Guia Covid-19
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Tapa

La disparidad entre la investigación y el tratamiento dental

La pandemia pone en el tapete el debate sobre la producción científica y la asistencia odontológica en el sistema público de salud brasileño

Léo Ramos Chaves

La interrupción de los servicios odontológicos se volvió inevitable ante la escalada de los casos de covid-19. Frente a la escasez de equipos de protección individual (EPI) para los profesionales de la salud y el alto riesgo de contaminación, varias ciudades brasileñas optaron por tratar en la red de atención pública tan solo los casos urgentes. En aquellos lugares donde se está reanudando la atención, el reto de adaptarse a la nueva realidad exige modificaciones en los procedimientos de rutina. Este es el caso de las fresas de alta rotación, que se emplean en aquel dispositivo que popularmente se conoce como el “torno del dentista”. Esta herramienta, cuyo uso está generalizado para el tratamiento de las caries, ahora se erige en un factor de riesgo potencial para la salud pública. Esto sucede porque su empleo produce aerosoles, partículas ínfimas en suspensión en el aire, aumentando la exposición de pacientes y odontólogos al virus Sars-CoV-2, que se transmite fundamentalmente a través de las microgotas de saliva. Los expertos son unánimes al afirmar que la situación de emergencia provocada por la pandemia ha vuelto a poner en el centro del debate un viejo tema: el desfase entre los avances científicos en el campo odontológico y los tratamientos disponibles para la población en general.

“Es necesario redoblar los esfuerzos con miras a promover una articulación entre el conocimiento generado por la academia y la atención odontológica que provee la red de salud pública”, dice Marisa Sugaya, coordinadora de Salud Bucodental del municipio de Suzano, en el Área Metropolitana de São Paulo. En los últimos años, esa ciudad formalizó acuerdos con instituciones de educación superior e investigación con el objetivo de contar con un rápido acceso a la información científica que pueda respaldar nuevas políticas y procedimientos orientados hacia la salud bucodental. En colaboración con la Universidade de Mogi das Cruzes y la Facultad de Odontología de la Universidad de São Paulo (FO-USP), el sistema de salud de la ciudad adoptó una técnica mínimamente invasiva denominada Tratamiento Restaurativo Atraumático (TRA). “La meta inicial, previa a la pandemia, consistía en ampliar el tratamiento de las caries en las escuelas municipales”, dice Sugaya.

La irrupción de la pandemia reforzó la necesidad de promover procedimientos no invasivos en los servicios de atención de la salud bucodental. El 24 de junio, el Ministerio de Salud de Brasil publicó una resolución incluyendo el TRA en la lista de procedimientos del Sistema Único de Salud (SUS). Este método (lea el recuadro) se basa en la remoción de las caries y la restauración de las piezas dentales utilizando instrumentos manuales, que no requieren electricidad para funcionar. “Se trata de un abordaje sencillo, barato y que permite resolver los problemas dentales con la misma eficacia que las fresas, pero no requiere anestesia ni sillón odontológico”, explica Fernanda Campos de Almeida Carrer, coordinadora del Núcleo de Evidencias en Salud Bucodental (Nev), creado en 2018, fruto de un convenio entre al FO-USP y la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Campos de Almeida Carrer dice que esta técnica no es una novedad desde el punto de vista científico, pero su aplicación nunca tuvo mucha aceptación en los consultorios. “Hay un estigma asociado con el ART, porque ese método fue desarrollado en la década de 1980 para el tratamiento de pacientes en zonas rurales o regiones más pobres”. El hecho de que la formación en odontología preconice el uso de tecnologías de punta también contribuyó para que este tipo de tratamiento fuera subestimado, reflexiona la investigadora. Su difusión puede generar las condiciones para la reanudación de la atención opcional, paralizada en los últimos meses. Desde el comienzo de la pandemia, la cantidad de consultas odontológicas vía SUS cayó un 80% en todo Brasil, según un estudio realizado por la Universidad Federal de Pelotas (UFPel).

El diálogo entre las universidades y los profesionales que se desempeñan en las unidades de atención de la salud, con todo, no debería limitarse a la búsqueda de soluciones solamente en coyunturas de emergencia como la actual, sostiene Vinício Felipe Brasil Rocha, docente de la Universidade José do Rosário Vellano (Unifenas) y odontólogo en el Centro de Especialidades Odontológicas de Varginha, en el estado de Minas Gerais. “Las sólidas colaboraciones con grupos de investigación permiten que tanto los administradores como los profesionales de la salud tengan acceso a datos epidemiológicos y nuevas tecnologías capaces de mejorar la calidad y la eficiencia de los tratamientos odontológicos”. Varginha fue una de las primeras ciudades del país en implementar políticas públicas basadas en evidencias científicas en el campo de la odontología, mediante la ayuda del núcleo de evidencias de la FO-USP. En los últimos dos años, esa asociación posibilitó la introducción de actividades educativas en el ámbito de la salud merced a recursos basados en la tecnología de la información que está alterando las prácticas y los usos en diversos sectores de la medicina y la odontología. “También hemos incorporado procesos a los efectos de simplificar la producción de prótesis dentales, reduciendo los costos y el tiempo de atención en los consultorios e incrementando el acceso de la población a este tipo fundamental de tratamiento de rehabilitación”.

Según Sugaya, es esencial convencer a los administradores públicos acerca de la importancia de escuchar más a los científicos. De la misma manera, existen lagunas por el lado de la universidad: “Los investigadores deben involucrarse más en el proceso para que ese conocimiento se traduzca en propuestas de políticas públicas”, dice. La dificultad reside en que en muchos casos los estudios en el campo de la odontología no están enfocados en las demandas específicas del SUS. Si bien Brasil ha incluido el tratamiento odontológico entre las prestaciones de salud básicas que brinda la red pública, la mayoría de los profesionales atienden en el sistema de salud privado.

Los investigadores deben comprometerse más para que el conocimiento se traduzca en propuestas de políticas públicas, dice Marisa Sugaya

De los casi 340 mil cirujanos dentistas en actividad en el país, 60 mil están vinculados al SUS. Además, el 80% aproximadamente de las carreras de odontología son privadas. Como la formación está enfocada mayoritariamente hacia el mercado odontológico privado, una buena parte de las líneas de investigación se concentran en la resolución de los problemas específicos de ese sector. “Lo que ocurre es que las demandas del servicio privado son distintas a las necesidades de la mayoría de la población”, sostiene Roger Keller Celeste, del Departamento de Odontología Preventiva y Social de la Universidad Federal de Rio Grande do Sul (UFRGS).

De acuerdo con el investigador, mientras que el mercado se encuentra abocado permanentemente a estudios en el campo de la odontología estética –con potencial para generar nuevos productos y servicios con valor agregado en procedimientos tales como implantes y blanqueamiento dental–, aumenta la demanda de investigaciones que ayuden a comprender, por ejemplo, el perfil epidemiológico de las enfermedades bucodentales, que actualmente afectan a más de 3.500 millones de personas en todo el mundo. “Entre todas las afecciones, la caries es la que predomina, especialmente en los países con bajos y medianos ingresos”, informa Keller, quien participó en una serie de estudios internacionales sobre la salud bucodental que salieron publicados en 2019 en la revista The Lancet.

El estudio pone el énfasis en que se necesitan más investigaciones odontológicas capaces de vincularse con los aspectos sociales y económicos que inciden sobre la salud de la población. “En todo el mundo, el cuidado de la salud bucodental y los abordajes de la prevención de enfermedades aún operan, en gran medida, sin estar articulados con políticas públicas relacionadas con temas tales como el suministro de agua fluorada, los estándares de alimentación y la desigualdad social”, afirma Keller. Y cita como ejemplo el impacto del azúcar en la prevalencia de las caries. Pese a ciertos avances, tales como el aumento de la cobertura de fluoración en las redes públicas de suministro de agua potable y del contenido de flúor en las pastas dentales, el tratamiento de las caries también exige esfuerzos en lo que tiene que ver con la lucha contra el consumo excesivo de azúcar, que es la causa principal de la enfermedad, según el investigador. “La caries es multifactorial, con una amplia interacción con factores culturales, conductuales y fisiológicos”. A su juicio, la investigación odontológica debe comprometerse más en proyectos multidisciplinarios, abocados al estudio de los determinantes sociales que impactan sobre la salud bucodental de la población.

Por ejemplo, factores tales como un menor ingreso domiciliario per cápita y la baja escolaridad influyen sobre la percepción de las personas acerca de su propia salud bucodental, tal como lo revela un estudio publicado en 2019 por investigadores del Instituto Brasileño de Geografía y Estadística (IBGE), de la Universidad de Porto, en Portugal, y de la USP. Al analizar los datos que surgen de la Encuesta Nacional de Salud de 2013, los autores sugieren que la comprensión de los indicadores de la condición socioeconómica puede contribuir para lograr una mejor orientación de las políticas públicas de salud bucodental hacia los grupos sociales más vulnerables.

Léo Ramos Chaves Comida en las calles: los modelos de alimentación, el acceso al agua fluorada y la desigualdad social impactan en la salud bucodentalLéo Ramos Chaves

Otro estudio publicado el año pasado por investigadoras de la Facultad de Odontología de la Universidade Estadual Paulista (Unesp), en su campus de la localidad de Araçatuba, sugiere que las investigaciones en el campo de la salud colectiva aún constituyen una minoría en el área de la odontología. Para ello se analizaron 3.008 trabajos presentados en la 35ª Asamblea Anual de la Sociedad Brasileña de Investigación Odontológica (SBPqO, por sus siglas en portugués), que se llevó a cabo en 2018, y se comprobó que tan solo 92 reseñas trataban sobre proyectos y acciones colectivas en materia de salud bucodental. De ese total, un 46% abordaba la promoción de la salud, y había un 27% de epidemiología, un 17% de educación para la salud y un 10% de atención de la salud bucodental. También se verificó que, del total de los trabajos evaluados, el 63% correspondía de la región sudeste del país, con el 67% de instituciones públicas y tan solo un 38% financiado por agencias de fomento, principalmente por la FAPESP, la Coordinación de Perfeccionamiento del Personal de la Educación Superior (Capes) y el el Consejo Nacional de Desarrollo Científico y Tecnológico (CNPq).

En las naciones ricas con acceso universal a la salud, como por ejemplo Inglaterra, Canadá y Suecia, se constata que la no inclusión de la atención odontológica en el sistema público influye directamente en el tipo de investigaciones que se desarrollan en las universidades. En el modelo británico, por caso, existe la atención pública en los hospitales odontológicos universitarios, pero generalmente eso está restricto a las prestaciones de alta complejidad. La atención primaria se circunscribe a las clínicas privadas, que pueden o no estar acreditadas en la red pública. “El gobierno adoptó un sistema de cupos, en el cual se les paga a los dentistas del sistema privado según el tipo de procedimiento realizado”, explica Mario Vettore, del Departamento de Odontología Social y Preventiva de la Universidad Federal de Minas Gerais (UFMG).

“El problema reside en que las prestaciones básicas y preventivas son las de menor remuneración. Por lo tanto, aunque sea en forma indirecta, se incentiva a los profesionales a optar por otras estrategias de intervención, como es la restauración de las piezas dentales en lugar de las acciones enfocadas en la promoción de la salud”, dice Vettore, quien durante seis años se desempeñó como docente en la carrera de odontología de la Universidad de Sheffield, en el Reino Unido. Por consiguiente, dice, la investigación en ese país está orientada mayormente al desarrollo de productos, tales como instrumental odontológico y nuevos materiales, como es el caso de las carillas de porcelana, que se utilizan en los tratamientos estéticos.

Puede decirse que Brasil ocupa una posición intermedia entre los países con alta inversión en investigaciones centradas en el mercado odontológico y los que invierten poco en ese segmento multimillonario. “El hecho de que la Política Nacional de Salud haya incluido el tratamiento odontológico en la atención básica ha contribuido para que las demandas del SUS fueran contempladas, aunque de manera limitada, por los programas de posgrado, fundamentalmente aquellos orientados a la salud colectiva”, pondera Paulo Frazão, de la Facultad de Salud Pública de la USP.

Irineu Junior Atención odontológica en Suzano: el municipio acordó convenios con instituciones de investigación para contar con un acceso rápido a la información científicaIrineu Junior

Frazão resalta el rol de las investigaciones orientadas hacia el estudio de la amplitud de la distribución de los odontólogos en territorio brasileño, que aún se concentra en las ciudades más desarrolladas. En 2010 se publicó el estudio intitulado Perfil atual e tendência do cirurgião-dentista brasileño, considerado como uno de los más completos sobre el tema, el en el cual se señalaba que, en aquella época, Brasil era el país con el mayor número de odontólogos y ostentaba el 19% del total de los profesionales en ejercicio en todo el mundo. Pese a ello, el 57% estaban concentrados en tan solo tres estados: São Paulo, Minas Gerais y Río de Janeiro. “Los profesionales acaban instalándose en aquellas regiones donde tienen más posibilidades de ganar rentabilidad prestando servicios en clínicas y consultorios particulares”, dice el investigador.

La coordinadora de Salud Bucodental de la Secretaría de Salud del Estado de São Paulo, considera que esta situación no se ha modificado significativamente durante la última década. “Los odontólogos suelen formarse para trabajar en consultorios particulares, y esto acaba por aislarlos de los grandes problemas de la población relacionados con la salud bucodental del territorio en el que trabajan”, dice Tricoli. Sin embargo, ella resalta que la creación en 2004 del programa nacional Brasil Sonriente promovió una mejora al estructurar una red articulada con el SUS, con el propósito de expandir la atención odontológica a las áreas más vulnerables desde el punto de vista socioeconómico. “Esta política hizo posible la formalización de convenios entre el SUS y las universidades, generando vacantes de pasantía para que los estudiantes de la carrera de odontología puedan tener contacto con la red pública de salud y con distintas realidades locales”.

Así y todo, dice Tricoli, la cobertura de tratamientos odontológicos que brinda el SUS en el país es considerablemente baja. En el estado de São Paulo, informa, solamente logra acceder a la misma el 34% de la población. “Debido a la falta de financiación del SUS, la red pública queda circunscrita a actividades de prevención en los Centros de Atención Primaria”, dice. “El sistema incluso ofrece prestaciones de alta complejidad, como por ejemplo las cirugías ortognáticas para corregir deformaciones en el maxilar, pero en baja cantidad, por falta de recursos para contratar a profesionales especializados e incorporar tecnología de punta”. Paulo Frazão, de la USP, resalta que el porcentaje de dentistas que trabajan en los servicios de atención odontológica públicos llega a ser del 51% en los países de bajos ingresos. “Sin embargo, en Brasil, el índice es tan solo de un 30% a un 35%”.

Por eso, Fernanda Carrer, de la USP, sostiene que las investigaciones tecnológicas no solo son de interés para el mercado, sino también para el SUS, ya que los productos y servicios orientados inicialmente a la atención de un sector privilegiado de la población –quienes pueden pagar por tratamientos caros– eventualmente pueden ser incorporados por el SUS, si el costo-beneficio lo vale. “Los implantes dentales, por ejemplo, una práctica que supo ser elitista, ahora se han popularizado”, dice Carrer, citando también el ejemplo del láser de baja potencia, una tecnología con acción antiinflamatoria que se utiliza para tratar lesiones bucales como el herpes y los efectos colaterales provocados por los tratamientos oncológicos. “Se trataba de un dispositivo muy caro, pero hoy en día se lo puede encontrar en los consultorios públicos de los Centros de Especialidades Odontológicas [los CEO] en São Paulo”, informa.

Un tratamiento al alcance de las manos

El Tratamiento Restaurador Atraumáticio (TRA), desarrollado a principios de la década de 1980 por docentes de la Universidad de Groninga, en los Países Bajos, inicialmente se pensó para expandir la atención odontológica en las comunidades socialmente vulnerables y sin acceso a la energía eléctrica. Contrariamente a los procedimientos más invasivos para el tratamiento de la caries, el TRA prescinde del uso de la fresa de alta rotación –el torno del dentista– y puede realizarse fuera de los consultorios, en lugares tales como escuelas y campamentos. La técnica consiste en la remoción del tejido dañado del diente del paciente empleando solamente instrumentos manuales, tales como pinzas, espátulas y la denominada cuchara de dentina. Luego se rellena la cavidad con un material cementicio, el ionómero de vidrio de alta viscosidad, que es biocompatible y libera flúor.

La seguridad y la eficiencia del método se han comprobado en estudios científicos publicados en las últimas décadas, explicó Elizabeth de Souza Rocha, investigadora de la Facultad de Odontología de la USP, en una presentación en vivo realizada por el Observatorio Iberoamericano de Políticas Públicas en Salud Bucodental. “Con el paso del tiempo, quedó demostrado que las ventajas del TRA son innumerables”, dice De Souza Rocha. Uno de los beneficios principales es la disminución del uso de la anestesia y de tecnologías de punta, y que no se requiere una estructura tan compleja en comparación con otros procedimientos. Asimismo, las evidencias de que el TRA reduce el dolor durante el tratamiento, así como la ansiedad que despierta en muchos pacientes acudir a un consultorio y escuchar el ruido del torno.

Los primeros estudios que testearon la eficiencia del TRA en campo se realizaron al comienzo de los años 1990 en Tanzania, en Tailandia y en Zimbabue. Las investigaciones, a cargo del holandés Jo Frenken, demostraron que la técnica no solo era capaz de remover caries de manera mínimamente invasiva, sino también de contribuir para la implementación de programas de promoción de la salud bucodental. En 1994, la Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoció la importancia de este procedimiento en la lucha contra la caries dental, sobre todo en los países más pobres. El TRA empezó a utilizarse en Brasil, especialmente para la atención de niños en las escuelas, pero de manera puntual tan solo en algunos municipios, entre ellos, São Paulo. En 2002, el Centro Colaborador de la OMS en Nimega, en los Países Bajos, publicó el Basic package of oral care, una guía con recomendaciones para los tomadores de decisiones en el campo de la salud pública. “Ese documento sigue siendo bastante actual”, pondera Rocha. “En el mismo se definen tres pilares para la atención odontológica: resolver urgencias, tales como el dolor y el trauma, estimular el uso de pasta dental fluorada y tratar las lesiones mediante la técnica de TRA”.

Aunque en las últimas décadas se lo ha perfeccionado, este método no sustituye por completo el uso del torno, descartó De Souza Rocha. El TRA no está indicado para el tratamiento de lesiones profundas, en las que esté comprometida la pulpa dental o la presencia de pólipos gingivales, por ejemplo. “Por eso es fundamental realizar un diagnóstico adecuado, evaluando el grado de la lesión y la necesidad real de aplicación de un procedimiento más complejo o uno menos invasivo”.

Artículos científicos
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BARBOSA, L. C. et al. Overview of the Brazilian odontological studies presented at a scientific meeting – SBPqO. Revista de Odontologia da Unesp. v. 48. 2019.
PERES, M. A. et al. Oral diseases: A global public health challenge. The Lancet. jul. 2019.

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