Aunque la recuperación aún no ha recobrado los niveles deseables, ha sido suficiente para sacar a Brasil de la lista de los 20 países con mayor porcentaje de niños sin vacunar, según un comunicado conjunto difundido el 15 de julio por la OMS y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (Unicef). En 2021, el país ocupaba el séptimo puesto de esa clasificación.
Esta recuperación progresiva fue identificada por el equipo de Pesquisa FAPESP cuando, con la ayuda de excoordinadores del Programa Nacional de Inmunizaciones (PNI), recabaron datos sobre cada una de estas vacunas en los archivos de DATASUS, que almacena los registros hasta 2022, y en la página web Cobertura Vacinal [Cobertura de vacunación] del Ministerio de Salud de Brasil, que contiene la información desde 2023 en adelante. En diciembre del año pasado, el ministerio llegó a informar de una recuperación más modesta de la cobertura de 8 vacunas. Sin embargo, tomaba en cuenta datos parciales de 2023 en comparación con los de 2022. La evaluación de un período más extenso permitió notar que el repunte ya estaba en marcha desde el año anterior.
De las 13 vacunas indicadas para niños de hasta 2 años, se analizaron los datos de 11. Todas mostraron algún nivel de recuperación en comparación con 2021 ‒incluidas las dosis de refuerzo, que forman parte del esquema de vacunación básico‒, con 7 de ellas superando los 13 puntos porcentuales. Algunos ejemplos son las vacunas contra los virus de la hepatitis A y la poliomielitis, con un alza de 14,9 puntos porcentuales cada una. En 2021 habían sido aplicadas al 67,5 % y al 71 %, respectivamente, del público objetivo. En 2023, al 82,5 % y al 86 %.
Las vacunas que mostraron un aumento más modesto fueron la de la varicela y la BCG. La primera protege contra el virus de la varicela y registró un aumento de un 3,7 %. En 2021 fue inoculada al 67 % de la población objetivo y en 2023, al 70,8 %. La cobertura de la BCG, que suele administrarse en las maternidades, subió un 5,8 %: se vacunó a un 75 % de los recién nacidos en 2021 y a un 80,8 % en 2023.
Los expertos consultados por Pesquisa FAPESP sugieren que esta recuperación sería resultado de la reanudación de las actividades rutinarias en el sistema de salud después de los dos primeros años de la pandemia y de los esfuerzos de las diferentes esferas gubernamentales para revertir la caída de la inmunización infantil.
“Después de la pandemia, muchos municipios han iniciado una búsqueda activa de niños para vacunarlos”, comenta la socióloga y epidemióloga Carla Domingues, coordinadora del PNI entre 2011 y 2019, quien analiza este avance con prudencia. “El aumento de la cobertura de una vacuna de un 70 % a un 85 % es positivo, pero hay que tener en cuenta que para la mayoría, la meta es de un 95 %”, sostiene. “Si la vacunación se mantiene por debajo de este objetivo durante años, puede que aparezcan focos de niños vulnerables, y cabe la posibilidad de que haya brotes.”
La advertencia se aplica, por ejemplo, para la poliomielitis. En 2022, el ministerio consideró que Brasil corría un altísimo riesgo de reintroducción del poliovirus silvestre, que afecta el sistema nervioso y puede causar parálisis irreversible y la muerte. El último caso registrado en el país fue en 1989 y, desde 1994, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) considera al país como área libre de la circulación del virus. A partir de 2016, la caída de la cobertura de vacunación respectiva ha dejado al país expuesto a un rebrote de casos y en riesgo de perder la certificación de la OPS. Tras registrar un aumento de un 14,9 % de 2021 en adelante, la administración de la vacuna llegó el año pasado al 86 % del público objetivo. Hasta agosto de este año se ubicaba en un 82,5 %.
También hay preocupación por el riesgo de reaparición del sarampión, una enfermedad altamente contagiosa, causada por un virus que se transmite por vía respiratoria. El último caso de contagio en territorio nacional se produjo en 2022 en el estado de Amapá, y llevó a que Brasil perdiera el estatus de país libre de la enfermedad. A partir de 2016, la cobertura de la vacuna triple viral, que protege contra el sarampión, la rubeola y las paperas, cayó en picada y, en 2021, ascendía al 74 % (lea en Pesquisa FAPESP, ediciones nº 270, 313 y 331). Este año, la primera dosis alcanzó casi un 90 % de cobertura, pero la segunda poco más del 70 %.
Según los expertos consultados por esta publicación, un factor que contribuyó para la recuperación de la cobertura de vacunación fue, además de la movilización de los municipios, la adopción por parte del Ministerio de Salud en 2023 de un método de gestión denominado microplanificación: un conjunto de directrices que ayudan a definir el presupuesto, las estrategias y la logística de vacunación en cada municipio y su capacidad de alcanzar los objetivos trazados por el PNI.
No obstante, dicen los entrevistados, la microplanificación solo funciona si se la aplica primero en la base del sistema, donde la vacunación tiene lugar, en forma articulada con las estrategias estaduales y nacionales. “Este método añade herramientas de gestión para que el municipio pueda planificar por su cuenta”, explica el médico Eder Gatti, director del Departamento del PNI del ministerio. “Hemos realizado varios talleres conjuntos con equipos de atención primaria y de vigilancia sanitaria para instruirlos sobre el método y mejorar la vacunación de rutina”, dice.
Un profesional del SUS aplicando vacunas en un centro de salud en el marco de la campaña de inmunización contra el sarampiónLéo Ramos Chaves / Revista Pesquisa FAPESP
En 2023, el ministerio distribuyó una partida de 151 millones de reales entre estados y municipios para que implementen la microplanificación en sus campañas de vacunación en la infancia y la adolescencia hasta los 15 años de edad. El organismo ha reservado este año un monto similar para las campañas de vacunación en las escuelas, la inmunización contra la poliomielitis y el seguimiento de las estrategias implementadas en 2023. Según Maria de Lourdes Maia, coordinadora del Departamento de Asuntos Médicos de Bio-Manguinhos, de la Fundación Oswaldo Cruz (Fiocruz), y coordinadora del PNI entre 1995 y 2005, la microplanificación facilita la articulación y el diálogo entre el ministerio y los municipios, que en los últimos años había sido deficiente. “Antes, el PNI estaba más presente entre los profesionales de la salud y establecía una comunicación con ellos”, recuerda.
Más allá de los esfuerzos para estrechar el contacto entre los miembros del PNI y los profesionales que actúan en el extremo del sistema, se intenta comprender las razones que pueden haber contribuido al declive de la cobertura de vacunación. Ya se han señalado diversos motivos, desde la percepción errónea de que las enfermedades habían desaparecido hasta lo restringido del horario de funcionamiento de los centros de vacunación (lea en Pesquisa FAPESP, edición nº 270).
Un problema desafiante que se ha instalado en todo el mundo es la vacilación a la hora de vacunarse, considerada por la OMS en 2019 como una de las 10 mayores amenazas para la salud mundial. La indecisión es un fenómeno complejo, definida como el retraso o la negativa a vacunarse o inmunizar a los hijos, incluso habiendo inmunobiológicos a disposición, en la que influyen factores que van desde la confianza de la población en la seguridad y la eficacia de las vacunas hasta su disponibilidad y el temor a las reacciones adversas.
“El calendario vacunal brasileño es uno de los más completos del mundo y se ha ido volviendo cada vez más complejo. Es natural que la gente lo cuestione”, dic” el pediatra Juarez Cunha, director de la Sociedad Brasileña de Inmunizaciones (SBIm). Después del primer mes de vida, hay que acudir nueve veces al centro de salud antes de los 2 años para completar el calendario de vacunación. “Para hacer frente a las dudas, la comunicación debe ser permanente. Hay mucha desinformación en las redes sociales. La red de profesionales de la salud también necesita de una capacitación constante”, dice Cunha.
Para conocer la magnitud y los factores asociados a la indecisión al respecto de la vacunación en Brasil, los médicos José Cassio de Moraes y Rita Barradas Barata, ambos de la Facultad de Ciencias Médicas del hospital Santa Casa de São Paulo (FCM-SCSP), junto a Carla Domingues y otros investigadores, coordinaron en 2020 y 2021 una encuesta nacional que evaluó la cobertura de las principales vacunas infantiles administradas hasta los 2 años e indagó en las causas del rechazo a la vacunación. El estudio, financiado por el ministerio y por el Consejo Nacional de Desarrollo Científico y Tecnológico (CNPq), recogió datos sobre la inmunización y opiniones de los padres de 37.800 niños brasileños de todas las capitales estaduales y del Distrito Federal, además de otros 12 municipios con más de 100.000 habitantes.
Los resultados fueron desglosados en 2023 en un extenso informe y se publicaron parcialmente en Revista Brasileira de Epidemiologia. Muestran que la cobertura de las 13 vacunas osciló entre el 76,4 % (fiebre amarilla) y el 93,6 % (primera dosis de la vacuna contra el neumococo) en las capitales; y entre el 83 % (segunda dosis de la vacuna contra el rotavirus) y el 93,6 % (primera dosis de la pentavalente y de la antipoliomielítica) en el interior.
Aunque algunas inmunizaciones alcanzaron una alta cobertura, solo el 60 % de los niños de las capitales y el 61 % de los del interior completaron el esquema de vacunación, con las 23 dosis requeridas. Los municipios de Curitiba, Teresina y Brasilia registraron las mejores coberturas completas (superando el 70 %), mientras que Florianópolis, João Pessoa, Natal y Macapá registraron las tasas más bajas (inferiores al 50 %).
La tasa de indecisión ante las vacunas, que un estudio internacional estimaba que ascendería al 20 %, fue baja: 2,6 % en las capitales y 1,2 % en el interior. A renglón seguido, los investigadores analizaron qué había llevado a los progenitores de los niños de las capitales a dejar de vacunar a sus hijos: el 24,5 % declaró que la pandemia había pesado en su decisión; el 24 % temía las reacciones adversas; el 9 % había recibido el consejo de no vacunar de un profesional sanitario; el 8,9 % temía inocular a sus hijos, y el 8,4 % no creía en las vacunas.
“La indecisión tiene un peso importante, pero las dificultades que se hallaron en el proceso de vacunación son aún más complejas”, comenta Moraes.
Una importante proporción de los padres (de 22.000 niños) incluso habían intentado completar el calendario de vacunación de sus hijos, pero se toparon con obstáculos: el 44 % informó un faltante de vacunas en el centro de vacunación en uno de los casos; el 10,8 % encontró cerrada la sala de vacunación, y el 8 % había sido desaconsejado de vacunarlos por el profesional a cargo. Otros de padres (de 4.900 niños) no pudieron llevar a sus hijos al centro de vacunación porque se encontraba muy lejos (un 21 %); no disponían del tiempo necesario (un 16,6 %); el niño estaba enfermo (un 14,8 %); el horario de atención del centro sanitario era inadecuado (un 14,1 %), y no tenía medios de transporte (un 12 %).
En opinión de Barata, la inversión de la tendencia a la baja pasa por ofrecer más oportunidades de acceso a los servicios, brindar capacitación técnica a los profesionales del área y reorganizar la estructura del sistema sanitario.
La encuesta dejó en evidencia que existen importantes diferencias regionales en la cobertura de vacunación. “El norte de Brasil es la región con los menores índices de cobertura y por ello, la microplanificación es aún más necesaria allí”, subraya la médica Consuelo de Oliveira, del Instituto Evandro Chagas y de la Universidad del Estado de Pará (Uepa), una de las coordinadoras de la encuesta en el norte del país.
“Otro punto importante que reveló la encuesta fue la necesidad de mantener una comunicación activa y sistemática con la población para explicarle las ventajas de mantener una alta cobertura de todas las vacunas”, recuerda Domingues.
La pediatra Melissa Palmieri, del Departamento de Inmunizaciones de la Sociedad Brasileña de Pediatría (SBP), valora en forma positiva el diagnóstico más preciso de cada municipio que proporciona la microplanificación. “Es una mirada de mayor actualidad sobre las realidades locales”, consigna. Por otra parte, la médica subraya que las estrategias gubernamentales no pueden perder de vista el cotidiano de las familias. “Los padres que no pueden llevar a sus hijos necesitan contar con horarios extendidos en los centros de salud y vacunaciones en las escuelas”.
Este artículo salió publicado con el título “El repunte de la vacunación infantil” en la edición impresa n° 343 de septiembre de 2024.
Artículo científico
BARATA, R. B. et al. Inquérito nacional de cobertura vacinal 2020: Métodos e aspectos operacionais. Revista Brasileira de Epidemiologia. 2023.
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