacks en el libro Un antropólogo en Marte, de editorial Anagrama.
Ese peso recién sería quitado de los hombros de los padres en los años 1960, cuando comenzaron a surgir evidencias que fortalecían la idea de que detrás del autismo se escondían alteraciones en el sistema nervioso central. Pero demoraría algún tiempo para que la visión biológica tomara cuerpo. El primer grupo en identificar el funcionamiento anormal del cerebro en niños autistas fue el de la médica brasileña Monica Zilbovicius, investigadora del Instituto Nacional de la Salud y de Investigación Médica (Inserm) de Francia. Mediante la utilización de un tomógrafo por emisión de positrones, que mide el flujo sanguíneo y, por lo tanto, el nivel de actividad de diferentes regiones del sistema nervioso central, Monica analizó el cerebro de 21 chicos con autismo y 10 sin él (el autismo es cuatro veces más común en niños que en niñas).
Zilbovicius verificó que los niños del primer grupo presentaban una actividad reducida en el surco temporal superior, una pequeña zona del lóbulo temporal, según resultados presentados en el año 2000 en el American Journal of Psychiatry. Cuatro grupos lo habían intentado anteriormente, y no habían hallado nada, comenta Monica. En aquel tiempo no sabíamos cuál era la función de esa región del cerebro en el cerebro normal. Aparte de ser menos activa, la corteza del surco temporal superior, situada en la región de las sienes, justo sobre las orejas, presentaba menor espesor.
Inicialmente se creía que el lóbulo temporal era de importancia solamente para la percepción de los sonidos. No obstante, estudios pormenorizados revelaron que tanto el surco temporal superior como otra región del lóbulo temporal, el giro fusiforme, se hallaban involucrados en el procesamiento de dos tipos de informaciones relevantes para las interacciones sociales: captan información auditiva, tal como la voz del interlocutor, y visual, tal como el movimiento de los ojos, los gestos y las expresiones faciales, las procesan y las distribuyen hacia otras áreas cerebrales asociadas con las emociones y el razonamiento lógico.
Es el funcionamiento adecuado de esas áreas lo que permite conocer la intención y la disposición de la persona con quien se interactúa. Cuando una de las áreas se encuentra alterada, la percepción de informaciones tanto visuales como auditivas resulta deficiente, tal como en el caso del niño que no lograba percibir la intención maliciosa en la voz del Capitán Garfio. Esos descubrimientos indujeron a Monica a proponer en 2006 que las modificaciones en esas regiones del cerebro durante el desarrollo serían las responsables por el síntoma más frecuente del autismo: la dificultad para la interacción social.
Marie Hippenmeyer | Fotos de la serie “Preto e Branco”, 2002-2007Simultáneamente, mientras se mapeaban algunas de las regiones cerebrales involucradas en el autismo, otro investigador brasileño, el psicólogo Ami Klin, comenzaba a identificar por qué los niños con este trastorno fallaban en la percepción de informaciones importantes para la interacción con otras personas. Durante su doctorado en psicología en la London School of Economics, Klin ideó un experimento sencillo que permitió constatar que los bebés con autismo tenían una reacción anormal al oír voces. Él mismo inventó un aparato con dos botones uno reproducía una grabación de la voz materna y el otro, la de una mezcla de voces y lo probó con bebés de menos de un año. La mayoría de las veces, los niños sanos presionaban el botón que permitía escuchar la voz de la madre. Pero los autistas no mostraban preferencia: apretaban ambos indistintamente. En la Universidad Yale, en Estados Unidos, donde dirigió un programa de estudios sobre el autismo, Klin comenzó a utilizar una técnica que permite rastrear el movimiento de los ojos con el fin de verificar dónde enfocaba su visión el autista, durante el contacto con otras personas. Si pretendemos comprender realmente qué pasa por su cabeza, necesitamos ver el mundo a través de sus ojos, dijo Klin, actualmente investigador de la Universidad Emory, durante una entrevista que le hicieron años atrás.
En un test con adolescentes sanos y autistas, Klin constató que durante la mayor parte del tiempo, los primeros dirigían su atención hacia los ojos de su interlocutor, un patrón que los seres humanos y otros grandes primates desarrollan durante las primeras semanas de vida, y que tendría importancia evolutiva, pues permite distinguir a los miembros de la misma especie (y sus intenciones) de los predadores. Los autistas focalizaban su mirada alrededor de la boca o en los cabellos, áreas que no proveen información relevante sobre el contexto social. En el autismo, aparentemente, la capacidad para buscar esas pistas sociales se perdería bastante tempranamente, tal como lo demostró Klin al repetir el experimento con niños de 2 años. Resulta probable que, por esa razón, las personas con autismo no logren descifrar la expresión del rostro del otro ni demostrar expresiones adecuadas a las situaciones sociales, comenta Monica.
Actualmente está consensuado que la formación inadecuada de las redes neuronales relacionadas con la percepción y el procesamiento de las informaciones sociales el denominado cerebro social se debe a defectos genéticos. Se considera que el autismo tiene un importante grado de origen genético y que la manifestación del problema depende predominantemente de la constitución genética del individuo, comenta Maria Rita Passos Bueno, genetista de la USP que investiga el trastorno.
Hasta ahora, las alteraciones en más de 200 genes, distribuidos por casi todos los cromosomas humanos, fueron asociadas con el autismo. Los defectos en un pequeño porcentaje (un 10%) de esos genes, empero, explican aparentemente por completo el problema. Pese a que se reconoce cierto patrón entre los síntomas clínicos, desde el punto de vista genético cada paciente parece presentar una forma de autismo propia, según Maria Rita. Su grupo en la USP, que en 2009 describió alteraciones en los genes de dos receptores del neurotransmisor serotonina, desarrolló un chip de ADN destina do a producir pequeñas alteraciones en 250 genes responsables de las conexiones entre las neuronas en 500 niños con autismo, la mayoría diagnosticados por el equipo del psiquiatra Estevão Vadasz. Entre los 70 niños tratados por Cíntia Marques Ribeiro, un 20% exhibe alteraciones en al menos uno de esos genes.
Mercadante y la genetista Patricia Braga, también de la USP, ensayan otro camino. En lugar de trabajar con un grupo grande de autistas con características clínicas variadas, seleccionaron pocos pacientes con cuadros similares con el fin de comprobar si presentan alteraciones genéticas en común.
Una clasificación más genérica revela que las alteraciones genéticas ya encontradas interfieren en tres vías bioquímicas responsables del desarrollo de las neuronas, uno de los tipos de células que componen el cerebro, explica el neurocientífico brasileño Alysson Muotri, de la Universidad de California de San Diego, Estados Unidos. Las vías bioquímicas afectadas controlan la proliferación y la maduración de las neuronas, como así también la formación de las conexiones (sinapsis) entre esas células cerebrales.
El año pasado, el equipo de Muotri logró un avance importante al investigar qué se modifica en las neuronas del autista. Como no resulta ética la extracción de células cerebrales de un niño, el investigador brasileño y su grupo extrajeron células de la piel de niños con síndrome de Rett uno de los trastornos del espectro autista y de niños no afectados, para convertirlas en células madre, mediante un proceso denominado reprogramación genética. A continuación, esas células fueron estimuladas en laboratorio y se transformaron en neuronas. Muotri observó que las neuronas de los niños con Rett exhiben alrededor de un 50% menos de proyecciones (espinas) que conectan a una célula con otra. En colaboración con el grupo de Maria Rita, repitió el experimento con células de pulpa dental de niños con autismo clásico y observó un resultado similar. Los datos preliminares revelan un menor número de espinas en las neuronas derivadas de niños con autismo (lea Pesquisa FAPESP, edición Nº 173).
Nunca sabremos si lo que observamos en esas neuronas en cultivo es un reflejo fiel de lo que ocurre en el cerebro, explica Muotri. De todos modos, creo que de ese modelo pueden extraerse algunos datos importantes. Pese a la duda, ese modelo celular del autismo resulta prometedor. Aplicando dos compuestos el antibiótico gentamicina y el factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1) durante el desarrollo neuronal, Muotri consiguió alterar la estructura de las neuronas obtenidas a partir de las células autistas, que pasaron a exhibir el aspecto de neuronas sanas. Al demostrar que esas alteraciones son reversibles, probamos que existe un problema biológico y echamos por tierra el estigma de que el autismo no tiene cura, expresa el neurocientífico.
Él mismo reconoce que la estrategia empleada con células en cultivo todavía no podría aplicarse en seres humanos. La gentamicina es relativamente tóxica y el IGF-1 aplicado en el torrente sanguíneo no llega al cerebro de manera eficiente. Así y todo, el resultado despierta la esperanza de que algún día, en un futuro aún distante, quizá sea posible desarrollar un tratamiento farmacológico tendiente a suavizar los rasgos del autismo, un problema que aún no tiene cura.
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