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Parásitos emergentes

Cepas brasileñas de toxoplasmosis

Comienzan a aparecer tipos locales del protozoo causante de la encefalitis

Thais A. da C. Silva / Cristina da S. Meira / Fabio Colombo / IALUn quiste en el cerebro bajo el microscopioThais A. da C. Silva / Cristina da S. Meira / Fabio Colombo / IAL

A comienzos de enero, una mujer de 22 años, presentando mucho dolor de cabeza y parálisis en el sector izquierdo del cuerpo, decidió acudir a una clínica especializada de São Bernardo do Campo, en el Gran São Paulo. La enfermera que la atendió la convenció de realizarse un test rápido de detección del virus VIH, causante del Sida. El resultado, que se obtuvo en 30 minutos, dio positivo.

“La joven hacía ocho años que tenía vida sexual, practicaba el sexo sin protección, tenía dos o tres parejas por semana, nunca se había realizado el test del VIH y no sabía que tenía Sida”, informa el médico José Ernesto Vidal, quien la atendió presto. El dolor de cabeza y la parálisis en el lado izquierdo del cuerpo sugirieron una encefalitis provocada por el protozoario Toxoplasma gondii. Vidal la internó de inmediato para iniciar el tratamiento de la enfermedad neurológica, y después, en cuanto fuera posible, comenzar a suministrar la medicación contra el virus del Sida.

La toxoplasmosis cerebral siempre fue una enfermedad oportunista, transmitida normalmente por agua o alimentos contaminados (y no por vía sexual), que generalmente aparece cuando las defensas del organismo disminuyen. Ahora, esa infección está cobrando atención porque los test moleculares y genéticos, utilizados como parte del diagnóstico, están revelando variedades de T. gondii exclusivas de Brasil, que pueden causar síntomas atípicos o incluso más graves en algunas de las personas infectadas. “Nuestros test están mostrando que las cepas brasileñas son genéticamente distintas de los tipos clásicos 1, 2 y 3, registrados, fundamentalmente en Estados Unidos y en Europa, y algunas pueden ser más virulentas”, asegura Vidal.

En un estudio pionero realizado en São Paulo, su equipo del Instituto de Infectología Emílio Ribas y el de la investigadora Vera Lúcia Pereira-Chioccola, del Instituto Adolfo Lutz, hallaron dos genotipos (conjuntos de genes), identificados por los números 6 y 71, que se están mostrando muy agresivos en seres humanos, provocando cuadros graves de encefalitis. Un tercer genotipo, el denominado 65, se reveló bastante frecuente, indicando que puede tratarse de la variedad más común en el estado de São Paulo. Entre las tres variedades más detectadas en el mundo, dos son frecuentes en Brasil (1 y 3). Recientemente, el tipo 2 de Toxoplasma gondii, común en Europa, Norteamérica y Asia, se encontró en aves, en Fernando de Noronha”, observa Vera Lúcia.

Las tres variedades actualmente identificadas en humanos resultaron del análisis de muestras de sangre, fluido cerebroespinal o líquido amniótico de 62 personas atendidas en el Emílio Ribas y en el Hospital de Base de São José do Río Preto, entre enero de 2007 y enero de 2010. Entre ellas, 25 presentaban toxoplasmosis cerebral y Sida. “En Brasil, la toxoplasmosis cerebral es la primera enfermedad neurológica definidora del Sida y la de mayor incidencia en pacientes con Sida no sometidos al tratamiento con retrovirales”, dice la investigadora del Adolfo Lutz. Otras dos presentaban toxoplasmosis aguda, 12, toxoplasmosis ocular, 17 eran mujeres embarazadas con toxoplasmosis aguda y 6 eran recién nacidos con toxoplasmosis congénita.

Los investigadores lograron develar 20 genotipos completos y los asociaron con los datos clínicos de cada paciente, para examinar la virulencia de cada uno. El tipo 65, identificado en 18 personas, reveló una virulencia variable: provocó encefalitis relativamente leves, que pueden controlarse con medicación, pero también toxoplasmosis aguda en cuatro individuos con su sistema defensivo aparentemente sano. Una de estas personas era una mujer que padeció una infección aguda durante su embarazo, aunque sin ningún síntoma de toxoplasmosis, y otra desarrolló toxoplasmosis cerebral, incluso siendo VIH negativa. Los tipos 71 y 6 fueron identificados en individuos con toxoplasmosis cerebral grave, que fallecieron, incluso después de recibir el tratamiento. La caracterización de los genotipos, llevada a cabo por Isabelle Martins Ribeiro Ferreira, del Adolfo Lutz, fue publicada en octubre de 2011 en la revista Experimental Parasitology.

Un quiste en el cerebro

José Vidal e Vera Lucia P. ChioccolaUn quiste en el cerebroJosé Vidal e Vera Lucia P. Chioccola

El genotipo 71 ya había sido identificado en gallinas, el 65 en gallinas y en gatos y el 6, en aves, animales domésticos y ovejas, lo que refleja las formas de transmisión del parásito. El T. gondii puede acceder al organismo humano a través de alimentos –principalmente verduras o carnes crudas o poco cocidas– o agua contaminada con quistes contenidos en las heces de gatos o felinos silvestres, que son los reservorios naturales del protozoario. En noviembre de 2006 apareció un brote cuando seis personas –entre ellas una embarazada– ingirieron bife tártaro, preparado con carne picada cruda, durante un almuerzo preparado en un condominio de Guarujá, en el litoral paulista. La carne se hallaba contaminada y provocó que la mujer abortara.

El riesgo de toxoplasmosis constituye uno de los grandes temores para las mujeres embarazadas. Más allá del aborto, la transmisión congénita, de la madre al feto, puede provocar parto prematuro, infecciones neonatales, ceguera o deficiencias neurológicas. Este riesgo comienza a cobrar dimensión concreta por intermedio de varios estudios. En uno de ellos, un equipo de la Universidad Federal de Minas Gerais (UFMG) examinó 156.307 recién nacidos entre noviembre de 2006 y mayo de 2007, correspondientes al 95% de los nacidos vivos en el estado de Minas Gerais durante ese período. Del total, 190 bebés presentaban toxoplasmosis congénita, con alto índice de infección en la retina. La incidencia de 1 infectado por cada 770 nacidos vivos fue considerada alta, reforzando la hipótesis de que Brasil podría albergar variedades más virulentas del parásito que otros países.

La infección congénita puede presentar síntomas recién en la adolescencia o en la adultez. Si ocurriera que en la escuela, ejemplifica Vera Lúcia, un niño de entre 6 a 10  años se quejara de que se le oscurece o nubla la vista, los docentes y los padres deberían considerar la posibilidad de que esos sean síntomas de una infección por T. gondii adquirida durante la gestación.

Por esa razón es que Vidal enfatiza: “Las embarazadas sin evidencias de infección deberían ser el grupo prioritario en campañas preventivas y para la realización de exámenes serológicos durante el embarazo”. No obstante, el diagnóstico no es algo sencillo. “La carga parasitaria es más alta solamente en determinado momento”, aclara Vera Lúcia.

Ella considera que pueden existir otras variedades de T. gondii capaces de infectar humanos aún no identificadas, debido a dos razones. La primera reside en que el relevamiento de los genotipos brasileños es reciente, ya que comenzó en 2005 en animales. La segunda está dada por el hecho de que los investigadores trabajan con muestras de sangre de 10 mililitros, el máximo que pueden extraer de las personas que participan en los estudios que desembocaron en esas conclusiones. De esa manera, la posibilidad de llegar al propio parásito es pequeña, todo lo que obtienen es el ADN de los protozoarios, en medio de los genes de las células del cuerpo humano. Este protozoario fue identificado en 1908 al mismo tiempo en roedores, por Charles Niocolle y Louis Manceaux, en el Instituto Pasteur de Túnez, y en conejos, por Alfonso Splendore, en Brasil.

Buscando otros medios tendientes a detectar el parásito en la sangre, los investigadores del Adolfo Lutz verificaron que los taquizoitos liberan proteínas conocidas por la sigla ESA (excreted/ secreted antigens), que facilitan el ingreso de éstos en las células huésped. Ahora, en uno de los laboratorios del octavo piso del instituto, encerradas entre paredes de vidrio, Thais Alves da Costa Silva y Cristina da Silva Meira cultivan taquizoitos en medios de cultivo apropiados y luego filtran las ESA. El material de trabajo es el mismo, aunque los objetivos son diferentes: Thais utiliza las proteínas para inmunizar ratones y caracterizar la respuesta del organismo contra esos antígenos, mientras que Cristina las utiliza para diagnosticar la infección en personas.

Cultivo de células para el diagnóstico

Eduardo CesarCultivo de células para el diagnósticoEduardo Cesar

Sin alardear
Al ingresar al organismo, el T. gondii puede provocar fiebre, manchas en el cuerpo e inflamación hepática y otros síntomas que luego, desaparecen en pocos días. Las células defensivas rodean y aíslan a los parásitos, que pueden permanecer años o décadas como quistes. Generalmente, los quistes permanecen controlados y la infección pasa desapercibida. No existen parámetros exactos acerca de la incidencia y prevalencia de la toxoplasmosis, que no es una enfermedad de notificación obligatoria, aunque la infección asintomática es relativamente común: se estima que una de cada tres personas alberga pequeñas colonias de este parásito.

“Gran parte de la población humana se encuentra infectada con T. gondii, pero el sistema inmunitario es lo suficientemente capaz de controlar la infección y la gente se torna asintomática de por vida, o hasta que sufre algún tipo de inmunosupresión”, dice Vera Lúcia.

Solamente entre un 20% y un 30% de los individuos infectados desarrolla la enfermedad, principalmente cuando las defensas del organismo se encuentran debilitadas, tal como ocurre cuando padecen Sida o cuando se les practica un trasplante. Entonces los quistes se rompen y liberan taquizoitos en la sangre, esparciendo la infección. Según Vidal, a medida que se expanden o se rompen, los quistes de los parásitos y la respuesta inflamatoria que éstos desencadenan pueden lesionar el tejido cerebral y ocasionar múltiples focos de encefalitis con grado variable de hemorragia.

Se especula que, al instalarse en el cerebro, el T. gondii podría propiciar el desarrollo de desórdenes psiquiátricos tales como esquizofrenia y tendencia al suicidio. En 2011, investigadores de la Universidad de Hawai, en Estados Unidos, presentaron en la revista Journal of Nervous and Mental Disease una asociación entre la infección con T. gondii y un índice más alto de suicidios en mujeres mayores de 60 años.

En los últimos años, varios estudios señalaron que el parásito puede inducir alteraciones del comportamiento en animales de laboratorio, provocando en ratones la pérdida del temor a los gatos. El modo en que funciona ahora está un poco más claro. En un trabajo publicado en septiembre de 2011 en la revista PLoS One, investigadores de la Universidad de Leeds, Inglaterra, verificaron que el T. gondii logra manipular el comportamiento de los hospedadores al inducir un aumento en la producción de un neurotransmisor, la dopamina, en las células nerviosas, proporcionando a los animales de laboratorio un coraje que jamás habían manifestado anteriormente.

Varios estudios consideran la posibilidad de que los individuos completamente sanos también se encuentren sujetos a alteraciones del comportamiento provocadas por el T. gondii, pero por ahora tan sólo existen señales de que ese parásito podría causar pérdida de memoria o de atención, o bien, ralentizar el raciocinio. Empero, ello podría bastar para aumentar el riesgo de ocasionar accidentes automovilísticos.

Accidentes de tránsito
En el contexto de un trabajo de 2009, publicado en la Forensic Science International, investigadores de la Universidad de Estambul, en Turquía, compararon la sangre de 218 personas que sufrieron accidentes de tránsito no fatales, con historial de toxoplasmosis, que anteriormente no habían consumido bebidas alcohólicas, con la de 191 que también sufrieron accidentes, pero que se hallaban libres del parásito. La conclusión fue que la infección causada por ese protozoario en el cerebro puede reducir los reflejos del conductor, probablemente, por alterar los niveles de dopamina circulante en el organismo.

Vidal apunta que esta situación genera un impasse. En principio, basándose en los escasos estudios publicados, quien se encuentra infectado con el protozoario, sería más seguro que no conduzca automóviles, aunque aún no existen argumentos científicos suficientes ni una legislación que limite las actividades diarias, como es el caso de conducir, o trabajos tales como el de taxista.

Las medidas para la prevención de la transmisión de ese parásito todavía son raras. Una de ellas fue decidida por el gobierno del estado de California, en Estados Unidos, que determinó que los gatos solamente podrían colocarse a la venta en petshops, si los dueños presentaban certificados de que los animales se encontraban libres del Toxoplasma gondii.

Los expertos aseguran que el tratamiento de las formas graves de la enfermedad, utilizando una terapia combinada a base de sulfamidas, resulta eficaz en un 90% de los casos, pero no necesariamente corrige los daños ocasionados por el parásito en el cerebro, tales como la pérdida de movilidad o parte de la capacidad cognitiva. Por esa razón es que Vidal considera que la joven de 22 años que atendió el mes pasado, aunque había superado el riesgo de morir por causa de la encefalitis, no se restablecerá plenamente y puede tener secuelas neurológicas. En su opinión, como en ese caso la mujer no sabía que era portadora del VIH, posiblemente transmitió el virus hacia otras personas hasta que apareció la encefalitis.

En São Bernardo do Campo, Vidal ha atendido en promedio a un adolescente infectado con VIH por semana. “Las historias que cuentan resultan alarmantes. En ciertas fiestas, tres muchachos tienen relaciones sexuales durante la misma noche con una chica, sabiendo que ella se encuentra infectada por VIH, para ver quién se contamina. Y son pocos los que acuden a hospitales o centros de salud para realizar el test que podría detectar una infección reciente, comenzar el tratamiento médico y, principalmente, evitar conductas que perpetúen la transmisión del virus en la comunidad”.

El Proyecto
Diagnóstico en laboratorio de la toxoplasmosis con foco en las infecciones congénitas y cerebrales (nº 2008/09311-0); Modalidad Apoyo Regular al Proyecto de Investigación; Coordinadora Vera Lucia Pereira Chioccola – Instituto Adolfo Lutz; Inversión R$ 104.698,75 (FAPESP)

Artículo científico
FERREIRA, I. M. et. al. Toxoplasma gondii isolates: multilocus RFLP-PCR genotyping from human patients in Sao Paulo State, Brazil identified distinct genotypes. Experimental Parasitology. n. 29, v. 2, p. 190-5. oct. 2011.

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