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Salud

El primer lazo

La orientación a domicilio a cargo de enfermeras facilita la construcción del vínculo afectivo entre las madres adolescentes y sus bebés y estimula el desarrollo de los niños

Théo y su mamá, Carolina, completando una batería de pruebas realizadas el 18 de mayo por el equipo del programa Primeros Lazos

Léo Ramos Chaves

Théo, un pequeño de 1 año y 11 meses que vive con sus padres en un barrio del extremo oeste de la ciudad de São Paulo, tuvo una mañana ajetreada el martes 18 de mayo. Arribó a las diez al complejo educativo Educandário Dom Duarte, una institución que ofrece educación infantil para niños carenciados, además de educación para el trabajo destinada a adolescentes y cursos de alfabetización para adultos, administrada por la organización social Liga Solidária. En una de las casonas de esta antigua finca transformada en laboratorio por investigadores de la Universidad de São Paulo (USP), Théo, acompañado por su madre, Carolina Nogueira, y su padre, Diego Cruz, ejecutó durante las tres horas siguientes una serie de actividades tendientes a evaluar su desarrollo físico, emocional y cognitivo. Subió y bajó escaleras, arrojó pelotas, jugó con un autito, encastró piezas y observó figuras de animales y objetos mientras interactuaba con la psicóloga Maria Lucimar de Oliveira. Luego, se sometió también un examen que registra la actividad eléctrica del cerebro y, simultáneamente, observaba en un monitor una exhibición alternada de una fotografía de su madre y la de una mujer desconocida. En la víspera, Carolina había respondido una batería de preguntas sobre su salud y sus emociones, como así también referentes al bienestar y el desarrollo de su hijo.

La serie de pruebas y cuestionarios forma parte de la última etapa de evaluación que atraviesan los participantes del programa Primeros Lazos, que, en su etapa actual, monitorea desde hace casi tres años a 167 madres en situación de vulnerabilidad socioeconómica de la zona oeste de la capital paulista que quedaron embarazadas en la adolescencia. El proyecto, creado por psiquiatras, psicólogos y enfermeros de la USP, consiste en la realización de alrededor de 60 visitas al hogar de las chicas que están a punto de ser madres por primera vez. Dicho seguimiento se inicia al comienzo del embarazo y continúa hasta que el niño cumple 2 años.

En la primera fase del proyecto, que concluyó en 2018, participaron 80 madres, de las cuales 57 lo cumplieron hasta su finalización; las otras abandonaron el acompañamiento porque perdieron a sus bebés o se mudaron. Una mitad fue seleccionada en forma aleatoria para continuar cumpliendo con los cuidados prenatales y el seguimiento de sus hijos en la Unidad Básica de Salud (UBS) de su zona, mientras que la otra mitad fue asignada a un grupo que, además de esos mismos cuidados, recibió la visita domiciliaria de enfermeras con la misión de orientarlas. En tres instancias de la gestación y cuando los bebés cumplieron 3, 6, 12, 18 y 24 meses, todas eran evaluadas por una psicóloga que no conocía quiénes habían recibido las visitas o no. “La sola charla con las psicólogas ya fue importante, pues me llevó a advertir detalles claves para el desarrollo de Théo se me hubieran pasado por alto”, relata Carolina, quien ingresó al programa con 20 años y ahora tiene 22.

Los resultados iniciales son alentadores. Los datos que comienzan a publicarse en revistas científicas indican que las participantes del grupo que fue objeto de la intervención se sentían mejor con la maternidad, y un porcentaje elevado de ellas había desarrollado el hábito de contarles cuentos o cantarles a sus bebés, además de mostrarles libros. En general, los hijos de esas mujeres también pudieron establecer una relación de mayor confianza con sus madres y se mostraban más seguros ante situaciones adversas. A los 2 años de vida, también se expresaban mejor señalando objetos y hablando.

“Son resultados estimulantes”, dice el psiquiatra Guilherme Polanczyk, docente de la Facultad de Medicina de la USP y coordinador del programa Primeros Lazos, auspiciado por la FAPESP, por el Consejo Nacional de Desarrollo Científico y Tecnológico (CNPq), por la organización Grand Challenges Canadá y por las Fundaciones Maria Cecília Souto Vidigal y Bill & Melinda Gates, además de la empresa Companhia Brasileira de Metalurgia e Mineração. Polanczyk considera importante que estos cambios se produzcan durante los primeros dos años de vida, un momento clave del desarrollo infantil con un impacto comprobado en el rendimiento escolar, el nivel educativo, la salud física y mental e incluso sobre el nivel de remuneración en la edad adulta. “Contábamos con evidencias de la eficacia de proyectos similares en otros países. Pero faltaban datos que evaluaran nuestra realidad y, en particular, con gestantes adolescentes”.

Léo Ramos Chaves El niño fue sometido a una evaluación de sus habilidades cognitivas y a un examen de electroencefalografía para analizar la madurez de sus redes neuronales…Léo Ramos Chaves

El embarazo en la adolescencia es un fenómeno típico de los países de mediano y bajo desarrollo económico y se considera un factor de perpetuación de la pobreza. Las chicas de las poblaciones más pobres suelen quedar embarazadas por primera vez durante la adolescencia. Sus hijos, a su vez, tienen un desarrollo menor de las habilidades lingüísticas, cognitivas y de interacción social que los de las mujeres más maduras. Según un documento difundido en 2015 por el Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA), cada año quedan embarazadas en todo el mundo alrededor de 18 millones de muchachas de entre 10 y 19 años de edad, casi siempre dentro de un matrimonio. La mitad de esos embarazos se producen en Brasil y otros seis países. Aquí, de los 2,8 millones de mujeres que dieron a luz a un hijo en 2019, casi 420.000 (el 15 % del total) eran adolescentes.

La adolescencia, en sí misma, es una etapa problemática de la vida, signada por rápidas transformaciones. Las emociones son inestables y el cerebro sufre cambios importantes: las conexiones que menos utiliza entre sus células son eliminadas, mientras que otras, asociadas al razonamiento y al control de los impulsos, se afianzan. Hay estudios que sugieren que las madres adolescentes suelen ser menos atentas a las necesidades del bebé y los estimulan menos, lo que aumenta la posibilidad de que sus hijos se transformen en niños más inseguros, dependientes y ansiosos.

El objetivo de Primeros Lazos es preparar a esas muchachas para cuidar su propia salud y estimular la formación de habilidades para atender a sus bebés y promover su desarrollo pleno. Los estudios que analizan el resultado de esta implementación piloto apuntan a entender si la orientación permanente con el equipo de enfermería es mejor que brindar solamente el cuidado prenatal y el monitoreo habitual.

En cada visita, una enfermera del equipo conversa con la adolescente sobre un tema diferente, entre más de 50 que se abordan a lo largo de esos casi tres años. Se habla de la aceptación del embarazo, de la lactancia, el parto y el desarrollo del niño. También se abordan las futuras alteraciones de la rutina y la identificación de las quejas  y necesidades del bebé, además de un estilo de vida saludable, las relaciones familiares, la vida sexual y los planes para el futuro. “Queremos ayudar a estas madres a que comprendan el momento que están viviendo y a desarrollar, con los recursos que tienen a su disposición, los vínculos más adecuados posibles con el niño”, dice Lislaine Fracolli, docente de la Escuela de Enfermería de la USP y responsable de la creación del protocolo de implementación del proyecto.

El programa Primeros Lazos, ideado por el psiquiatra Euripedes Miguel, también de la FM-USP, se inspiró en dos programas estadounidenses centrados en las gestantes primerizas: Nurse-Family Partnership (NFP) y Minding the Baby. En ambos hay enfermeros –y, a veces, asistentes sociales– que visitan a las mujeres a partir del embarazo o enseguida después del parto para promover acciones sanitarias y de cuidado que ayuden a mejorar el desarrollo físico, cognitivo y social de los niños. El propósito es, además de brindarle apoyo a las embarazadas, lograr que los padres estén más atentos y sean capaces de responder a las necesidades físicas y emocionales de los bebés para que estos se sientan amados y protegidos.

Léo Ramos Chaves …y se le efectuaron pruebas de lenguaje, respuestas emocionales y motricidadLéo Ramos Chaves

Uno de los pilares teóricos de Primeros Lazos es la teoría del apego, propuesta en la década de 1960 por el británico John Bowlby (1907-1990) y su colaboradora estadounidense Mary Ainsworth (1913-1999). De acuerdo con esta teoría, durante los primeros meses de vida el bebé establece conexiones emocionales más intensas con sus cuidadores principales, que, por lo general, son la madre y el padre. Solo más adelante surgen lazos con otras personas del entorno. La calidad de este vínculo inicial, que está condicionado por el ambiente físico y social en el que vive el niño, ayuda a modelar la forma en la que se relacionará con el mundo.

Las madres que responden en forma adecuada a las necesidades del hijo lo estimulan a sentirse más seguro y a tornarse más independiente: en general, estos hijos se convierten en adultos más autónomos, capaces de explorar el mundo con mayor confianza y de relacionarse con otras personas, soportando bien las frustraciones. Si las necesidades físicas o emocionales del niño son ignoradas por su cuidador, o no son satisfechas de manera adecuada, pueden establecerse formas de apego menos favorables para el desarrollo, que, a menudo, dan lugar a adultos más desconfiados o inseguros.

Puede que existan razones biológicas detrás de este comportamiento. En experimentos que se llevaron a cabo con ratas en la década de 1990, el psiquiatra Michael Meaney, de la Universidad McGill, en Canadá, demostró que el tipo de cuidado materno que se brinda tan pronto como comienza la vida ayuda a modelar la forma en que el cerebro responde a las situaciones que generan estrés y ansiedad. Las crías que recibían más atención (lamidas de acicalado) de sus madres se transformaban en adultos menos temerosos ante lo desconocido que las ratas menos acicaladas. Los primeros poseían menos receptores para las hormonas que generan ansiedad y más para los compuestos tranquilizantes en una región cerebral (amígdala) relacionada con el procesamiento de emociones tales como el miedo.

Más adelante, Meaney y su grupo constataron que ese comportamiento era producto del patrón de activación de los genes, que podía ser revertido mediante modificaciones del ambiente. Tras permanecer durante un breve período con sus madres, las crías de las ratas que cuidaban bien de su prole fueron colocadas para que crezcan junto a hembras poco esmeradas en su atención y se tornaron ansiosas. Las ratitas nacidas de hembras con poca propensión al cuidado pasaron a ser criadas por ratas más diligentes y se convirtieron en animales más calmados. Estos resultados, publicados en 2004 en la revista Nature Medicine, propiciaron la idea de que las intervenciones en una etapa inicial de la vida, como las efectuadas en los programas de visitas, tienen potencial para alterar el curso del desarrollo.

En una evaluación de 56 duplas de madres con sus bebés que concluyeron la primera fase del programa Primeros Lazos, Fernanda Alarcão, una psicóloga que llevó a cabo una pasantía posdoctoral junto al equipo, comprobó que el programa aumentó el desarrollo de un vínculo seguro entre las adolescentes y sus hijos. Al cumplir el primer año de vida, el 65 % de los hijos de las adolescentes que recibieron la visita de las enfermeras presentaban una forma de vínculo más sano con sus madres, un porcentaje similar al que se observa entre las madres más maduras, según refiere un artículo que salió publicado el 12 de abril en la revista Developmental Science. Este porcentaje es casi dos veces mayor que el registrado entre los niños cuyas madres solamente fueron atendidas en las UBS (un 36 %). Estudios internacionales habían demostrado que, entre los bebés de madres adolescentes, un porcentaje menor, aproximadamente un 30 %, desarrollan un vínculo seguro. “Con el programa de orientación para las madres, la frecuencia de ese apego seguro llegó a los niveles que se registran entre las madres que no son vulnerables”, relata Alarcão.

Las evaluaciones preliminares que surgen de los exámenes de electroencefalografía, que miden la actividad eléctrica en el cerebro, apuntan que, a los 6 meses, el cerebro de los bebés cuyas madres recibieron orientación extra respondía con mayor rapidez a la presencia materna. “Los datos sugieren que ellos tenían una mayor conexión con la madre que los del grupo que no recibió las visitas”, comenta la neurocientífica escocesa Elizabeth Shepard, también integrante del equipo, que ahora está repitiendo esas pruebas con un número mayor de participantes. A los 12 meses, esos niños también permanecían más calmados al interactuar con otras personas. En un trabajo previo, publicado en 2019 en la revista Biological Psychiatry, Shepard había verificado que los hijos de las adolescentes más ansiosas y con menor nivel educativo llegaban a su primer año de vida con un desarrollo cognitivo menor.

En otro análisis, el psicólogo Daniel Fatori, quien realizó una pasantía posdoctoral en el equipo, comparó el desempeño de los hijos de las mujeres de los dos grupos en diversas áreas del desarrollo y a distintas edades. A los 2 años, los niños cuyas madres habían sido visitadas por las enfermeras presentaban mejor capacidad de expresión que los integrantes del otro grupo. Balbuceaban con mayor asiduidad e intentaban articular vocablos en la interacción con sus madres, además de responder mejor a la comunicación materna. También tenían más capacidad para señalar objetos del entorno, según consta en un artículo enviado para su publicación en una revista científica. Estas madres, a su vez, eran emocionalmente más estables y atentas a las demandas de los hijos y los estimulaban más en el hogar.

“Los niños que nacen en familias de entornos más pobres pueden tener muchos problemas a lo largo de sus vidas, a menudo, con origen en las interacciones que se producen durante los primeros años”, dice el economista Naercio Menezes, docente de la USP y del Insper y coordinador del recientemente creado Centro Brasileño de Investigación Aplicada a la Primera Infancia (Cpapi). Con financiación de la FAPESP, el Cpapi realizará estudios sobre el desarrollo infantil y la eficacia de las intervenciones con miras a mejorar la habilidad de los padres para la crianza de sus hijos. “Los estudios del economista estadounidense James Heckman [Premio Nobel en 2000] habían demostrado que invertir en el desarrollo del niño genera beneficios económicos, sociales y en la salud, tanto para el individuo como para la sociedad. Cuanto más pronta es la inversión, mayor es su retorno”, añade.

Los resultados iniciales del programa Primeros Lazos han despertado gran interés. Las alcaldías de las ciudades de Indaiatuba y Jaguariúna, ambas del interior del estado de São Paulo, han demostrado interés en adoptar el proyecto como política pública de atención de las madres adolescentes. El año pasado, la filial brasileña del Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (Unicef) le solicitó al equipo de Primeros Lazos que adapte sus protocolos para poder incorporarlos al programa Niño Feliz del gobierno federal, en el marco del cual practicantes de la carrera de psicología atienden a embarazadas y niños de familias con bajos ingresos.

Proyectos
1. Intervenciones en la primera infancia y trayectorias de desarrollo cognitivo, social y emocional (nº 16/22455-8); Modalidad Proyecto Temático; Investigador responsable Guilherme Vanoni Polanczyk (USP); Inversión R$ 3.403.455,79
2. INCT 2014: psiquiatría del desarrollo para niños y adolescentes (nº 14/50917-0); Modalidad Proyecto Temático; Investigador responsable Euripedes Constantino Miguel Filho (USP); Inversión R$ 4.634.706,26

Artículos científicos
ALARCÃO, F. S. P. et al. Promoting mother-infant relationships and underlying neural correlates: Results from a randomized controlled trial of a home-visiting program for adolescent mothers in Brazil. Developmental Science. 12 abr. 2021.
FATORI, D. et al. A nurse home visiting program for pregnant adolescents: A randomized controlled trial. Scientific Reports. En prensa.
SHEPARD, E. et al. Effects of Maternal Psychopathology and Education Level on Neurocognitive Development in Infants of Adolescent Mothers Living in Poverty in Brazil. Biological Psychiatry. Oct. 2019.
CALDJI, C. et al. Maternal care during infancy regulates the development of neural systems mediating the expression of fearfulness in the rat. PNAS. 28 abr. 1998.
WEAVER, I. C. G. et al. Epigenetic programming by maternal behavior. Nature Medicine. 27 jun. 2004.

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