Los casos confirmados de covid-19 entre niños y adolescentes varían entre un 0,5% y alrededor de un 3,5% del total de personas acometidas por la enfermedad en diferentes sitios del planeta. Esa franja etaria es, por lejos, la menos afectada por la pandemia. Así y todo, entre los niños y niñas una pequeña cantidad exhibe problemas serios de salud a los cuales se los ha relacionado con la infección causada por el virus Sars-CoV-2. Esas graves e inesperadas manifestaciones clínicas, como consecuencia de una intensa respuesta inflamatoria en los vasos sanguíneos y en diversos órganos, en los sistemas respiratorio, cardiovascular y gastrointestinal, se suman a diversos interrogantes aún sin respuesta sobre las particularidades de la pandemia entre la población con menos de 20 años de edad. Los niños y los jóvenes, cuyo rol en la difusión del nuevo coronavirus aún se desconoce, en apariencia exhiben un riesgo menor de contagiarse y desarrollar casos graves de covid-19.
Recientemente, médicos del Reino Unido, de Italia y de Estados Unidos informaron sobre la aparición de un síndrome inflamatorio pediátrico que, muy probablemente, esté asociado con la pandemia del nuevo coronavirus. El 19 de mayo, la Sociedad Brasileña de Pediatría (SBP) −junto al Ministerio de Salud, la Sociedad Brasileña de Reumatología y la Organización Panamericana de la Salud (Opas)− emitió un comunicado de advertencia al respecto de esa condición aguda y grave, potencialmente fatal. Según los facultativos, esa parece ser una respuesta tardía a la infección causada por el virus.
“Ya se han registrado casos así también en Brasil”, dice el pediatra Marco Aurélio Palazzi Sáfadi, de la Facultad de Ciencias Médicas del hospital Santa Casa de São Paulo (FCM-SCSP) y coordinador del Servicio de Infectología Pediátrica del Hospital Infantil Sabará, uno de los autores del comunicado de la SBP. “No disponemos de datos oficiales, pero he recibido informes de colegas de São Paulo y de otros estados que estudian casos de niños infectados por el Sars-CoV-2 con manifestaciones de ese síndrome, que se asemeja al cuadro que presenta la denominada enfermedad de Kawasaki. Pero algunos niños, además de los síntomas de ese síndrome, presentan también una intensa reacción inflamatoria y shock”.
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El síndrome de Kawasaki, una enfermedad relativamente rara, en realidad es una vasculitis (una inflamación de la pared de los vasos sanguíneos) sistémica cuya causa se desconoce. Fue descrita en 1967 por el pediatra japonés Tomisaku Kawasaki. Esta dolencia es más frecuente entre menores de 5 años y registra una incidencia elevada en Corea del Norte y en Japón, donde han llegado a diagnosticarse anualmente más de 100 casos por cada 100 mil niños. Como no existe un test específico para confirmar la enfermedad, el diagnóstico se efectúa con base en criterios clínicos y de laboratorio, en los cuales se observan síntomas tales como fiebre persistente, conjuntivitis, exantema, edema lingual y labial y enrojecimiento de las palmas de las manos y las plantas de los pies. La enfermedad es curable, pero si no se la trata en forma adecuada puede llegar a ser mortal. La complicación principal ocurre a causa de aneurismas en la arteria coronaria. En Brasil, los datos epidemiológicos son escasos, ya que no está incluida entre las enfermedades de notificación obligatoria.
Con la pandemia del nuevo coronavirus, la primera alarma que se suscitó por casos de niños con un síndrome multisistémico similar a la enfermedad de Kawasaki fue emitida por pediatras británicos al final del mes de abril. Casi una decena de pacientes cuyas edades variaban entre 4 y 17 años presentaban un cuadro clínico de inflamación sistémica, con hipertermia persistente, dolores abdominales y síntomas gastrointestinales (vómitos y diarrea), además de miocarditis. En algunos, el resultado del test para covid-19 daba positivo; en otros no. En tal caso, la asociación con el virus Sars-CoV-2 no se pudo determinar en forma inequívoca.
El covid-19 parece causar una inflamación en los vasos sanguíneos similar a la enfermedad de Kawasaki
En otros países comenzaron a registrarse casos parecidos. Hasta el 12 de mayo, el Departamento de Salud del Estado de Nueva York, en Estados Unidos, había identificado a 102 pacientes con síntomas similares, algunos de ellos con detección de ARN viral mediante exámenes RT-PCR y la mayoría con serología positiva, sugiriendo que se trataba de una manifestación tardía de la infección causada por el Sars-CoV-2. Los análisis de RT-PCR y serológicos indican, respectivamente, que la persona está o estuvo infectada por el virus.
Médicos del Departamento de Pediatría del Hospital Papa Giovanni XXIII, en la ciudad italiana de Bérgamo, el primer epicentro europeo de la pandemia, publicaron el 13 de mayo un artículo en la revista The Lancet en el que describen 10 casos que, en apariencia, corresponden a esa enfermedad; siete en niños y tres en niñas. Esos chicos habían sido hospitalizados cuando exhibían una afección similar a la de Kawasaki entre el 18 de febrero y el 20 de abril. Los autores notaron que, en ese período, aumentaron 30 veces los casos de síndrome de Kawasaki reportados allí, en comparación con los cinco años anteriores.
Antes de la epidemia, el hospital atendía alrededor de un caso de la enfermedad de Kawasaki cada tres meses. Según ese nosocomio, el aumento no se justifica por un crecimiento en la cifra de internaciones pediátricas, porque la institución registró seis veces menos de esos pacientes que en el período previo a la pandemia. De los diez niños italianos, ocho dieron resultado positivo para los test de anticuerpos del Sars-CoV-2. Todos los pacientes descritos en el estudio sobrevivieron, pero presentaron cuadros más graves que los de los niños diagnosticados con Kawasaki en el hospital en los cinco años anteriores. Asimismo, eran de mayor edad que la generalidad de los pacientes afectados por esa enfermedad. El promedio de edad era de 7,5 años, mientras que la edad de los casos clásicos de Kawasaki se ubica alrededor de los 3 años.
Para el pediatra Lorenzo D’Antiga, coautor del artículo y director de la Unidad de Trasplante Pediátrico del Hospital Papa Giovanni XXIII, los niños del estudio padecieron una forma grave de la enfermedad de Kawasaki cuyo desencadenante es la infección por Sars-CoV-2. Con posterioridad a la publicación del artículo en The Lancet, se reportaron en el hospital otros 10 casos de la enfermedad. Un nuevo artículo al respecto será publicado a la brevedad. “Todavía se la considera una enfermedad rara. Estimamos que afecta a uno de cada mil niños infectados por el virus”, dijo D’Antiga en una entrevista concedida a Pesquisa FAPESP. “Pero antes había un caso por cada 100 mil niños. Es muy importante que los pediatras puedan detectar el síndrome de Kawasaki y traten a los pacientes en forma adecuada, con inmunoglobulina, esteroides y aspirina. Si ellos no reciben un tratamiento correcto pueden morir”. Hay informes de al menos tres fallecimientos de pacientes pediátricos con esa afección en Estados Unidos y en el Reino Unido.
El pediatra Marco Aurélio Sáfadi, quien también preside el Departamento Científico de Infectología de la Sociedad Brasileña de Pediatría, dice que el movimiento en los sectores destinados a niños y adolescentes en los hospitales brasileños está relativamente tranquilo. “Nuestra experiencia –y la de otros países– muestra que la gran mayoría de los niños y adolescentes infectados evoluciona favorablemente. Hay casos graves, pero son pocos y, hasta ahora, no hemos registrado ninguna defunción en los dos hospitales que monitoreo yo”.
Reuters/ Fotoarena
Distanciamiento extra entre los alumnos en el regreso a clases luego del pico de la pandemia en Varsovia, PoloniaReuters/ FotoarenaAún no se conoce el motivo por el cual los niños y adolescentes constituyen una fracción tan pequeña del total de casos y un porcentaje todavía menor en el total global de evoluciones más graves de la enfermedad, en comparación con los adultos y ancianos. “Hay varias teorías, pero no hay ninguna evidencia en la literatura que demuestre de manera categórica la razón de que los niños estén libres de las formas más graves o de que presenten un riesgo menor de complicaciones”, dice Sáfadi.
Una de las hipótesis que citan con frecuencia médicos y científicos está relacionada con los receptores del virus en las células humanas. Se sabe que el Sars-CoV-2 infecta a las personas a través de un receptor de la enzima convertidora de angiotensina (ACE2), que puede hallarse en los pulmones, en el tracto gastrointestinal, en los riñones, en el endotelio y en otros tejidos. “De alguna forma, esos receptores no se alinean, no se expresan en los niños de la misma manera que en los adultos”, dice el pediatra.
Esto explicaría también la razón por la que algunos niños pueden presentar solamente síntomas gastrointestinales, sin ninguna otra manifestación inicial de la enfermedad en el tracto respiratorio, tal como fue descrito en un estudio publicado en mayo en la revista Frontiers in Pediatrics, a partir de los casos de cinco menores internados en el Hospital Infantil de Wuhan, en China.
En la capital paulista, médicos e investigadores de la FCM-SCSP y de la Universidad de São Paulo (USP) publicaron un informe de caso de una nena de 10 años infectada con Sars-CoV-2, sin comorbilidades, que presentó hematuria (sangre en la orina) y tan solo algunos síntomas leves respiratorios. “La sangre en la orina se detecta con mayor frecuencia en los adultos con síntomas graves de covid-19”, relata la pediatra Flávia Jacqueline Almeida, de la FCM-SCSP, coautora del informe. “En ese caso, la niña estuvo cuatro días con fiebre y tres días con hematuria, orinando pura sangre. Luego de eso no registró ningún otro síntoma”.
En opinión de Almeida, el caso también debe servir como advertencia para los pediatras de aquí en adelante. “Cuando detectan hematuria, debe pensarse en una infección por Sars-CoV-2”, sostiene. La médica y otros colegas del hospital Santa Casa están testeando a niños que acuden a la emergencia del hospital con síntomas de resfrío común, y asintomáticos, para estudiar la prevalencia del virus del covid-19 en esa población. La cantidad de niños portadores del virus que son asintomáticos también constituye un misterio que debe develarse. Otro tema que se discute es cuál es la incidencia de los más jóvenes en la transmisión del Sars-CoV-2. Esto cobra relevancia fundamentalmente ahora, cuando muchos países están saliendo de la cuarentena o del lockdown o confinamiento total, con la reapertura de escuelas, o evalúan el momento del retorno de las clases.
Según un estudio de revisión del University College London (UCL), del Reino Unido, divulgado el 24 de mayo en el repositorio de preprints medRxiv que aún aguarda la revisión por pares para su posterior publicación en una revista científica, los niños y jóvenes de hasta 20 años tienen un 56% menos de riesgo de contraer el covid-19. Los datos fueron el resultado de un análisis sistemático de 18 estudios, seleccionados a partir de un universo compuesto por 6.332 trabajos. Los autores concluyen que los hallazgos sugieren que los niños cumplen un papel de menor importancia en la transmisión del Sars-CoV-2, porque también es menor el riesgo de estar infectados. Con todo, la propia universidad afirma que el trabajo no suministra información sobre la capacidad de transmisión del virus por los niños infectados.
Artículos científicos
VERDONI, L. et al. An outbreak of severe Kawasaki-like disease at the Italian epicentre of the Sars-CoV-2 epidemic: An observational cohort study. The Lancet. 13 may. 2020.
XIAOFANG, C. et al. Clinical characteristics of 5 Covid-19 cases with non-respiratory symptoms as the first manifestation in children. Frontiers in Pediatrics. 12 may. 2020
VINER, R. et al. Susceptibility to and transmission of Covid-19 amongst children and adolescents compared with adults: A systematic review and meta-analysis. medRxiv. 24 may. 2020.
