Guia Covid-19
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COVID-19

Los desafíos de la distribución

Gobiernos y empresas farmacéuticas y de logística deben superar obstáculos de cara al inicio de la campaña de vacunación contra el Sars-CoV-2

Los preparativos de la vacuna de Pfizer para su distribución en Estados Unidos

Pool/Equipo/Getty Images

En el transcurso de 2020, la pandemia del nuevo coronavirus acometió a más de 80 millones de personas en todo el mundo y mató a alrededor de 1,8 millones. Este año, la humanidad espera disponer de las vacunas para contener al virus y a la enfermedad que el mismo causa, el covid-19. Para ello, debe inoculársele la vacuna a un grupo de al menos 5 mil millones de personas en todo el planeta, lo que representa un reto logístico sin precedentes. Ya se han calculado el tamaño y la duración de semejante operativo: se suministrarán 10 mil millones de dosis de aquí al final de 2022, según el estudio intitulado “Delivering pandemic resilience”, elaborado en forma conjunta por la empresa alemana de logística DHL y la consultora estadounidense McKinsey.

Ese es el esfuerzo necesario para inmunizar al 65 % de la población mundial de 7.800 millones de individuos, teniendo en cuenta que la mayoría de las candidatas a vacunas ya aprobadas o en su etapa final de aprobación estipulan dos dosis por persona. Con ese porcentaje de la población inmunizada, se alcanzaría la inmunidad colectiva, circunstancia en la que la propagación del virus quedaría contenida, dado que habría poca gente susceptible de contraerlo. Para alcanzar esta meta, DHL proyecta un escenario en el cual serán necesarios 15 mil vuelos y 15 millones de traslados con las cajas refrigeradas conteniendo los inmunizantes.

El desafío que supone una campaña de vacunación masiva a nivel global implica la producción, el transporte, el almacenamiento y la aplicación de las vacunas con presteza, seguridad y capilaridad. Todo en un marco que contempla los grupos prioritarios que deben recibir las primeras dosis, evitando favorecer a los individuos y a los países más ricos y minimizando el derroche.

Entre las más de 200 posibles vacunas en desarrollo, para la segunda quincena de diciembre había cinco en fase avanzada. Se trata de los compuestos denominados BNT162b2, de la empresa farmacéutica estadounidense Pfizer y su homóloga alemana BioNTech; mARN-1273, de la también estadounidense Moderna; Sputnik V, del laboratorio ruso Gamaleya; AZD1222, creado por la firma británica AstraZeneca en asociación con la Universidad de Oxford, que cuenta con la colaboración en Brasil de la Fundación Oswaldo Cruz (Fiocruz), y CoronaVac, de la compañía farmacéutica china Sinovac Biotech, que tiene un acuerdo de cooperación con el Instituto Butantan, de São Paulo.

Para cuando se concluía este reportaje, el 23 de diciembre, las vacunas de AstraZeneca, Pfizer y Sinovac Biotech eran las opciones de compra del Ministerio de Salud de Brasil. Ya se había firmado un convenio con AstraZeneca, que contemplaba la entrega de 100,5 millones de dosis durante el primer semestre de 2021. El acuerdo incluía la transferencia de tecnología a la Fiocruz para producir el agente inmunizante en el Instituto de Tecnología en Inmunobiológicos (Bio-Manguinhos). En las negociaciones con Pfizer y Sinovac, aún en curso, estaba prevista la adquisición de 70 millones y 46 millones de dosis de las fórmulas de esos dos fabricantes, respectivamente; el lote de la vacuna china podría ampliarse a 100 millones de dosis.

El gobierno federal también recibirá 42,5 millones de vacunas en el marco del programa Covax Facility, de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el cual un grupo de 184 países comprarían inmunizantes con el propósito de garantizarles una mayor cantidad de dosis a aquellos países con menor poder adquisitivo. En total, el Ministerio de Salud esperaba recibir más de 300 millones de dosis de vacunas contra el covid-19 durante 2021. No obstante, la cartera aún no había definido un cronograma de vacunación ni el inicio de la campaña en Brasil.

En el estado de São Paulo, el Instituto Butantan comenzó en diciembre a envasar los primeros lotes de la CoronaVac, con materia prima enviada desde China. La intención del gobierno paulista es dar inicio a la vacunación en el estado el 25 de enero. Hasta el cierre de esta edición, los resultados de la fase III de los ensayos clínicos de la CoronaVac todavía no habían sido divulgados, y la vacuna aún tenía pendiente su registro en la Anvisa, la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (lea el reportaje).

Los gobiernos de varios países se prepararon de antemano para la vacunación, firmando acuerdos de intención de compra  con las empresas farmacéuticas ya desde el inicio del desarrollo de las vacunas, durante el primer semestre de 2020. Estados Unidos, por ejemplo, se aseguró 100 millones de dosis de la vacuna de Moderna y otras 100 millones de la fórmula de Pfizer-BioNTech. Tan pronto como fue aprobada en el país la vacuna de Pfizer, a mediados del mes de diciembre, se dio inicio a la inmunización. El Reino Unido adquirió 40 millones de dosis por adelantado y también comenzó a vacunar a su población a finales de 2020, ni bien la vacuna obtuvo el registro de las autoridades sanitarias locales. Otro de los países que comenzaron a vacunar durante la primera semana de diciembre fue Rusia, aunque aún no estaban concluidas las pruebas de la fase III de su vacuna, la Sputnik V.

Centro Nacional Gamaleya/Fondo Ruso de Inversión Directa Sputnik V: la vacuna rusa ya se está aplicando en MoscúCentro Nacional Gamaleya/Fondo Ruso de Inversión Directa

De todo el grupo de vacunas que inaugura el arsenal de la ciencia contra el covid-19, la de Pfizer es la de distribución más compleja, dado que necesita transportarse y almacenarse a -70 grados Celsius (ºC). La mayor parte de la estructura logística brasileña, integrada por galpones de almacenado, camiones refrigerados y salas de vacunación que disponen de refrigeradores y congeladores, no es adecuada para la recepción de este agente inmunizante. Los equipos de lo que se denomina la cadena de frío para la distribución de vacunas operan en un rango situado entre los 2 ºC y los 8 ºC (para productos que requieren conservarse refrigerados) o bien entre -15 ºC y -25 ºC (para aquellos que deben mantenerse congelados).

En un intento por anticiparse a la dificultad de adaptación de la red de frío disponible en diversos países, Pfizer desarrolló un empaque capaz de mantener la vacuna a -70 ºC por un máximo de 30 días en hielo seco. Según la empresa, el compuesto BNT162b2 también puede almacenarse durante un plazo máximo de cinco días en refrigeradores comunes, a una temperatura comprendida entre 2 ºC y 8 ºC sin perjuicio de su efectividad.

Los expertos sostienen que una parte de la cadena de frío brasileña puede adaptarse para que sea viable acopiar y distribuir el inmunizante. El país cuenta con decenas de miles de Centros de Atención Primaria de la Salud [UBS en Brasil], con salas de vacunación, según informa el ingeniero mecánico Ariel Gandelman, especialista en refrigeración y representante del Consejo Nacional de Climatización y Refrigeración (CNCR).

“Los puestos de vacunación están distribuidos por un territorio de dimensiones continentales donde predomina un clima tropical, cálido y húmedo”, dice. “Somos el país que enfrenta el mayor desafío, en términos técnicos, para mantener las bajas temperaturas a lo largo de una red tan extensa”. El ingeniero dice que el país cuenta con el know-how y una industria capaz de proveer las adaptaciones necesarias para viabilizar el almacenamiento y la distribución de las vacunas en el rango de los ultracongelados, tal como lo requiere la vacuna de Pfizer. “Podemos mejorar la potencia de refrigeración o la capacidad de aislamiento térmico en los centros de almacenaje y en los medios de transporte”. Con todo, no se sabe en cuánto tiempo sería posible hacerlo en un país con las dimensiones de Brasil.

Para facilitar el uso de las vacunas de Pfizer en el país, la Academia Brasileña de Ciencias (ABC) sugirió la utilización de los ultracongeladores de los laboratorios de investigación de las universidades brasileñas. “Aunque esos equipos están en uso, siempre es posible liberar algún espacio”, dice la física Márcia Bernardes Barbosa, directora de la ABC y docente del Instituto de Física de la Universidad Federal de Rio Grande do Sul (IF-UFRGS).

El grupo de investigación de Bernardes Barbosa está analizando una alternativa para el transporte del inmunizador de Pfizer. “Ahora se está utilizando hielo seco, pero si la cantidad de vacunas es considerable, la producción nacional de hielo seco no será suficiente. Estamos evaluando la posibilidad de contar con un dispositivo para transportarlas basado en nitrógeno líquido. Esperamos lograr un resultado positivo para finales de enero”, dice la investigadora.

De acuerdo con el documento del Programa Nacional de Vacunaciones, la cadena de frío brasileña está preparada para recibir a cualquiera de las otras vacunas en fase final de ensayos, incluyendo al compuesto mARN-1273 de Moderna, cuya temperatura ideal de manejo se ubica en un rango de -20 ºC, pudiendo conservarse en refrigeradores comunes por 30 días.

La mayor parte de las vacunas incluidas en el calendario nacional, tales como las de la gripe, la tuberculosis (BCG) y la difteria, el tétanos y la tos ferina (DTaP), deben conservarse refrigeradas, a temperaturas comprendidas entre 2 ºC y 8 ºC. En tanto, las vacunas para la fiebre amarilla y la parálisis infantil o poliomielitis –la gotita famosa–, deben mantenerse y transportarse a temperaturas entre -15 ºC y -25 ºC.

Más allá de las vacunas en sí, las autoridades sanitarias también deben proveer jeringas y agujas, esenciales para la inmunización. El Ministerio de Salud lanzó en diciembre una licitación pública para la compra de 330 millones de kits de vacunación, cuya entrega está prevista para finales de 2021. Otros 40 millones serán enviados en marzo a Brasil por la Organización Panamericana de la Salud (Opas), el brazo americano de la OMS. El gobierno paulista también ha llamado a licitación para la adquisición de 100 millones de jeringas y agujas.

Francis Mascarenhas/Reuters/Fotoarena Personal del Instituto Serum, de la India, inspecciona frascos con la vacuna del laboratorio británico AstraZenecaFrancis Mascarenhas/Reuters/Fotoarena

Otro reto importante que hay que superar es la identificación de los vacunados. Tanto para garantizar que las dos dosis fueron aplicadas como para medir la cobertura de la vacunación y su efectividad, es importante saber quiénes han sido inoculados. La epidemióloga Carolina Coutinho, quien realiza un pasantía de posdoctorado en investigación en la Escuela de Administración de Empresas de la Fundación Getulio Vargas en São Paulo (Eaesp-FGV), subraya que el Registro Electrónico del Ciudadano (PEC, por sus siglas en portugués), del sistema e-SUS Atención Primaria de la Salud (e-SUS APS) –que contiene toda la información clínica de cada paciente–, debería utilizarse para el registro y seguimiento de los participantes en la campaña de vacunación en los municipios que ya implementaron el PEC.

Según Coutinho, aunque Brasil cuenta con la expertise y la infraestructura necesaria para recibir y aplicar las vacunas contra el SARS-CoV-2, los desafíos logísticos se ven agravados por las dificultades para planificar y comunicar lo que se está preparando para cuando arriben las vacunas al país.

“En la década de 1980, durante las campañas contra la poliomielitis, el SUS [Sistema Único de Salud] llegó a vacunar a 15 millones de niños por día”, recuerda la epidemióloga Carla Domingues, quien coordinó el Programa Nacional de Inmunizaciones (PNI), entre 2011 y 2019. El gobierno anunció que no podrá vacunar a toda la población brasileña en 2021. El PNI atiende a 212 millones de personas y está considerado como uno de los mayores programas de vacunación de todo el mundo.

Pesquisa FAPESP se comunicó con el Ministerio de Salud para indagar sobre los pormenores de la campaña de vacunación, pero no obtuvo respuesta. Según los expertos, la indefinición de una estrategia nacional de vacunación, así como la falta de asertividad en la toma de decisiones, comprometen la preparación logística. “Si a corto plazo Brasil pretende vacunar al mayor número de personas posible, tendrá que comprar vacunas de varios fabricantes. Esto implica otro desafío. Las campañas con inmunizantes diferentes, cuyos procesos de almacenaje y aplicación son distintos, redundarán en una exigencia mayor para la red pública de salud”, subraya Domingues.

Una eventual demora del Ministerio de Salud para iniciar la vacunación podría generar una situación en la que algunos estados, como en el caso de São Paulo, comiencen a inmunizar a sus poblaciones antes que el gobierno federal, dando lugar a un escenario sin precedentes en el país. “La población está acostumbrada a que el Ministerio de Salud adquiera las vacunas y las distribuya para toda la nación. Esta podría ser la primera vez que los estados realicen la compra con recursos propios, algo que incluso está contemplado en la normativa del PNI”, pondera Domingues. “Sin embargo, si no hubiera una amplia articulación entre los gobiernos de los estados y el Ministerio de Salud, esta estrategia se erigirá como un problema, ya que la población de un municipio podría ir a vacunarse a otro en el cual no reside, dificultando tanto la operatividad como la evaluación de la efectividad de la campaña. Es fundamental que el Ministerio de Salud asuma un liderazgo y coordine la estrategia nacional”.

Tan importante como la articulación entre el gobierno federal y los estados es la comunicación entre estas autoridades y la población que, en el extremo de la cadena logística, es la pieza clave para el éxito o el fracaso del programa de vacunación. “La comunicación constituye un gran desafío. Los países con ingresos medios y bajos no suelen tener problemas de confianza o dudas sobre las vacunas y, por eso, registran una cobertura de vacunación alta, con porcentajes del 95 % al 98 %”, declara Elize Massard da Fonseca, experta en salud pública y docente de la FGV. “Pero la desinformación, a menudo transmitida por los actores políticos, genera confusión. He oído decir a la gente, por ejemplo, que no van a tomar la ‘vacuna china’, algo que es preocupante”.

Según sostiene Massard da Fonseca, la comunicación debe llevar tranquilidad a la población en cuanto a la seguridad de las vacunas. “Es importante dejar claro que la Anvisa no aprobará un producto que no sea seguro”, dice. Otro reto consistirá en convencer a los brasileños de concurrir a los puestos de vacunación.

La información también es un apartado importante para el funcionamiento de la cadena logística, tal como lo explica Prashant Yadav, experto en logística de servicios de salud de la Harvard Medical School, de Estados Unidos. “El flujo de la información constituye un punto crítico para gestionar la distribución de la vacuna. Los datos al respecto de la localización de las vacunas –dónde fueron entregadas, quién las devolvió, etc.– deben recopilarse regularmente con el propósito de adecuar las entregas a la demanda”, dijo Yadav en un seminario web organizado por la FAPESP en el mes de diciembre. “Si no disponemos de una información cabal sobre cada paso del proceso, es posible que varias cosas salgan mal y no podamos atender a los grupos prioritarios”.

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