En un mundo que aún parece estar lejos de poder darle jaque mate al Sars-CoV-2, el virus causante del covid-19, la diferencia en la forma en que se ven afectados los distintos países es notable. Mientras que algunos han sufrido un colapso temporal de su sistema de salud e incluso de sus servicios funerarios, registrando índices de mortalidad elevados, otros no han tenido bajas tan significativas. Las distintas estrategias implementadas para hacer frente al nuevo coronavirus, al que se le atribuye la muerte de más de 1,2 millones de personas en todo el planeta en pocos meses y la disparada de la peor recesión de la economía mundial en décadas, ha sido objeto de análisis de epidemiólogos, investigadores de diversas áreas, autoridades y responsables de la toma de decisiones. ¿Cuáles son los factores que les han permitido a algunos países adoptar las medidas más adecuadas?
“Claramente, a ciertos países les ha ido bien y a otros mal, pero no se puede establecer una clasificación trivial”, le dijo a Pesquisa FAPESP el médico Martin McKee, docente de salud pública europea en la London School of Hygiene and Tropical Medicine, en Inglaterra. “Habría que tener en cuenta, por ejemplo, el riesgo que entrañaron los casos importados. Algunos países que han registrado una escasa cantidad de casos recibieron a pocos viajeros, como es el caso de ciertas islas del Pacífico”.
Los expertos suelen citar a Nueva Zelanda, una nación insular del océano Pacífico, como un caso exitoso. “Ese es un ejemplo de un país que ha logrado llegar al covid-19 cero. Esto no significa que no haya casos, sino que no hay transmisión local basada en la infección”, pondera McKee. Según él, ante la ausencia de medidas gubernamentales, el Sars-CoV-2 se propaga de manera exponencial y es por ello que ese es un sólido argumento para reducir la circulación del virus al mínimo posible. Asimismo, subraya el investigador, es importante detectar, testear, rastrear, aislar y tratar a aquellos que están infectados. “Los mejores sistemas lo han encarado como una pesquisa: tratan de detectar la fuente del brote y actúan en esos sitios específicos”.
Con una población de 5 millones de habitantes, Nueva Zelanda había registrado hasta mediados de octubre, cuando se terminó de redactar este reportaje, 1.864 casos de personas infectadas y 25 muertes por la enfermedad, según los datos de la Universidad Johns Hopkins, de Estados Unidos. Mediante un sistema de alerta que cuenta con cuatro niveles, el país es recordado por la rapidez con la que ha realizado y realiza las intervenciones, por el cierre de sus fronteras y por el firme liderazgo de su primera ministra, Jacinda Ardern.
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Los consumidores mantienen el distanciamiento social en una cola de espera para entrar a un supermercado en Auckland, Nueva ZelandaFiona Goodall/ Getty ImagesDe acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), se impusieron estrictas medidas de distanciamiento físico y se realizaron testeos masivos, rastreo de contactos y control clínico de los infectados. El 25 de marzo se decretó el lockdown (bloqueo de actividades) y quedaron funcionando solamente los servicios esenciales. La semana previa se habían cerrado las fronteras para los no residentes.
La OMS resalta la importancia de una comunicación pública clara y regular y las disposiciones para morigerar el impacto económico. “De hecho el país se vio beneficiado por su condición insular y su alto índice de ingresos, con un sistema de salud avanzado”, subrayó el médico Takeshi Kasai, director regional de la organización para el Pacífico Occidental, en una declaración divulgada por la OMS a mediados del mes de julio. “Pero ellos no dieron nada por sentado. Trabajaron mancomunados para limitar y contener la propagación del covid-19 en su territorio”. La apertura gradual arrancó a finales de abril, y en junio el país pasó al nivel 1 de alerta, más blando, suspendiendo las restricciones de la movilidad, las reuniones y los servicios. A comienzos del mes de octubre se declaró controlado un segundo brote.
“La clave para una buena respuesta fue que actuaron con prontitud y atendieron a las recomendaciones científicas y del área de la salud”, le dijo a Pesquisa FAPESP el epidemiólogo Hassan Vally, docente de salud pública de la Universidad La Trobe, en Australia. El investigador también señaló a Taiwán, Vietnam y a la propia Australia –donde se llegó a adoptar el toque de queda de 20:00 a 5:00 en la ciudad de Melbourne– como ejemplos de naciones exitosas en la lucha contra el Sars-CoV-2.
“Un buen liderazgo y la confianza de la población en el gobierno son los factores más importantes para el control del virus”. Con todo, Vally hizo hincapié en que incluso en esos países han incurrido en errores. En el caso australiano, según él, se implementó equivocadamente una cuarentena en hoteles para la gente que regresaba de viajes al exterior. A causa de errores en el proceso, el personal que trabajaba en esos establecimientos se convirtió en el foco de la segunda ola de covid-19 en el país.
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Agentes desinfectan una calle en Seúl, Corea del SurChung Sung-Jun/ Getty ImagesEl rastreo del virus
Para el médico sanitarista Ivan França Junior, de la Facultad de Salud Pública de la Universidad de São Paulo (USP), dos de los principales abordajes exitosos que se implementaron a partir del mes de marzo son el testeo masivo y sostenido, con una búsqueda dinámica de los infectados y ofreciendo cuidados a los que tuvieron resultados positivos, y las políticas de distanciamiento físico. “El extremo del distanciamiento físico es el lockdown”, subraya. “Pero pueden tomarse recaudos intermedios, tales como mantener 1,5 metros de distancia entre las personas, usar mascarillas y evitar el contacto corporal y en el área T de la cara [ojos, nariz y boca]”.
Con 51 millones de habitantes, Corea del Sur fue uno de los primeros países en registrar un brote de covid-19 y despuntó por haber contenido rápidamente al virus sin cerrar la economía ni imponer restricciones de movilidad a su población. Cinco años antes, los surcoreanos se habían enfrentado a un brote del Síndrome Respiratorio de Oriente Medio (Mers, por sus siglas en inglés), causado por otro tipo de coronavirus, con un saldo de 38 fallecidos, 185 casos confirmados y 2.600 millones de dólares de pérdidas económicas en función de una merma del turismo. Con un registro de más de 500 nuevos casos diarios de Sars-CoV-2 a principios de marzo, el país redujo drásticamente la cifra de contagios realizando test y rastreo de casos, aislando y tratando en forma precoz a los infectados.
Mientras que la pandemia iba cobrando mayor intensidad, se instalaron 600 clínicas de rastreo que realizaron hasta 20 mil nuevos test diarios. El gobierno trabajó en forma conjunta con el sector privado y en sintonía con la comunidad científica. “La razón principal del éxito de Corea del Sur es el testeo masivo mediante exámenes moleculares del tipo RT-PCR, que detectan la presencia del virus en el organismo de una persona cuando ella atraviesa el período infeccioso, seguido del rastreo de contactos y el aislamiento de los infectados”, pondera el físico Vitor Mori, integrante del Observatorio Covid-19 BR, que agrupa a los científicos abocados al estudio y la comprensión de la enfermedad. “He visto a muchos en Brasil cometiendo el error de impedir el ingreso de personas con resultado positivo en el test serológico rápido, que detecta los anticuerpos producidos semanas después de la infección, cuando el paciente ya no transmite el microorganismo”, señala Mori, quien actualmente realiza una pasantía posdoctoral en la Universidad de Vermont, en Estados Unidos.
En Corea del Sur, el personal que se movilizó para rastrear los casos de la enfermedad se contó por centenas. Como fuente de información se recurrió al registro de las transacciones realizadas con tarjetas de crédito, que permiten detectar dónde anduvieron los compradores, y el monitoreo de los transeúntes, medidas a las que se considera controvertidas por el riesgo de violar los derechos individuales y la privacidad de los ciudadanos. Hasta mediados de octubre, el país registró 430 muertos como consecuencia del covid-19.
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Estudiantes usan mascarillas en el retorno a las clases presenciales en Montevideo, UruguayErnesto Ryan/ Getty ImagesTambién en Asia, compartiendo una frontera terrestre de más de mil kilómetros con China, Vietnam, con sus 95 millones de habitantes, solo registraba 35 muertes por covid-19 hasta mediados de octubre, con poco más de 1.100 casos. Los expertos apuntan a la detección precoz y a la estrategia de contención implementada como los motivos de lo que hasta ahora es un éxito sanitario contra el Sars-CoV-2, facilitado por la existencia de un gobierno central fuerte y autoritario, lo que ha permitido adoptar medidas rápidamente.
El primer ministro, Nguyễn Xuân Phúc adoptó una retórica de guerra contra el nuevo coronavirus, convocando a la población a luchar contra el “enemigo”. Los anuncios por los altavoces instalados en las aldeas, un sistema de comunicación de la época de la Guerra de Vietnam (1955-1975), informaron a los pobladores sobre el uso obligatorio de mascarillas, medidas de higiene y la importancia del distanciamiento social para combatir al virus.
El lockdown nacional fue suspendido el 23 de abril, luego de una política de rastreo de contactos que fue más allá de lo que en general se hizo en otros países. Mientras que en Alemania, otro de los ejemplos en la lucha contra el virus, se registra a los infectados y a sus contactos directos, en Vietnam el rastreo se extiende hasta el segundo, el tercero y el cuarto nivel de contacto de los infectados. La adhesión de la población fue significativa. En tan solo cuatro semanas, 20 millones de personas descargaron una aplicación de rastreo en sus teléfonos celulares.
Para mediados de octubre, los alemanes registraban casi 10 mil muertos como consecuencia de la enfermedad, pero, comparados con Francia e Italia, con el triple de fallecidos, y con el Reino Unido cuadruplicando esa cifra, se toma al país como un caso exitoso en la lucha contra el virus. Alemania invierte el 11% de su Producto Interno Bruto (PIB) en el área de la salud, y por eso el país afrontó la pandemia con la ventaja de contar con un sistema de salud robusto, tanto público como privado, con amplia capacidad hospitalaria, incluyendo camas en unidades de terapia intensiva (UTI).
Maja Hitij/Getty Images
En medio de la segunda ola de la pandemia, trabajadores alemanes salen a las calles para exigir al gobierno que los asistaMaja Hitij/Getty ImagesEl gobierno alemán montó un grupo interministerial para el manejo de la crisis y descartó un bloqueo completo de actividades. El país invirtió desde un comienzo en pruebas gratuitas y realizó el rastreo de contactos, con énfasis particular en la población de edad avanzada, limitando así los contagios en los geriátricos, lo que probablemente contribuyó para la baja letalidad de la enfermedad en comparación con sus vecinos europeos. Los alemanes también fueron pioneros en el test RT-PCR. Las medidas de distanciamiento físico implementadas en marzo comenzaron a relajarse al mes siguiente, pero el gobierno volvió a imponer restricciones en octubre a raíz de una segunda ola de contagios que elevó en forma exponencial la cifra de casos en toda Europa.
En América del Sur, salta a la vista la diferencia entre Uruguay y sus vecinos –Brasil y Argentina–, que figuran entre los peores del ranking global de casos y de muertes por el covid-19. En un artículo publicado en versión de preimpresión o preprint (sin revisión por pares), científicos uruguayos informaron el desarrollo de un test molecular de diagnóstico para detectar el Sars-CoV-2 ni bien comenzó la pandemia, cuya metodología le fue transferida a institutos de investigación, hospitales públicos y laboratorios académicos de todo el país, dando origen a una red nacional de laboratorios que realizan diagnósticos. Así, el país no sufrió la falta de pruebas para la detección del virus como ocurrió en Brasil y en otros países del mundo.
“La estrategia uruguaya se basó en la sólida sinergia que establecieron las autoridades de salud nacionales y la comunidad científica, por lo que la academia tuvo una rápida respuesta para el desarrollo de los test RT-PCR nacionales”, enfatizaron los investigadores en el artículo. Según ellos, la red de laboratorios para diagnósticos de covid-19 efectuó la mayor parte de los test moleculares en el país, lo que colaboró para contener la transmisión local. El hecho de que Uruguay sea un país pequeño, con un buen sistema de salud de acceso universal y una población de solamente 5,4 millones de habitantes, también se señala como la razón de su éxito en la lucha contra el virus. Según el sitio web Worldometers, el país registraba a mediados de octubre un índice de 15 muertos por millón de habitantes, mientras que en Brasil, esa cifra era de 709 fallecidos y en Argentina, 542.
La investigadora Elize Massard da Fonseca, del Departamento de Administración Pública de la Escuela de Administración de Empresas de la Fundación Getulio Vargas (Eaesp/FGV), es la compiladora conjunta de un libro que actualmente está editando la Universidad de Michigan, en Estados Unidos, en el cual los expertos comparan las disposiciones adoptadas por los distintos países para hacer frente a la pandemia.
Los autores tendrán en cuenta cuatro variables: la política social para el control de la crisis, el tipo de gobierno (régimen democrático o autoritario), las instituciones políticas formales y la capacidad del Estado para controlar la administración pública. “Tal vez este libro pueda explicar por qué algunos países optaron por una respuesta más rápida y tuvieron una mejor coordinación”, dice Fonseca. “Nuestro propósito no apunta a dilucidar cuál es el mejor o el peor, sino a explicar por qué los países optaron por tomar determinadas decisiones”.
Las mejores lecciones podrían provenir de lugares insospechados, de países tales como Senegal, Liberia y Ruanda, en África, que figuran entre los más destacados de ese continente, con índices inferiores a las 20 muertes por millón. Si bien es posible que haya un subregistro de casos y de fallecimientos como consecuencia de la enfermedad, en esos países no se han visto escenas espantosas como las que ocurrieron en Ecuador, en el estado de Manaos en Brasil, en Nueva York y en Italia.
Una población más joven, las diferencias en la respuesta inmunitaria y ciertos factores genéticos se incluyen entre las hipótesis para la baja mortalidad general en el continente africano, pero no se excluye una respuesta más adecuada de la salud pública en el enfrentamiento de la pandemia, mediante el uso de mascarillas, por ejemplo. “Los países que cuentan con una experiencia reciente enfrentando al ébola puede que hayan puesto en práctica algún sistema tendiente a controlar las infecciones y, en particular, que hayan actuado para encauzar un fuerte apoyo de la comunidad contra el nuevo coronavirus”, sugiere McKee. La experiencia reciente en la lucha contra otras epidemias parece constituir un factor que ha favorecido a los países en este intrincado juego contra el nuevo coronavirus.
Al adoptar medidas menos restrictivas, el país nórdico sufrió un impacto en su PIB similar al de sus vecinos, pero la cantidad de muertos fue mucho mayor
Una estrategia menos agresiva que la adoptada por sus vecinos de Escandinavia y un científico en jefe formulando declaraciones al respecto de la inmunidad colectiva pusieron a Suecia en el centro de los debates sobre los abordajes tendientes a hacerle frente a la pandemia del covid-19. Las autoridades no cerraron totalmente el país, mantuvieron el comercio, los restaurantes y los bares abiertos, y no suspendieron las clases presenciales para los alumnos menores de 16 años, mientras que en la enseñanza media y en la universitaria se adoptó el formato online.
Pero los resultados no fueron los mejores. Al no limitar la movilidad de su población, la gente pudo continuar básicamente con su vida normal, con algunas restricciones. Con todo, esta normalidad relativa no se tradujo en un mejor desempeño económico durante el período e incluso condujo a una tasa de mortalidad per cápita muy superior a la de los países vecinos.
En comparación con las otras naciones nórdicas, que impusieron el lockdown, Suecia registra un índice muy superior de muertes per cápita debido a la enfermedad, unas 10 veces mayor que el de Noruega y Finlandia y cinco veces más que Dinamarca. En tanto, el impacto de la pandemia sobre el PIB, hasta ahora no ha sido muy diferente al de sus vecinos.
En el mes de abril, el epidemiólogo de la Agencia de Salud Pública de Suecia, Anders Tegnell, el arquitecto de la estrategia de combate contra la pandemia en el país, le concedió una entrevista a la revista Nature en la que explica que este abordaje se basó fundamentalmente en la responsabilidad individual de los ciudadanos y en la recomendación de medidas preventivas en lugar de imponerlas. “Todo país debe alcanzar la inmunidad colectiva de una manera o de otra y nosotros vamos a lograrla de una forma diferente”, declaró Tegnell, cuando aún no se sabía a ciencia cierta cómo transcurría la propagación del virus entre personas asintomáticas ni sobre la posibilidad de reinfección.
“Aunque Dinamarca, Noruega, Suecia y Finlandia habían impuesto restricciones mucho más rígidas durante el primer brote, hacia el final de junio los cuatro países tenían niveles de restricción similares, a medida que las normas del bloqueo fueron aliviándose progresivamente”, escribieron en un informe los científicos del Grupo Independiente de Asesoramiento Científico para Emergencias (Independent Sage), del Reino Unido. “En realidad, las restricciones suecas durante el verano fueron incluso más severas que las de Dinamarca, Noruega y Finlandia”.
Un artículo que salió publicado en la revista Science en octubre informa que el abordaje sueco tuvo un costo muy alto, con tasas de mortalidad parecidas a las de Estados Unidos, con su respuesta lenta e ineficaz. Con más de 8 millones de casos y 220 mil muertos por covid-19 hasta mediados de octubre, la mayor economía del mundo es vista por muchos como todo lo contrario a un ejemplo en la lucha contra la pandemia. Desde las fallas en el desarrollo de un test diagnóstico para el virus a la postura anticientífica y negacionista del presidente Donald Trump, los expertos enumeran una serie de errores que han dejado al país inmerso en esta situación.
La estrategia sueca no fue tan mala como la estadounidense, pero también ha sido objeto de críticas. “Las consecuencias para los individuos más vulnerables fueron impactantes. El virus se propagó libremente en los asilos de ancianos, donde fallecieron alrededor de mil personas en cuestión de semanas”, afirma el texto del Independent Sage sobre Suecia, en referencia a la fase inicial de la pandemia. Según el escrito, las políticas suecas se van asemejando poco a poco a las de los países vecinos. Una fuente expresó que las autoridades “están cambiando discretamente su enfoque”, elevando la cantidad de pruebas y dejando de lado la recomendación de no testear a los niños de entre 6 y 16 años. No obstante, aún no han recomendado a la población el uso de mascarillas.
Artículos científicos
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SHERIDAN, A. et al. Social distancing laws cause only small losses of economic activity during the Covid-19 pandemic in Scandinavia. PNAS. v. 117, p. 20468-73. 3 ago. 2020.
