El 5 de mayo, luego de tres años y cuatro meses, la Organización Mundial de la Salud (OMS) decretó el final del estado de emergencia internacional a raíz de la pandemia. En dicho período, el covid-19 infectó a 765 millones de personas y, según los datos oficiales, causó 7 millones de muertes, más de 700.000 solamente en Brasil (las estimaciones extraoficiales apuntan hasta 20 millones de fallecidos a causa de la enfermedad). Las vacunas han sido y aún son fundamentales para controlar la pandemia. En tanto, la búsqueda de medicamentos capaces de vencer al coronavirus y tratar el covid-19 ha estado plagada de percances y reveses, algunos de ellos recientes.
El 7 de marzo, la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (Anvisa), responsable del control de los medicamentos en Brasil, revocó temporalmente la autorización para el uso de emergencia del Evusheld. Este fármaco, compuesto por dos anticuerpos monoclonales, tixagevimab y cilgavimab, estaba indicado como profilaxis preexposición al Sars-CoV-2 para adolescentes y adultos con sistemas inmunitarios debilitados. Los anticuerpos monoclonales son versiones sintéticas de anticuerpos de origen humano. Se adhieren a áreas específicas de la superficie del virus e impiden que este penetre en las células y se multiplique.
La decisión de suspender el uso del Evusheld en Brasil con este fin se produjo poco después de que la Food and Drug Administration (FDA), la agencia estadounidense análoga a la Anvisa, tomara la misma medida a finales de enero. La justificación, en ambos casos, es que el fármaco producido por la empresa farmacéutica AstraZeneca mostró una pérdida de eficacia contra las variantes del coronavirus entonces en circulación.
Otro anticuerpo monoclonal autorizado por Anvisa, el sotrovimab, producido por GlaxoSmithKline (GSK) y comercializado con el nombre de Xevudy, tiene una aplicación diferente. Se recomienda para el tratamiento de casos leves y moderados de covid-19 en personas con características que favorecen la evolución hacia formas graves de la enfermedad. Su uso contra la infección con Sars-CoV-2 se suspendió en Estados Unidos en abril de 2022. A pesar de mostrar una pérdida de capacidad para neutralizar las últimas variantes circulantes, se sigue utilizando en países como el Reino Unido y Brasil.
Tanto Evusheld como sotrovimab actúan sobre una región específica de la proteína de la espícula (spike), que le permite al virus invadir las células. Esta área, denominada dominio de unión al receptor (RDB), se encuentra en permanente evolución. Por este motivo, el infectólogo Álvaro Furtado, del Hospital de Clínicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo (USP), prevé que el sotrovimab deje de ser útil contra el virus en breve. “Estos fármacos se probaron en un momento de la pandemia muy diferente al actual, con variantes más antiguas y en personas con un estatus de vacunación más desfasado. No esperamos que se aprueben nuevos anticuerpos monoclonales contra el coronavirus en Brasil”, dice Furtado.
El panorama tampoco es favorable para otra clase de fármacos, los antivirales. Estos actúan de forma diferente a los anticuerpos. Mientras que estos últimos apuntan a impedir que el virus entre en las células, los antivirales procuran evitar que el Sars-CoV-2 se multiplique una vez dentro de ellas. En Brasil, se encuentran disponibles al menos tres antivirales contra el coronavirus: remdesivir, de la biofarmacéutica Gilead Sciences, comercializado con el nombre de Veklury; la combinación de nirmatrelvir y ritonavir, de Pfizer, denominada comercialmente Paxlovid, y molnupiravir, de Merck Sharp & Dome (MSD), cuyo nombre de fantasía es Lagevrio. Son medicamentos caros y no siempre están disponibles en el Sistema Único de Salud (SUS, la red de salud pública brasileña). Asimismo, deben recetarse para etapas muy concretas de la infección, normalmente dentro de los cinco primeros días desde la aparición de los síntomas.
MSD | GileadDos antivirales disponibles contra el covid-19: molnupiravir (cápsulas rojas) y remdesivir (Veklury)MSD | Gilead
El remdesivir, por ejemplo, solamente se encuentra disponible en hospitales privados y debe utilizarse en casos leves y moderados de neumonía, en los que se requiere la administración de oxígeno, pero sin ventilación artificial (intubación). El molnupiravir y la combinación de nirmatrelvir y ritonavir (Paxlovid), que pueden adquirirse en las farmacias por precios que oscilan entre 1.500 y casi 5.000 reales la caja, que cubre todo el período de tratamiento, reducen el riesgo de desenlaces graves (hospitalización y muerte) en un 30 % y un 88 %, respectivamente, según un estudio publicado en agosto de 2022 en la revista Antimicrobial Agents and Chemotherapy. Según Furtado, de la USP, el Paxlovid puede prescribirse para individuos con síntomas leves y moderados de covid-19, pero con riesgo de progresión a un cuadro severo. Para los casos graves, con compromiso pulmonar extendido, Veklury puede ofrecer cierta eficacia, aunque los corticoides siguen siendo la opción más barata y eficaz para tratar el cuadro inflamatorio.
Algunos de los antivirales, como el remdesivir y el molnupiravir, también pueden provocar la aparición de variantes del virus resistentes a estos medicamentos. Ellos provocan alteraciones en el material genético del Sars-CoV-2 que impiden la replicación viral. “No obstante, podrían producirse algunas mutaciones que no sean letales para el virus y favorezcan su replicación”, comenta la farmacéutica y microbióloga Jordana dos Reis, jefa del Laboratorio de Virología Básica y Aplicada de la Universidad Federal de Minas Gerais (UFMG).
Una de las esperanzas es que se identifiquen compuestos más eficaces y con menos efectos colaterales a partir de los antivirales ya aprobados. “Un derivado del Paxlovid o del molnupiravir sería bienvenido, sobre todo en un escenario con más personas vacunadas”, señala Luciano de Azevedo, médico intensivista e investigador del Hospital Israelita Albert Einstein, y miembro de la Coalición Covid-19 Brasil, que llevó a cabo estudios de fármacos contra la enfermedad en el país. El médico explica que, así y todo, el ritmo de evolución del virus dificulta la tarea.
Un antiviral que ha sido señalado como prometedor es el ensitrelvir, fabricado por la empresa farmacéutica japonesa Shionogi con el nombre comercial de Xocova, actualmente autorizado solamente para su uso de emergencia en Japón. Los datos de un ensayo clínico de fase III (para evaluar su eficacia) realizado en Japón, Vietnam y Corea del Sur se dieron a conocer en el marco de una conferencia internacional a finales de febrero. Los mismos sugieren que el compuesto reduce el tiempo de recuperación de los pacientes con casos leves a moderados y, entre los tratados, disminuye en un 45 % el porcentaje de los que desarrollaron el llamado covid largo, en comparación con los participantes del grupo que recibió un placebo.
Además de los antivirales, Dos Reis apuesta a los antiinflamatorios para tratar los casos graves de la enfermedad. “Los antivirales disponibles a menudo fallan en brindar una respuesta a estos cuadros porque, en esta fase, el pico de actividad viral más intenso ya ha pasado y lo que predomina es la inflamación con daño tisular”, explica. Junto a colaboradores de la Universidad de Nueva Gales del Sur (Australia), ella está probando una combinación de dos compuestos disolventes del moco administrados vía nebulización nasal – bromelina y n-acetil-cisteína – patentada con el nombre de BromAc. Según los resultados publicados en 2022 en la revista científica Biomedicine and Pharmacotherapy, esta combinación se ha mostrado eficaz en pruebas de laboratorio para disolver la espícula, licuar el moco y reducir la respuesta inflamatoria aguda grave. La fórmula se está evaluando ahora en humanos.
Artículos científicos
ATMAR, R. L. y FINCH, N. New perspectives on antimicrobial agents: Molnupiravir and nirmatrelvir/ritonavir for treatment of Covid-19. Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 16 ago. 2022.
SANDERSON, T. et al. Identification of a molnupiravir-associated mutational signature in Sars-CoV-2 sequencing databases. medRxiv. 27 ene. 2023.
COELHO-DOS- REIS, J. G. A. et al. Ex-vivo mucolytic and anti-inflammatory activity of BromAc in tracheal aspirates from Covid-19. Biomedicine & Pharmacotherapy. abr. 2022.
