Guia Covid-19
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Las dimensiones de la pandemia

Los sistemas de notificación de casos en Brasil son esenciales para la planificación de las políticas de contención del covid-19, pero pueden tener atrasos de hasta 60 días en los registros

Modelo del formulario para el registro de casos de la OMS: las directrices de la organización han encauzado la configuración de los sistemas de notificación en todo el mundo

El conocimiento del universo de personas infectadas constituye una medida crucial para dimensionar las pandemias y definir políticas de salud pública. En el caso del virus Sars-CoV-2, el causante del covid-19, es importante para establecer la pertinencia de promover el confinamiento general de la población de una ciudad o de una región determinada, la duración del distanciamiento social o el momento más apropiado para relajar medidas que son, generalmente, tan imprescindibles como impopulares. Idealmente, tales datos se obtendrían recurriendo a la aplicación de test masivos entre la población. Cuando eso no es posible, el diagnóstico clínico de la enfermedad se convierte en un indicador importante, si bien menos preciso, de la cifra de infectados. Esos son los datos que alimentarán los sistemas de notificaciones del covid-19, que en Brasil cuentan con dos herramientas oficiales: el e-SUS Vigilancia Epidemiológica (e-SUS VE) y el Sistema de Información de Vigilancia Epidemiológica de la Gripe (Sivep-Gripe). El primero de ellos se utiliza para el registro de casos leves de la enfermedad, que no requieren hospitalización, mientras que el segundo incluye a aquellos pacientes internados con Síndrome Respiratorio Agudo Grave (SRAG), causado por diversos virus, entre ellos el Sars-CoV-2. En el Sivep-Gripe puede monitorearse el historial de cada paciente en el hospital hasta el desenlace del caso.

En líneas generales, un sistema de notificación funciona con base en una definición de caso de la enfermedad, un modelo que se define a partir de un conjunto de signos y síntomas, de modo tal que las instituciones sanitarias puedan emplear un mismo protocolo para la identificación de los pacientes. Cuando se trata de pandemias, esas directrices las determina la Organización Mundial de la Salud (OMS), que, en el caso del covid-19, desarrolló un formulario modelo que implica la colecta de datos de los pacientes en tres instancias: al momento de su internación; si fuera el caso, cuando ingresa en la UTI y, finalmente, en su egreso del hospital. Asimismo, de acuerdo con lo que estipula la organización, los casos deben quedar registrados como confirmados (cuando hay un test de laboratorio), sospechosos (cuando están presentes los síntomas clínicos pero los pacientes no han sido testeados) o probables (cuando los individuos que exhiben síntomas tienen relación epidemiológica con pacientes confirmados; aquellos que estuvieron en áreas afectadas, o en los casos en los que los test para identificar la enfermedad no fueron determinantes).

Esas directrices han orientado la configuración de los sistemas de notificación en diferentes partes del mundo, incluso en Brasil. Cada país, empero, define los criterios que utilizará para el control de la enfermedad. Aquí, tanto el recuento de los infectados como el de los fallecidos por la enfermedad incluye solamente a los casos confirmados, mientras que en otros países también se cuentan aquellos casos que figuran como probables.

El covid-19 es una enfermedad de notificación obligatoria. En Brasil, ella se suma a alrededor de otras 50 dolencias, tales como la sífilis, la meningitis y el sarampión. En esa lista están incluidas las enfermedades que requieren medidas de monitoreo a cargo de las autoridades sanitarias, con el propósito de evitar o controlar posibles brotes epidémicos. Normalmente, los nuevos casos se registran de manera obligatoria en el Sistema de Información de Agravamientos Notificados (Sinan). Esta herramienta, que fue instituida por el Ministerio de Salud al comienzo de la década de 1990, dispone de una base de datos en la cual se basa la implementación de políticas de prevención y control para diversas enfermedades. Con todo, el hecho de depender de la transferencia de archivos de las secretarías municipales y estaduales de Salud, la torna poco funcional para situaciones que demandan una actualización de datos en tiempo real.

Por eso es que la notificación de los casos de covid-19 no se está haciendo en el Sinan: se hace en sistemas específicos, que pueden actualizarse en forma online y no requieren de la transferencia de archivos. Uno de ellos es el e-SUS VE, que fue lanzado el 23 de marzo y se lo utiliza para notificar pacientes con síndrome gripal. El sistema está apto para registrar los casos que se definen como síndrome gripal, es decir, aquellos que se caracterizan por una sensación febril o fiebre, acompañada de tos, dolor de garganta, rinitis o dificultad respiratoria, clasificándolos como sospechosos, confirmados o descartados. “Uno de los problemas de esta plataforma es que cataloga casos sospechosos pero no permite que ningún hospital actualice las fichas epidemiológicas con los resultados de los exámenes cuando estos son realizados. Solamente las Secretarías de Salud y algunas pocas instituciones pueden hacerlo”, dice la médica epidemióloga Ana Freitas Ribeiro, coordinadora del Servicio de Epidemiología del Instituto de Infectología del Hospital Emílio Ribas y docente de posgrado en la Universidade Nove de Julho (Uninove). El hecho de que el Ministerio de Salud le haya recomendado a la población con síntomas leves que controlen el eventual desarrollo de la enfermedad en sus casas también tiene su impacto sobre el e-SUS VE. “Así como por un lado esa estrategia sirvió para aliviar al sistema de salud, para que pueda concentrar su labor en la atención de los pacientes graves, por el otro, también ha propiciado una enorme subnotificación de casos”, evalúa.

Mientras que el e-SUS VE se utiliza para el registro de pacientes con síntomas de síndrome gripal, los casos confirmados o sospechosos de covid-19 que evolucionan a SRAG se registran en la plataforma Sivep-Gripe. Esta última viene siendo utilizada por los hospitales de todo el país para informar sobre pacientes internados con SRAG, cuyo registro fue obligatorio durante la pandemia de influenza A (H1N1), en 2009, y actualmente también lo es para la pandemia de Sars-CoV-2. La plataforma posibilita el seguimiento del historial del paciente durante su internación hospitalaria hasta el desenlace del caso. El médico salubrista José Olímpio Moura de Albuquerque, de la Coordinación de Vigilancia en Salud de la Secretaría Municipal de Salud (Covisa-SMS) de São Paulo, explica que el sistema comenzó a utilizarse para el registro de los casos de covid-19 que evolucionan a SRAG luego de haberse declarado el estado de transmisión comunitaria de la enfermedad, el 20 de marzo. “Esto significa que, mientras los hospitales tengan camas disponibles para internación, la gran mayoría de los pacientes graves del covid-19, que representan del 10% al 20% del total de los casos de la enfermedad, tiende a ser notificada en el sistema”, dice.

Pero si, eventualmente, los hospitales no pudieran recibir más pacientes y los enfermos quedaran en sus casas, los episodios graves de la enfermedad dejarán de ser registrados en el Sivep-Gripe. Cuando se cubra la disponibilidad de las camas destinadas a pacientes con covid-19 en algunas regiones del país, el avance de la pandemia deberá entonces comenzar a medirse a partir de los datos de las centrales de regulación de ofertas de los servicios de salud, que registran la lista de espera por camas en los hospitales públicos. Albuquerque explica que tanto el e-SUS VE como el Sivep-Gripe recopilan información sobre el perfil del infectado, con datos referentes al sexo, raza, edad y lugar de residencia, lo cual hace posible identificar el patrón de difusión de la enfermedad. “En la ciudad de São Paulo, por ejemplo, entre el final de marzo y el comienzo de abril, ese patrón se caracterizó por un desplazamiento hacia las zonas periféricas”, informa.

Alexandre Schneider/ Getty Images El cementerio paulistano de Vila Formosa, el mayor de América Latina, registró un incremento del 50% en la cantidad de inhumaciones realizadas en mayo, en comparación con el mismo período de 2019. El exceso de mortalidad permite estimar el impacto real de la pandemia en el sistema de saludAlexandre Schneider/ Getty Images

Los plazos para la notificación obligatoria varían según el modelo de contagio de las distintas enfermedades. En el caso del covid-19, el registro de casos sospechosos debe efectuarse en un plazo de hasta 24 horas. Para cumplir con esa exigencia, los hospitales procuran registrar los datos del paciente en el Sivep-Gripe al momento de la internación, extrayendo muestras de material biológico para la identificación del virus causante de la afección respiratoria, según refiere la médica epidemióloga Carla Gianna Luppi, de la Universidad Federal de São Paulo (Unifesp), quien también se desempeña en el Centro de Referencia y Capacitación en Enfermedades de Transmisión Sexual y Sida (ETS/ Sida) del estado de São Paulo. Una vez que se dispone del resultado del análisis de laboratorio, el profesional puede actualizar la ficha de salud del paciente en el Sivep-Gripe.

Pese al denuedo de algunos hospitales para realizar la notificación de los casos sospechosos con la mayor celeridad posible, en muchos casos deben lidiar con dificultades operativas. Ribeiro, del Hospital Emílio Ribas, relata que algunas instituciones aún emplean fichas en papel que dependen del correo para ser enviadas a las unidades regionales de control de la salud, que se encargan de cargar los datos en el Sivep-Gripe. En el municipio de São Paulo hay 27 unidades que trabajan con esa función.

Si bien la notificación de los casos sospechosos al Sivep-Gripe se realiza ni bien se registra la internación, los hospitales deben identificar al virus respiratorio que ocasionó el SRAG antes de dejar finalmente asentado el registro en el sistema, confirmando la infección por Sars-CoV-2, por otro agente, o bien caracterizando al caso como no especificado, cuando no fuera posible determinar la etiología de la enfermedad. Mientras eso no ocurre, el caso queda abierto y no forma parte del recuento oficial de las secretarías y del Ministerio de Salud. De todos modos, en los boletines epidemiológicos de las secretarías y del Ministerio de Salud se incluye información sobre los casos sospechosos.

Entre la internación del paciente y la confirmación del caso de covid-19 pueden pasar hasta 60 días, el plazo establecido por disposición del Ministerio de Salud en 2005 para que los hospitales consignen cada caso en el sistema. Durante ese proceso, el testeo constituye un elemento crucial para la caracterización del cuadro clínico, pero no es el único. El diagnóstico final también tiene en cuenta la información referente a la recuperación del paciente o su fallecimiento. “En lo que concierne al covid-19, las internaciones pueden ser extensas, de dos a tres semanas, y solo logramos cerrar el caso en el sistema y confirmar o descartar la enfermedad luego del desenlace del caso, que puede sobrevenir con el alta o con el fallecimiento”, dice Freitas Ribeiro.

De acuerdo con la médica, la investigación de un caso permite dilucidar situaciones inicialmente consideradas negativas para el covid-19, por el hecho de que el test de diagnóstico se efectuó durante un período de difícil detección del virus. En el Emílio Ribas, al analizar un caso negativo, el equipo médico tiene en cuenta cuándo se obtuvo la muestra, los resultados de otros exámenes de laboratorio, la evolución del paciente y las características radiológicas antes de registrar el diagnóstico en el Sivep-Gripe. El recuento oficial del Ministerio de Salud considera solamente los casos confirmados mediante análisis de laboratorio, una vez que los mismos están cargados en los sistemas de notificación del covid-19, es decir, en el e-SUS VE y en el Sivep-Gripe.

El subregistro de casos graves tiende a ser bajo en los lugares donde la red hospitalaria que atiende a pacientes con covid-19 dispone de camas para su internación, pero hay un desfase entre la identificación de los casos y la difusión de los datos. Albuquerque, de la Covisa-SMS, hace hincapié en que actualmente, uno de los obstáculos principales son los retrasos en los registros. “Desde que el paciente se enferma, consulta al servicio de salud, se lo interna y se lo notifica pueden pasar por lo menos 10 días, según la realidad de cada hospital”, estima.

“Por lo general, los hospitales no cuentan con equipos específicos para insertar los datos de los pacientes en las herramientas para la notificación de enfermedades. Incluso en años anteriores, cuando el sistema de salud no estaba tan sobrecargado como ahora, la notificación de un caso de SRAG, por ejemplo, podía tardar hasta un mes para que se lo registrara efectivamente”, dice el físico Marcelo Gomes, investigador en salud pública del Programa de Computación Científica de la Fundación Oswaldo Cruz (Fiocruz) y coordinador del Infogripe, la plataforma de monitoreo de casos de SARS en Brasil. Gomes recuerda incluso que otro de los problemas es la duplicación de los registros, en tanto y en cuanto un caso puede ser notificado en el e-SUS VE luego de que una persona es atendida en un centro de salud, y que posteriormente se lo incluya en el Sivep-Gripe, en caso de que el mismo paciente requiera de internación. “Cada sistema posee su propia base de datos, y los mismos no tienen comunicación entre sí. Las secretarías municipales y estaduales han intentado eliminar los registros dobles, analizando las fichas de los pacientes en ambas herramientas y excluyendo manualmente las repeticiones. Pero esta es una labor que demanda tiempo y equipo”, explica Gomes.

El investigador dice que la integración entre el Sivep-Gripe y los sistemas de los Laboratorios Centrales de Salud Pública (Lacen), las unidades de referencia de los estados, también constituye un obstáculo para la sistematización de los datos en el sistema de notificaciones del Covid-19. Esos laboratorios reciben material biológico de pacientes hospitalizados en la red pública para la identificación de los virus respiratorios asociados al cuadro de SRAG, realizando prueba y contraprueba. En un escenario ideal, cuando no hay muestras en espera de procesamiento, el resultado de un test RT-PCR, con el cual se detecta en forma directa el virus a partir de la secreción respiratoria, demora entre tres y cinco días. Ese dato se registra en el sistema Gestor del Ambiente de Laboratorios (GAL), utilizado por los Lacen y que no está integrado al Sivep-Gripe. “Por eso, el profesional de la salud debe acceder al resultado en el GAL y actualizar manualmente la ficha del paciente en el Sivep-Gripe”, dice Gomes. Solo una vez que se incluyó el resultado del análisis y de completarse la ficha en la plataforma, el Ministerio de Salud pasa a considerar al caso como confirmado.

En Brasil, las estimaciones de la cifra total de casos se concretaron en el marco de proyectos vinculados a las universidades, tales como el estudio nacional denominado Evolución de la Prevalencia de Infecciones Causadas por Covid-19 (Epicovid19-BR), coordinado por la Universidad Federal de Pelotas (UFPel), en Rio Grande do Sul. Según las proyecciones de ese estudio, en mayo, la cifra de infectados en el país era de alrededor de 2,5 millones de personas.

El Sistema de Informaciones sobre Mortalidad (SIM) está disponible en la plataforma del Datasus del gobierno federal, donde se registran los datos de todos los fallecimientos ocurridos en territorio nacional. Las informaciones son sistematizadas cada dos años, lo que significa que los datos disponibles hacen referencia a 2018, en consecuencia, mucho antes del registro oficial de casos de covid-19.

Más allá del Sivep-Gripe, el Portal de Transparencia de los archivos del registro civil también consigna el total de muertes ocasionadas por el covid-19 y por complicaciones respiratorias en general. Uno de los problemas de esa plataforma, en opinión de Benilton de Sá Carvalho, del Departamento de Estadística de la Universidad de Campinas (Unicamp), se relaciona con las diferentes velocidades de inserción de datos por cada registro o municipio. Por eso, mientras que algunos registran la información en la plataforma al recibir el certificado de defunción, otros pueden demorar hasta tres años. “Esto no significa que los datos de ese sistema sean falsos, sino que, en realidad, son incompletos”, enfatiza. Según De Sá Carvalho, los análisis estadísticos disponen de mecanismos por medio de los cuales pueden medirse las cifras totales de un fenómeno, aunque a partir de datos incompletos. No obstante, para ello resulta fundamental conocer cuál es la porción de contenido faltante, una información que no se encuentra disponible. Otra de las limitaciones, según él, reside en que la plataforma no dispone de herramientas que permitan recuperar cuadros representativos de un determinado período del pasado.

Asimismo, con base en la información contenida en la plataforma, un artículo que salió publicado el 14 de mayo en el periódico Folha de S.Paulo notició la desaparición de medio millón de fallecimientos de los registros del portal. Según la Arpen [Asociación Nacional de Registradores de Personas Naturales], las cifras excluidas remiten a duplicidades en la base de Río de Janeiro. “La duplicidad es un problema frecuente en las grandes bases de datos. No obstante, en el caso de los registros civiles, los asientos de defunciones deberían ser únicos, ya que se basan en el cruzamiento de informaciones sobre RG [Registro General o Cédula de identidad], CPF [Registro de Persona Física o Clave Personal Fiscal] y la cédula laboral del individuo que falleció”, dice Sá de Carvalho, recordando que hay quienes no poseen esos documentos, situación que dificulta realizar la verificación en los registros civiles y puede desembocar en la duplicación de registros. Para él, la existencia de duplicidad en los registros evidencia que las cifras del portal no pueden indicar los valores mínimos de defunciones ocurridos en el país. “Pensábamos que las actualizaciones podrían dar cuenta solamente de un aumento en la cantidad de muertos registrados, pero ahora sabemos que ellas también pueden graficar la supresión de casos, porque pueden existir otras duplicaciones”, explica.

En la ciudad de São Paulo, según el epidemiólogo Paulo Lotufo, de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo (FM-USP), los datos del servicio funerario constituyen el panorama más preciso para monitorear la letalidad del covid-19. “En un plazo de 24 horas, el servicio fúnebre entrega una copia de todos los certificados de defunción que recibe al Programa de Perfeccionamiento de Información sobre Mortalidad [PRO-AIM], de la Secretaría Municipal de Salud. De esa manera, el programa provee una actualización de datos sobre los fallecimientos en el municipio casi en tiempo real”, resalta. En un análisis de la información de ese banco de datos, Lotufo constató que las muertes por causas naturales entre enero y febrero de este año se enmarcaron en el promedio de los cinco años previos. Sin embargo, en marzo, se registraron 743 defunciones más, en comparación con el promedio para ese período entre 2015 y 2019; 277 de las 743 fueron informadas oficialmente como covid-19. Este fenómeno, al cual se lo conoce como índice de exceso de mortalidad, permite calcular los impactos reales de la pandemia sobre el sistema de salud.

Con base en la misma metodología, el sistema European Mortality Monitoring (EuroMomo) analizó la curva de mortalidad entre el 23 de marzo y el 19 de abril en 24 países europeos, detectando que hubo 100 mil muertes más que el promedio registrado en los cinco años anteriores.

El recuento en el reino unido
En Inglaterra, los laboratorios de salud pública y del Servicio Nacional de Salud (NHS, pos sus siglas en inglés), son los responsables de informar, por medio de un sistema electrónico, los resultados de los test positivos para Sars-CoV-2 directamente a la Public Health England, la agencia del Departamento de Salud y Asistencia Social del gobierno. Según refiere Gwenda Hughes, directora adjunta del Servicio Nacional de Infecciones y Salud Pública de Inglaterra, los demás países que forman parte del Reino Unido utilizan sistemas similares. Hughes, quien respondió a las preguntas que la revista le realizó vía correo electrónico, explica que al comienzo de la pandemia solamente se computaban las muertes por covid-19 acaecidas en los hospitales.

A partir del final del mes de abril, empero, todos los fallecimientos de personas cuyos test había sido positivos para la enfermedad pasaron a contabilizarse en las estadísticas oficiales, recuento que abarca, además de aquellos que perdieron la vida en los hospitales, a los óbitos registrados en domicilios particulares y en hogares geriátricos. “Los datos de la Oficina de Estadísticas Nacionales incluyen casos confirmados y sospechosos de covid-19 y se basan en los informes de los certificados de defunción. Sin embargo, los mismos se divulgan con un retraso de 11 días debido al tiempo necesario para que las muertes sean registradas, certificadas y procesadas”, comenta.

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