Guia Covid-19
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Covid-19

El enigma de la letalidad

Las dificultades para obtener la cifra exacta de infectados y muertos plantean un reto a la hora de saber cuán mortal es la enfermedad

Cruces y globos en homenaje a las víctimas del covid-19 en la playa de Copacabana, Río de Janeiro, en el mes de agosto

Alessandra del Bene/Getty Images

Tan pronto como el nuevo coronavirus surgió en China, en diciembre del año pasado, causando una misteriosa y potencialmente fatal enfermedad que se pensaba que era solamente respiratoria, los expertos empezaron a estudiar su letalidad. Una de las primeras estimaciones que se publicaron, con base en pacientes hospitalizados en la ciudad china de Wuhan, apuntó un riesgo de muerte de un 15%, pues seis de los 41 internados en lo que por entonces era el epicentro de la epidemia no habían resistido las complicaciones derivadas de la infección. Nueve meses después de su aparición en China, tras registrarse más de 33 millones de casos en todo el mundo, 1 millón de muertos e innumerables estudios científicos, ese índice se ha reducido drásticamente. La letalidad del covid-19 varía entre el 0,5% y el 1%, según estudios realizados en todo el mundo; pero ese índice todavía está en discusión. Al igual que muchas otras de las cuestiones que atañen a la enfermedad y al virus Sars-CoV-2, esto también está envuelto en complejidades.

Por empezar, está el reto de obtener los datos precisos y esenciales como para poder calcular la tasa de mortalidad: la cantidad de personas infectadas con el virus y la de muertes a causa del covid-19. Si bien es difícil dimensionar cualquier pandemia mientras aún está en curso, y más aún si se trata de una enfermedad nueva, la tarea de conocer la real extensión de su gravedad se torna más complicada en función de ciertas particularidades del nuevo coronavirus, tales como la gran proporción de individuos infectados, aunque asintomáticos, las múltiples manifestaciones clínicas que presenta y las peculiaridades de la respuesta inmunológica al Sars-CoV-2.

“Esta epidemia pone a prueba todo lo que creíamos saber sobre inmunidad, infecciones y curva epidémica”, dice el epidemiólogo Aluísio Barros, de la Universidad Federal de pelotas (UFPel), en Rio Grande do Sul, uno de los líderes del equipo científico del Epicovid19-BR, el mayor estudio poblacional sobre el nuevo coronavirus que se lleva adelante en Brasil, que en su cuarta y última etapa estimó en un 0,7% la letalidad de la infección en el país.

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), hay dos maneras de calcular el porcentaje de pacientes infectados cuyos desenlaces fueron fatales. La primera es la tasa de letalidad de la infección (IFR), que estima la proporción de muertos entre todos los individuos infectados. La segunda contempla el porcentaje de fallecidos entre los casos confirmados y se la conoce como tasa de letalidad de los casos clínicos (CFR).

La CFR puede variar enormemente entre los diferentes países, en un rango del 0,1% a más de un 25%. Esto ocurre en función de toda una gama de factores, entre ellos, la capacidad de testeo de cada lugar (cuantos más exámenes se realizan, más se diagnostican casos leves y asintomáticos y, por ende, menor es la tasa de mortalidad), la demografía local (cuanto mayor es la edad promedio de la población, mayor es el riesgo de muerte por covid-19) y la diversidad de condiciones de acceso a la salud de la población en cuestión.

A mediados del mes de septiembre, el centro de información sobre el coronavirus de la Universidad Johns Hopkins, en Estados Unidos, apuntó una tasa de letalidad del 3% para Brasil, un índice similar al estadounidense. En tanto, México y Ecuador, ubicados al tope de la lista de los 20 países más afectados por la pandemia en términos de letalidad, registraban porcentajes de un 10,6% y 9,2%, respectivamente. La India, la segunda nación más poblada del planeta y segunda en cantidad absoluta de casos, solo por detrás de Estados Unidos, registraba un índice bastante inferior, de un 1,6%.

Una de las particularidades radica en que la CRF solo contabiliza los casos confirmados, aquellos que se computan en las estadísticas oficiales y cuyos criterios pueden cambiar según cada gobierno. La mayoría de las veces, dependiendo del país, no se logra detectar y hacer un recuento de todos los individuos asintomáticos o que tuvieron la forma leve de la enfermedad y por eso, no han sido diagnosticados. Esto eleva el porcentaje de muertes dentro del total de casos, indicando una letalidad mayor de la que sería en realidad. Por este motivo, la CFR no siempre es el mejor indicador para mostrar cuán letal es determinado microorganismo o enfermedad.

La IFR cumpliría mejor ese rol. Pero para poder calcularla con precisión es indispensable conocer la cantidad total de infectados por el Sars-CoV-2 en una determinada población. Dado que es difícil y costoso hacer pruebas con toda la población para contabilizar a todos los infectados, los gobiernos, las universidades y los centros de investigación suelen tomar la información de una muestra de la población para calcular cuántos individuos de aquel país, región o ciudad habrían sido infectados, siendo asintomáticos o no y diagnosticados o no. Esas son las llamadas encuestas serológicas, como la que realizó la UFPel, que hacen exámenes en busca de anticuerpos para el nuevo coronavirus.

El problema, sin embargo, reside en que buena parte de esas investigaciones han revelado que la prevalencia de anticuerpos cae con el paso del tiempo, poniendo en tela de juicio la eficacia de los test y cuestionando la durabilidad de la respuesta inmunológica humoral (con anticuerpos) a la infección. “Aunque la prevalencia de anticuerpos en la población haya descendido, el número total de infectados no disminuye, solo aumenta con el tiempo”, dice Barros

Un amplio estudio que se llevó a cabo en Islandia y se dio a conocer el 1º de septiembre echa luz sobre las dudas en cuanto a la inmunidad humoral. En ese pequeño país insular europeo de 364 mil habitantes que solo registró 10 fallecidos atribuidos al covid-10 hasta mediados de septiembre, para el 15 de junio ya se había testeado al 15% de la población mediante el examen molecular RT-PCR cuantitativo, que detecta material genético del virus.

Para estudiar la respuesta humoral, los investigadores islandeses partieron de una muestra inicial superior a 30 mil personas empleando seis tipos diferentes de pruebas de anticuerpos y arribaron a la conclusión de que el nivel de algunos anticuerpos antivirales no ha descendido pasados cuatro meses del diagnóstico. Lo que cambia, según el estudio, es el tipo de anticuerpo detectado en cada test, y tan solo dos de esos exámenes son capaces de detectar los anticuerpos cuya cantidad no disminuye con el tiempo, proporcionando la medida apropiada de seropositividad para el nuevo coronavirus.

Al calcular con mayor precisión la cantidad de personas que han sido infectadas, los científicos afirman haber podido hacer una estimación más exacta de la letalidad en el país, que fijaron en un 0,3%. “Nuestro cálculo del riesgo de mortalidad de la infección es más bajo, pero consistente con otros que se han descrito”, escribieron los autores en el periódico The New England Journal of Medicine, citando los índices detallados para el buque Diamond Princess (un 0,6%), en China (un 0,66%) y en el pequeño municipio alemán de Gangelt (un 0,4%). Según ellos, de todas las personas infectadas en Islandia, el 56% habían sido diagnosticados previamente por medio del test PCR; el 14% estaban en cuarentena y no se habían sometido al PCR, o bien su resultado había sido negativo, y un 30% ni estaban en cuarentena ni habían registrado previamente un PCR positivo.

“Por lo tanto, llegamos a la conclusión de que a pesar del rastreo exhaustivo mediante el test PCR, un porcentaje sustancial de los infectados no habían sido detectados, lo que indica que muchas personas infectadas no tuvieron síntomas importantes”, añadieron los autores. Según los datos oficiales obtenidos con los exámenes PCR positivos, el índice de letalidad de los casos clínicos, el CFR, era de un 0,6%, es decir, el doble de la tasa de mortalidad de los infectados (IFR).

En el estado brasileño de Maranhão, que en el informe epidemiológico de su Secretaría de Salud sobre el covid-19 divulgado el 14 de septiembre registraba 162.998 casos confirmados y 3.590 fallecimientos, un estudio serológico que se realizó entre el 27 de julio y el 8 de agosto con 3.156 personas arrojó resultados sorprendentes. La prevalencia de anticuerpos en el estado fue de un 40%. En ciudades de mediano porte, con 20 mil a 100 mil habitantes, la prevalencia alcanzó el 47%.

A partir de esos datos, la tasa de letalidad de infectados se estimó en un 0,17%. “Eso fue una sorpresa. Nadie imaginaba que la prevalencia se ubicaría en un 40%, como así también que nuestra letalidad sería tan exigua, una de las menores del mundo. Hemos pensado estudiar el genotipo del virus que circuló en el estado para determinar si en él hay algo diferente”, le dijo a Pesquisa FAPESP el epidemiólogo Antônio Augusto Moura da Silva, coordinador del estudio y docente de la Universidad Federal de Maranhão (UFMA), quien hace hincapié en que el estado tiene una población joven, cuyo riesgo de morir como consecuencia de la enfermedad es menor.

Más allá del reto de determinar la cantidad de infectados con el nuevo coronavirus, los investigadores marañenses también se toparon con dificultades a la hora de obtener el otro indicador fundamental para calcular la letalidad, el de las muertes por covid-19. En Brasil se hacen pocos test y, cuando se hacen, los resultados pueden demorarse. Además, en muchos casos la determinación de la causa de la defunción se realiza con posterioridad a la declaración del óbito y, por lo tanto, no se registra como covid-19 en las estadísticas del Sistema de Información sobre Mortalidad (SIM) del Ministerio de Salud nacional. Esto lleva a que haya una elevada subnotificación, algo habitual no solo en Maranhão, sino en todo el país.

Las dificultades del diagnóstico pueden ayudar a explicar otro fenómeno que se detecta en Brasil y en otros países: un exceso de muertes por causas naturales si se compara el mismo período de este año con el promedio de los últimos cinco años. Un informe de la organización mundial de salud pública Vital Strategies señaló que en el país, hasta el 6 de junio, hubo un 22% más de muertes de ese tipo que lo que cabría esperar tras registrarse el 16 de marzo la primera víctima fatal por covid-19.

Moura da Silva, de la UFMA, dice que, en su investigación, atribuyó la tercera parte de los decesos en exceso registrados en el estado al nuevo coronavirus. “Esa cantidad redundó en un incremento del 15% en las cifras oficiales de fallecimientos registradas”. Los otros dos tercios de ese excedente se atribuyeron a otras causas. “Como los servicios de salud estaban abocados a la atención de los casos de covid-19, especialmente en el mes de mayo, cuando se registró el pico de la pandemia en Maranhão, mucha gente dejó de acudir a atenderse por miedo a infectarse; y entonces fallecían en sus hogares, por ejemplo, a causa de un infarto. Esto ha ocurrido en todo el mundo”.

Un índice de letalidad del 0,17%, como se calculó para el estado de Maranhão, o incluso del 1%, puede parecer ínfimo, pero el panorama cambia cuando hay cientos, miles o millones de infectados en un breve período de tiempo. “Lo que ocurre con el covid-19 es que hay una concentración de casos en un lapso muy corto de tiempo, lo que nos depara toda esta confusión”, reflexiona el infectólogo Esper Kallás, del Departamento de Enfermedades Infecciosas y Parasitarias de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo (FM-USP). Según él, las comparaciones con otros virus y enfermedades deben realizarse caso por caso. “Si uno compara estas cifras de mortalidad con las de la fiebre amarilla, el covid-19 mata proporcionalmente mucho menos. En el caso de la fiebre amarilla, el número es altísimo, y lo mismo ocurre con el ébola”.

En el caso del nuevo coronavirus, subrayan los expertos, la letalidad varía mucho según la edad de los infectados. En Maranhão, cuando se analizaron solamente los datos de las personas de más de 70 años, el índice crece a un 2,4%. En Islandia, el IFR en ese rango de edad aumenta hasta un 4,4%. “Resulta difícil hacer una interpretación con base en indicadores tan amplios, que abarcan a grandes contingentes de la población, de todas las franjas etarias en conjunto, con diversos patrones de morbilidad y, a menudo, de regiones que presentan desigualdades sociales y de acceso a los servicios de salud, como es el caso de Brasil”, dice la epidemióloga Maria Rita Donalisio, de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Campinas (FCM-Unicamp).

Junto a un grupo de colegas del Observatorio Covid-19 BR, que agrupa a investigadores que están abocados a estudiar y entender la enfermedad, Donalisio se ha centrado en los datos sobre la mortalidad hospitalaria por covid-19, esto es, el porcentaje de fallecimientos entre los pacientes internados. “Estos indicadores, heterogéneos a lo largo y ancho del país, dan cuenta de la calidad y la precocidad de la asistencia, además de la capacidad de confirmación del diagnóstico de los casos”, dice. “También reflejan las diferencias en cuanto a la estructura hospitalaria y la experiencia clínica de los equipos asistenciales, particularmente en relación con los casos críticos, que requieren manejo clínico en UTI [Unidad de Terapia Intensiva] y ventilación mecánica”. Por último, sostiene la médica, todo eso también incide sobre la cantidad de muertes por covid-19 y, por consiguiente, sobre los índices de letalidad.

Artículos científicos
HUANG, C. et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. The Lancet. v. 395, n. 10223, p. 497-506. 15 feb. 2020.
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GUDBJARTSSON, D. et al. Humoral immune response to Sars-CoV-2 in Iceland. The New England Journal of Medicine. 1º sept. 2020.
SILVA, A. et al. Population-based seroprevalence of Sars-CoV-2 is more than halfway through the herd immunity threshold in the State of Maranhao, Brazil. medRxiv. 1º sept. 2020.
MEYEROWITZ-KATZ, G. et al. A systematic review and meta-analysis of published research data on Covid-19 infection-fatality rates. medRxiv. 7 jul. 2020.

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