Guia Covid-19
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Trayectorias

Salud conectada

La capacitación en telemedicina requiere conocimientos que van más allá del uso de internet

Ana Matsusaki

La telemedicina ha adquirido cada vez más importancia en el área de la salud. Junto con otras tecnologías, tales como la inteligencia artificial, los sistemas vestibles y la impresión en 3D, investigadores de todo el mundo la han considerado como una de las grandes transformaciones de la medicina, con un amplio potencial de desarrollo en las próximas décadas. “La tendencia indica que los médicos y los pacientes se acostumbren a la atención digital a distancia, que aquí todavía se ve con cierta desconfianza”, dice Chao Lung Wen, jefe de la cátedra de telemedicina de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo (FM-USP).

La capacitación de los médicos que trabajan en esta área se tornó urgente tras la publicación, en marzo, de una resolución del Ministerio de Salud que regula el uso de la medicina a distancia para las consultas entre médicos y pacientes. La medida permanecerá en vigencia mientras dure la lucha contra la pandemia de covid-19.

La telemedicina, que se utiliza para la realización de prácticas médicas a distancia, ha sido posible gracias a la difusión del uso de dispositivos electrónicos conectados a internet. Sin embargo, su práctica requiere poseer conocimientos que van más allá del uso de las videollamadas para concretar la atención: “En la consulta por video, el médico puede efectuar, además de realizar la investigación semiológica, un examen físico de observación, evaluar los aspectos del comportamiento del paciente, los patrones de respiración, desplazamientos, posturas o posibles lesiones”, dice Wen.

Además de estar familiarizado con las tecnologías de comunicación y las plataformas de atención a distancia, el médico necesita conocimientos que abarquen los aspectos éticos propios de este tipo de consulta, tales como el almacenamiento de datos digitales, el registro en una historia clínica y el envío de un resumen del expediente a los pacientes, así como las perspectivas de la telemedicina en la diversas regiones del país, aparte de la infraestructura tecnológica. Se agregan a esto los conocimientos que el profesional ya posee para realizar la anamnesis, la entrevista en la que el médico es capaz de identificar las necesidades del paciente y, a partir de eso, formular el diagnóstico. “Los médicos incluso pueden pedirles a los pacientes que le muestren partes del cuerpo para observar las lesiones o su estado general, de la misma manera que ocurre en la consulta presencial”, añade Wen.

Las materias que abordan la telemedicina se ofrecen en la carrera de grado, en el posgrado, en la residencia médica y en cursos de extensión. Sin embargo, son pocas las facultades en las que forman parte del plan de estudios obligatorio. En el caso de la FM-USP, por ejemplo, la asignatura se clasifica como optativa, es decir, parte del interés del alumno por adquirir conocimientos en esa área. “Esto sucede porque una gran parte de nuestra red sigue estando muy enfocada en la atención presencial”, reflexiona Raymundo Soares de Azevedo Neto, del Laboratorio de Telemedicina del Departamento de Patología de la facultad.

En Brasil, la tecnología de la información comenzó a aparecer en los currículos de las facultades de medicina en 1986. En la FM-USP, la extinta cátedra de informática médica tenía como objetivo iniciar a los estudiantes en el uso de computadoras y software. “Como los alumnos hoy en día están muy familiarizados con esos dispositivos, decidimos ampliar el tema con la inserción de la cátedra de telemedicina”, explica Azevedo Neto.

Al configurarse como un acto médico, es decir, al implicar para el profesional la misma responsabilidad que en una consulta convencional, el uso de la telemedicina solo fue posible gracias a los protocolos y ensayos clínicos que demostraron su eficacia y equivalencia con respecto a la atención presencial. “Esto significa que es necesario hacer pruebas cada vez que aparece un nuevo procedimiento de telemedicina. Tal como sucede con los nuevos medicamentos, se necesita testearla y compararla a la luz de las evidencias”, comenta Azevedo Neto. La telemedicina también permite el intercambio de información entre médicos principiantes y aquellos más experimentados. La interacción entre las distintas generaciones de profesionales permite una evaluación conjunta de los casos complejos y la formación de un consenso sobre los diagnósticos.

Algo similar ocurre en la Red Universitaria de Telemedicina (Rute). Esta red, creada en 2006 por el entonces Ministerio de Ciencia y Tecnología, tiene el objetivo de apoyar el perfeccionamiento de los proyectos de telemedicina y proporcionar infraestructura, equipos informáticos y comunicaciones para los grupos de investigación de las universidades de todas las regiones del país, además de difundir las actividades de investigación y desarrollo entre las 139 instituciones participantes. Los grupos que integran la red se comunican por videoconferencia para discutir casos, transmitir clases y realizar evaluaciones a distancia sobre las diversas especialidades médicas, llegando a estudiantes en diversas etapas de su formación profesional. “Este intercambio de información cumple un rol importante en la formación de profesionales, especialmente de aquellos que se encuentran en regiones remotas del país”, dice Azevedo Neto.

La telemedicina y sus modalidades

Teleconsulta
La relación es entre paciente y médico, con un modelo de atención similar al presencial

Teleorientación
En esta modalidad de atención, el médico brinda orientación al paciente por videollamada o por teléfono

Telemonitoreo
En este caso el médico monitorea las condiciones clínicas de pacientes con enfermedades crónicas tales como la diabetes

Telederivación
Mediante un análisis de los síntomas, el médico deriva al paciente a un especialista o a una consulta presencial

Teleinterconsulta
Los médicos intercambian información entre sí, al respecto de un determinado caso o procedimiento

Modalidades
Las primeras prácticas de telemedicina se iniciaron en la década de 1960, con la necesidad de garantizar, a distancia, la atención del personal militar en lugares remotos o a los astronautas que participaban en las misiones espaciales promovidas por Estados Unidos y la entonces Unión Soviética. “En aquel entonces era muy caro, pero en la actualidad se ha vuelto más accesible con la popularización de internet de alta velocidad, las computadoras y los smartphones”, dice Wen. En el contexto de la actual pandemia, el método de teleconsulta contribuye a reducir el flujo de personas en los hospitales, evitando aglomeraciones y el riesgo de contagio.

La telemedicina abarca actividades tales como la teleorientación, que les permite a los médicos informar sobre los cuidados y la prevención de enfermedades, orientar a otros profesionales de la salud o derivar a los pacientes a especialistas; el telemonitoreo, que se utiliza para hacer un seguimiento de los pacientes en condición crónica que el médico ya conoce; y la teleinterconsulta, que posibilita el intercambio de información y opiniones entre los médicos para la formación de un consenso sobre diagnósticos y tratamientos.

La teleconsulta, que se efectúa desde plataformas específicas que garantizan la confidencialidad de la atención, permite incluso la emisión de documentos médicos oficiales, tales como recetas de medicamentos, certificados y solicitudes de exámenes, que se validan electrónicamente mediante una firma digital y pueden imprimirse. Para evitar un uso indebido, a cada documento se le adosa un protocolo que es reconocido por los sistemas online de las farmacias y laboratorios.

La realización de una teleconsulta comienza con el registro del paciente y se lleva a cabo en una serie de etapas que incluyen la aceptación de las condiciones de consentimiento para el uso de la herramienta tecnológica, la teleevaluación de investigación, el registro de la historia clínica y el envío de un informe que resume la atención brindada a los pacientes. “Estos son los pasos que hacen que la teleconsulta sea más que una mera y simple videollamada”, añade.

Tal como sucede en las consultas cara a cara, aun al facilitar el contacto entre los pacientes y los profesionales de la salud, la telemedicina puede perjudicar a ambas partes si no se la realiza en forma adecuada. Entre los riesgos más comunes para los pacientes están la exposición de datos confidenciales y la interacción con falsos médicos o profesionales con su matrícula suspendida. Para los médicos, el riesgo principal implica el uso artero de este recurso por falsos pacientes, que pueden aprovecharse del método para entablar demandas judiciales contra los profesionales de la salud.

La regulación
Aunque en algunos países, tales como Portugal, Alemania y Estados Unidos su uso está extendido, la clase médica local sigue viendo con cierto recelo el uso de la teleconsulta. “Está instalada la idea errónea de que este formato de consulta reemplazará a toda la atención presencial”, dice Marcelo Queiroga, presidente de la Sociedad Brasileña de Cardiología. El telemonitoreo de la insuficiencia cardíaca, por ejemplo, se ha convertido en un recurso importante para evitar la rehospitalización de los pacientes que sufren problemas cardíacos. “Es necesario que los médicos vean a estas tecnologías como aliadas en el ejercicio de la medicina”, añade.

La primera resolución sobre telemedicina fue publicada en 2002 por el Consejo Federal de Medicina (CFM). En 2018, el organismo publicó una resolución más avanzada, en la que se reconocía la telemedicina como una forma de prestación de servicios médicos siempre que hubiera un registro previo de las instituciones prestadoras del servicio y de los profesionales involucrados, los registros de la fecha, hora de inicio y fin de las consultas y la elaboración de informes con la información clínica relevante en cada atención, con la cumplimentación de las historias clínicas, entre otros requisitos.

No obstante, la teleconsulta solo se permitiría después de haber realizado una consulta presencial, no pudiendo configurarse como primer contacto entre médico y paciente. Esa medida, considerada un avance en el sector, fue revocada por la CFM tras las críticas generadas por los distintos organismos regionales, que afirmaron haber hecho un debate previo insuficiente.

Con la pandemia del covid-19, el consejo envió una carta al Ministerio de Salud reconociendo las actividades de telemedicina en el país, decisión que se tradujo en la publicación, el 20 de marzo, de la resolución nº 467, que regula su uso para hacer frente a la emergencia de salud pública. Simultáneamente, se aprobó un proyecto de ley de telemedicina, que dio lugar a la Ley Federal nº 13.989, con el propósito de reducir la circulación de personas en los hospitales y centros de salud y disminuir la exposición al virus Sars-CoV-2.

Incluso antes de la reglamentación, los servicios de teleconsulta ya eran utilizados por médicos y otros profesionales de la salud, tales como enfermeros, obstetras, nutricionistas, fonoaudiólogos, fisioterapeutas y psicólogos. En el Hospital Albert Einstein de São Paulo, por ejemplo, la telemedicina se practica desde 2012. Por medio de la teleinterconsulta –aquella que se realiza entre los profesionales de la salud–, los médicos del hospital comenzaron a interactuar con los profesionales de la red de salud pública, a partir del Programa de Apoyo al Desarrollo Institucional del Sistema Único de Salud (Proadi-SUS). “Desde el principio, notamos que los médicos más jóvenes que discutían los casos con nosotros acababan cambiando su comportamiento el 70% de las veces”, dice Eduardo Cordioli, director médico del Departamento de Telemedicina del hospital.

Las teleconsultas propiamente dichas comenzaron en el Albert Einstein en 2016. Con una plataforma exclusiva a la que pueden acceder los médicos y pacientes a través de una aplicación y una página en internet, los servicios están se efectúan con criptografía y permiten la emisión de certificados, recetas y pedidos de análisis certificados digitalmente. “Nosotros entendemos que el profesional tiene la autonomía como para decidir qué tipo de servicio es el más adecuado en cada caso, porque el médico es el responsable de todas las consultas, ya sean presenciales o a distancia”, dice Cordioli. El cuerpo clínico específico para la teleconsulta está compuesto por 200 profesionales que pueden trabajar en las dependencias del hospital o bien mediante un sistema de home office.

También a través de Proadi-SUS, en el Albert Einstein se está trabajando en la creación de una plataforma específica para la atención remota de pacientes en el sistema de salud pública. La asociación, que comenzó en marzo de este año con la Secretaría de Atención Primaria de Salud (Saps), se propone darle continuidad al seguimiento de los pacientes con hipertensión y diabetes, por ejemplo, correspondiéndoles a los municipios decidir cómo programar las consultas. Se prevé que habrá 20 mil médicos que serán entrenados en el uso de la teleconsulta. “Más allá de una herramienta importante para democratizar los servicios de salud, la telemedicina reduce los costos de la atención, aliviando el panorama para el paciente”, añade Cordioli.

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