En el mes de noviembre, el panorama en el estado brasileño de Amapá no era de los más sencillos. Racionamiento de la energía, escasez de agua y, para completar el cuadro, un combo de tres brotes: sarampión, enfermedad diarreica aguda y covid-19. Empero, allí fue adonde acudió el día 16 el médico veterinario Wildo Navegantes de Araújo, docente de epidemiología de la Universidad de Brasilia (UnB) y consultor de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), el brazo americano de la Organización Mundial de la Salud (OMS). “Las cosas se pusieron complejas allí”, le dijo Navegantes de Araújo a Pesquisa FAPESP, en una entrevista concedida alrededor de las 10 de la noche de un viernes, luego de sucesivas reuniones de trabajo. Él fue a unirse a otros dos integrantes de un grupo de respuesta a emergencias en salud pública de la OPS.
Tras casi 20 años de trabajo con epidemias e investigaciones de brotes de enfermedades infecciosas en los rincones más diversos del Brasil, Navegantes de Araújo recurriría ahora, en el norte del país, a su experiencia como epidemiólogo de campo para colaborar con colegas de las secretarías de Salud del estado y municipales al proponer recomendaciones para la actual crisis múltiple en Amapá. Tiempo atrás, él colaboró en el diagnóstico y propuso alternativas para hacer frente a un brote de enfermedad de Chagas aguda por consumo de ciertos alimentos en el interior del estado de Maranhão, otro de glomerulonefritis, una complicación renal que se asoció a la ingesta de helados contaminados en la pequeña localidad de Guaranésia (Minas Gerais), y un tercero de un síndrome cardiopulmonar por hantavirus en el estado de Santa Catarina, entre otros. “Es un trabajo que se asemeja al de un detective”, resalta. “Seguimos pistas, entrevistamos gente y remitimos material al laboratorio para su análisis con el propósito de poder plantear las respuestas más apropiadas para el evento en cuestión”.
Navegantes de Araújo –o Wildo, como es más conocido–, forma parte de una elite de epidemiólogos de campo cuya formación está vinculada a un programa de capacitación de la Secretaría de Vigilancia Sanitaria (SVS) del Ministerio de Salud de Brasil. Este programa, creado en el año 2000, entrena a profesionales para desempeñarse en escenarios de brotes, epidemias, desastres, catástrofes y otras amenazas a la salud pública nacional o internacional. Este año había 19 profesionales en ese proceso de formación, al cual se lo conoce como Programa de Capacitación en Epidemiología Aplicada a los Servicios del Sistema Único de Salud Pública de Brasil (EpiSUS), cuya duración es de dos años.
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Esta iniciativa, inspirada en el Servicio de Inteligencia Epidemiológica de los Centros de Prevención y Control de Enfermedades (EIS-CDC, por sus siglas en inglés) de Estados Unidos, integra la red global de Programas de Capacitación en Epidemiología y Red de Intervenciones en Salud Pública (Tephinet), que cuenta con alrededor de 70 programas en más de 100 países. A lo largo de dos décadas, el programa brasileño ha formado a 139 profesionales, que ya habían colaborado para hacer frente a alrededor de 400 brotes o emergencias de salud pública.
Aunque el gobierno federal brasileño ha venido minimizando la gravedad de la pandemia desde el principio, los egresados del EpiSUS, cuando se los ha requerido, se han abocado a dar una respuesta a la epidemia tanto a nivel municipal como estadual. “Hay varias posibilidades de brindar asistencia, dependiendo de quién solicite ayuda. La misma puede abarcar desde la creación de un sistema de información hasta cambios en el componente del diagnóstico de laboratorio o la investigación en sí misma. Basta con que un municipio o un estado curse una invitación para que inmediatamente los equipos comiencen a investigar in situ”, dice Navegantes de Araújo, quien fue formador, supervisor técnico y formó parte de la coordinación del EpiSUS entre 2001 y 2010.
Desde el inicio de la pandemia del nuevo coronavirus, el epidemiólogo ha brindado consultoría a nueve estados brasileños. “Nunca vi que una epidemia diera tanto trabajo para poder combatirla. No desde el punto de vista técnico, del quehacer, sino en lo que tiene que ver con la contención de los daños colaterales causados por los discursos equivocados y por la politización de procesos que son técnicos”.
Uno de los ejes recomendados por la OPS y la OMS para hacer frente a la pandemia es el rastreo de los contactos, una herramienta antigua y tradicional de la salud pública y del control epidemiológico que se utiliza para combatir las enfermedades infecciosas en general, entre ellas la fiebre amarilla, el sarampión, el dengue y el sida. “En Brasil tenemos programas para combatir problemas de salud para los cuales esta actividad es esencial”, explica el médico Expedito Luna, del Departamento de Medicina Preventiva de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo (FM-USP) y exdirector del Departamento de Vigilancia Epidemiológica del Ministerio de Salud. “La tuberculosis y la lepra, una enfermedad bacteriana de transmisión lenta y domiciliaria, constituyen ejemplos. Cuando detectamos un evento al cual denominamos caso índice, es perentorio hallar a las personas que han mantenido contacto estrecho con esa persona. Generalmente son los individuos que habitan en la misma vivienda”.
Los equipos locales de atención primaria del SUS, tales como los médicos de familia, enfermeros, técnicos de enfermería y agentes sanitarios, suelen desempeñar esa actividad, recurriendo a llamadas telefónicas y visitas domiciliarias para detectar, tratar y orientar a las personas que posiblemente hayan tenido contacto con casos confirmados de enfermedades infecciosas y, así, poder desmantelar las cadenas de transmisión. Los casos más complejos, como los de meningitis o hantavirus, una zoonosis causada por roedores silvestres, requieren de una acción coordinada a nivel estadual y federal.
En general, los expertos están de acuerdo en que las autoridades federales brasileñas y varias de las estaduales subestimaron la posible magnitud de la pandemia del Sars-CoV-2. Uno de los errores apuntados fue la decisión de ocuparse solamente de los casos graves, sin comprometerse con el control epidemiológico ni en un intento de bloquear las cadenas de transmisión. “Perdimos la oportunidad de hacer ese bloqueo, incluso contando con la red capilar del SUS en todo el país. La propia estructura de atención primaria quedó al margen al comienzo de la pandemia”, informa Luna. “Hubo casos en los que los efectores de salud cerraron sus puertas por falta de equipos de protección individual”.
El panorama brasileño contrasta con lo que se vio en Corea del Sur. Ese país vecino de China invirtió –y sigue invirtiendo– fuerte en la vigilancia epidemiológica y, fundamentalmente, en las pruebas de confirmación de diagnóstico y el rastreo de contactos para contener la epidemia. A comienzos de año, el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades de Corea del Sur obtuvo poder y autonomía para erigirse como la “torre de control” en la lucha contra el Sars-CoV-2, según consignan las autoridades surcoreanas en un documento de 238 páginas publicado en octubre, donde se detalla la respuesta de Seúl. Se promulgaron nuevas leyes para permitir la conformación de asociaciones público-privadas en el área médica y dejar que las autoridades reúnan datos con miras a rastrear los contactos de los individuos infectados.
El rastreo de los contactos constituye una de las claves del sistema surcoreano para disminuir o refrenar el riesgo de transmisión que suponen los asintomáticos o los individuos con síntomas leves de covid-19. En esa tarea participan los agentes de salud, la policía, los funcionarios de los ministerios de Salud, Justicia, Transporte y Ciencia y Tecnología, los empleados de las compañías de tarjetas de crédito y de empresas de telefonía.
Chung Sung-Jun/Getty Images
Un profesional de la salud realiza un examen de covid-19 en un centro de testeo de Seúl, en Corea del SurChung Sung-Jun/Getty ImagesLas autoridades recaban información sobre los movimientos de pacientes con test confirmados mediante el método RT-PCR para Sars-CoV-2 referentes a dos días antes de la aparición de los síntomas, o bien de la realización del test, en casos de pacientes asintomáticos; y hasta la fecha de inicio del aislamiento. Además de la entrevista personal, según el caso, se analiza el historial de salud, los registros del GPS de los celulares, las transacciones con tarjetas de crédito y las cámaras de vigilancia instaladas en las vías públicas, todo ello para saber por dónde estuvieron circulando los pacientes cuando ya estaban infectados. “Esto permite reducir el tiempo insumido en esas averiguaciones”, informaron las autoridades en el documento.
Los contactos de los casos confirmados deberán cumplir 14 días de cuarentena, sin salir de sus hogares ni mantener contacto con otras personas. Agentes del gobierno los monitorean dos veces al día, chequeando la aparición de síntomas tales como fiebre, tos y dificultades respiratorias. Todos deben descargarse una aplicación en sus celulares para realizar el autoaislamiento. Si no están en condiciones de quedarse solos en una habitación o no poseen celular, se los invita a trasladarse temporalmente a lugares propios del gobierno preparados para tal fin. Quienes se rehúsen a trasladarse o violen otras normativas deberán utilizar una pulsera electrónica para su monitoreo. La multa prevista para quienes infrinjan las reglas es una suma superior a 8.500 dólares y también serán pasibles de arresto.
Otra herramienta tecnológica que adoptaron los surcoreanos es el KI-Pass, un sistema en el cual quienes suelen frecuentar sitios considerados de alto riesgo, tales como bares, locales de karaoke y gimnasios, están obligados a registrar su Código QR individual descargado en su teléfono móvil al ingresar. Esta disposición facilita el rastreo de los contactos, en caso de que algún visitante tenga posteriormente un test positivo. Según las autoridades, la información del rastreo –que es anónima y se elimina 14 días después de la exposición del último contacto por casos confirmados– es compartida con la población.
El médico Eliseu Waldman, docente del Departamento de Epidemiología de la Facultad de Salud Pública (FSP) de la USP, considera que, aunque el gobierno federal brasileño no hubiera renunciado a su función como coordinador de la lucha contra la epidemia y aunque no hubiera un cuello de botella en la capacidad tecnológica de los laboratorios públicos, difícilmente podría verse en el país una respuesta similar a la que tuvieron los países asiáticos.
“Los resultados obtenidos por China y Corea no son reproducibles en otras culturas, incluso aunque cuenten con la organización y las tecnologías necesarias”, reflexiona Waldman. “Los europeos, los latinoamericanos y los africanos no suelen responder de manera tan homogénea ante las recomendaciones o directivas del Estado”.
Asimismo, incluso para poder ejecutarlo puntualmente, el rastreo de los contactos requeriría recursos que no siempre están disponibles en Brasil, y su puesta en práctica afrontaría dificultades a causa de cuestiones relativas a la privacidad de los ciudadanos. Aunque las autoridades digan que la información es anónima y luego se anula, en muchos países, la sola idea de revelar los datos de las tarjetas de crédito y de los teléfonos celulares o facilitar el acceso a cámaras de vigilancia sería algo difícil de aceptar.
“Cuando las cifras empiezan a ser muy altas y el porcentaje de casos es enorme, ya no puede utilizarse esa herramienta”, remarca Ester Sabino, del Instituto de Medicina Tropical (IMT) de la FM-USP. Precisamente por falta de recursos, no pudo iniciarse un proyecto que preveía el seguimiento de los contactos de los pacientes infectados con Sars-CoV-2 en el municipio de São Caetano do Sul (São Paulo), elaborado en el marco de una colaboración entre la Universidad Municipal de São Caetano do Sul (USCS) y el IMT. “Se necesita lograr que descienda la cantidad de infectados hasta que pueda volver a hacerse ese tipo de trabajo. Y aun así, requiere mucho esfuerzo”, dice Sabino.
Para el médico Expedito Luna, de la USP, pese a las dificultades, no es tarde para comenzar con el rastreo en el país. “Brasil no es un país homogéneo. El rastreo podría iniciarse en algunas ciudades del interior, donde el número de casos es menor, y luego expandirlo gradualmente hacia los centros mayores. Eso es lo que está proponiendo el equipo del presidente electo de Estados Unidos”, dice.
Una de las investigaciones más complejas y delicadas en cuanto al Sars-CoV-2, y que es objeto de gran interés en todo el mundo, está relacionada con el origen de la pandemia. Recién en noviembre, casi un año después de la confirmación de los primeros casos de covid-19, la OMS divulgó los detalles sobre la misión internacional que comenzará en la ciudad china de Wuhan y que contará con el trabajo de campo de detectives de enfermedades de diversos países. “El lugar en el que se detecta inicialmente una epidemia no refleja necesariamente el sitio donde comenzó”, expresa el documento de la OMS calificado como “la minuta final” de lo que ellos denominan como un estudio global.
Entre las pistas que deberán seguir los expertos internacionales se cuentan decenas de miles de secuenciaciones del genoma del Sars-CoV-2 que se encuentran a disposición en el banco de datos público Gisaid, incluso las de los casos reportados inicialmente en el mercado de Wuhan, donde se detectó al principio el virus.
Entre otras cosas, la OMS y científicos de todo el planeta quieren saber si efectivamente fueron los murciélagos los que transmitieron el nuevo virus a los seres humanos o si fue otra especie que funcionó como intermediaria. Cuándo, cómo y a partir de cuál animal el nuevo coronavirus infectó por primera vez a los humanos por ahora sigue siendo un gran misterio.
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