Guia Covid-19
Imprimir Republish

Tapa

Una salida difícil

Los protocolos de flexibilización de la cuarentena difieren en cada región de Brasil

La señalética orienta a los viajeros para que mantengan el distanciamiento físico en el Aeropuerto de Congonhas, en la capital paulista

Léo Ramos Chaves

Luego de pasar casi 80 días con las puertas cerradas a causa de la pandemia de covid-19, causada por el virus Sars-CoV-2, los shopping centers y los comercios paulistanos obtuvieron a mediados de junio luz verde para una reapertura parcial. O mejor dicho, luz naranja: tal es el color que le corresponde a la fase 2 del Plan São Paulo de Reapertura, implementado el 1º de junio por el gobierno del estado con miras a descomprimir gradualmente la cuarentena. Tras varios vaivenes, con una reactivación sucesivamente postergada debido a los índices crecientes de demanda hospitalaria y del número de contagios, la capital del estado vio como algunos indicadores, tales como la ocupación de las Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) y el total de nuevos casos disminuyeron o se estabilizaron. Estos son algunos de los aspectos que se tienen en cuenta para caracterizar a las cinco fases del plan estadual que se toma como referencia en los municipios paulistas.

Al igual que otras ciudades de Brasil y del exterior, São Paulo soportó fuertes presiones para que se pusiera fin a la cuarentena, tanto de la población, ansiosa por poder reanudar sus actividades, como de los sectores productivos, afectados por la paralización de sus operaciones. La vecina ciudad de Buenos Aires, la capital de Argentina, también bajo el régimen de fases, permitió en el mes de junio que sus habitantes comenzaran a hacer ejercicios físicos en los parques, cada día en el horario de 20:00 a las 8:00. Luego de casi tres meses de encierro, la cantidad de corredores sobrepasó por mucho las expectativas y el gobierno tuvo que considerar rever la autorización.

El modelo de fases definido a partir de los indicadores sociales y sanitarios ha prevalecido en todo el mundo, tanto para incrementar los controles como para flexibilizar las restricciones a la movilidad urbana. En Brasil, el estado de Rio Grande do Sul fue uno de los primeros en adoptarlo, convocando a epidemiólogos y economistas para establecer las pautas. El protocolo incluye 11 indicadores de salud, que se dividen en dos grupos, uno de ellos para dimensionar la propagación de la enfermedad y otro que contempla la capacidad del sistema hospitalario. El plan paulista emplea cinco indicadores para medir esos dos factores y también prevé un tercero, la capacidad para diagnosticar y el rastreo de contactos.

Los nueve estados del nordeste de Brasil adoptaron una matriz de riesgo que aplica una lógica similar, con tres etapas para el control de la enfermedad. La escala de colores incluye puntajes del 0 al 100, que corresponden a la flexibilización (verde, de 0 a 50), al alerta (amarillo, de 51 a 80) y al bloqueo (rojo, de 81 a 100). Para calcularlo, se tiene en cuenta la capacidad del sistema sanitario, la velocidad de difusión de la epidemia y el distanciamiento social, a tono con el trazado urbano geográfico de los municipios.

Una apertura apresurada
Sin embargo, los expertos que monitorean la evolución de la pandemia temen que la reapertura que se está llevando adelante en Brasil, que comenzó entre el final de mayo y principios de junio, se haya decidido en forma apresurada, porque las curvas epidemiológicas aún no eran claramente descendentes en ese momento. “Somos uno de los pocos países que optaron por la flexibilización en un escenario de aumento de casos y muertes. Esto es temerario, porque puede generar una aceleración mayor de la epidemia”, señala el físico Domingos Alves, del Centro de Información e Informática Sanitaria (Ciis) de la Facultad de Medicina de Ribeirão Preto, de la Universidad de São Paulo (FMRP-USP).

Un informe técnico divulgado en junio por el grupo Covid-19 Brasil, integrado por científicos de diversas universidades brasileñas que siguen la evolución de la pandemia, criticó la relajación del aislamiento social en el estado de São Paulo. “Si bien plantea criterios sólidos para el regreso de las actividades, el plan contempla una distribución temeraria (y política, sin criterios debidamente fundamentados) de los municipios que podrían encuadrarse en cada fase de apertura”, sostiene el documento. Y prosigue: “En el mes de junio, y posiblemente también en julio, nos enfrentaremos al peor escenario de la epidemia en el estado”.

Integrante del Covid-19 Brasil, Alves sostiene que el final del aislamiento solo debería acontecer pasado un período sostenido, de dos semanas, en las cuales el número de contagios, muertes e internaciones por covid-19 se haya estabilizado o registre un descenso. “Este es uno de los criterios principales que deben seguirse, según la OMS [Organización Mundial de la Salud] para la relajación de las restricciones. Otro de ellos es la adhesión del país a los protocolos de testeos masivos de la población, algo que tampoco ha sucedido aquí. Nuestro sistema de salud aún no ha sido capaz de detectar, testear, aislar y tratar a todos los casos de contagios, además de rastrear sus contactos”.

La gobernación paulista avala los criterios adoptados en el Plan São Paulo de Reapertura. “Todas las orientaciones del Plan São Paulo se elaboraron teniendo en cuenta la salud, en forma planificada, con una perspectiva a corto y mediano plazo para salvar personas”, declaró el gobernador João Doria durante una entrevista en el Centro de Emergencia del Coronavirus, el 26 de junio.

En ese mismo marco, el secretario ejecutivo del centro, João Gabbardo dos Reis, refutó las noticias que comparaban las curvas móviles de mortalidad de los días 3 y 13 de junio. “Se trazan correlaciones precipitadas entre un pequeño aumento que registró el promedio de ese promedio móvil con aspectos relacionados con la flexibilización. Y entre ellos no existe ninguna relación”, sostuvo. “Tales análisis, efectuados en períodos tan breves, son muy precoces. Debemos enfocarnos en el contexto y en el conjunto de las informaciones que van quedando disponibles”.

Según la OMS, un modelo para una reactivación segura, que aleje el peligro de una segunda oleada del Sars-CoV-2, también debe prever una reducción de los riesgos de brotes en institutos de salud y en asilos. La entidad recomienda incluso la adopción de medidas preventivas en los lugares de trabajo, escuelas y en aquellos sitios donde la presencia de personas sea indispensable, y que los gobiernos controlen el peligro de importación de la enfermedad.

El infectólogo Celso Granato, director clínico del grupo Fleury y docente en la Universidad Federal de São Paulo (Unifesp), coincide en que la reapertura de las actividades en São Paulo fue un paso riesgoso, pero sostiene que era necesario adoptarlo. “Hay necesidad de retornar a una vida más cercana a la normalidad. Nosotros tenemos un plan para flexibilizar la cuarentena en el estado; pero el mayor reto va a ser ajustarnos al mismo”, opina. “Para que funcione en forma segura, debemos contar con los mejores datos posibles sobre nuevos casos, fallecimientos e internaciones. Así sabremos cuando tengamos que dar algún paso hacia adelante o retroceder”. Y también hace hincapié en la importancia de continuar observando las medidas preventivas, entre ellas el uso de mascarillas, el lavado frecuente de las manos y el distanciamiento físico.

Uno de los indicadores principales que deben monitorearse para que un país sepa si la epidemia se encuentra bajo control y ha llegado el momento de flexibilizar las normas de aislamiento es el número de reproducción efectivo de los contagios, al que se lo conoce por la sigla Re (debe leerse “erre e”) o también Rt, que indica el potencial de contagio del patógeno en cada instancia de la pandemia (lea el reportaje). “Cualquier valor de Re superior a 1 significa un crecimiento exponencial de la enfermedad”, explica el médico e investigador Ricardo Schnekenberg, quien cursa un doctorado en neurociencias clínicas en la Universidad de Oxford y es miembro del equipo del Imperial College, ambos en el Reino Unido. “Para salir de la cuarentena, el Re debe ser inferior a 1”, subraya. El Imperial College, uno de los principales centros globales de estudios de epidemias, ha efectuado análisis sistemáticos de la pandemia del nuevo coronavirus en todo el mundo y divulgó el número de reproducción efectivo de la infección de varias ciudades.

Léo Ramos Chaves Los cariocas se amontonan en la acera durante el inicio del período de relajación de la cuarentenaLéo Ramos Chaves

En Europa, que comenzó a flexibilizar las medidas de aislamientos en el mes de mayo, el Re ha sido controlado de cerca para evitar nuevos brotes. “En Alemania, el Re ha podido mantenerse en valores entre 0,85 y 0,95. Cuando el índice se acerca a 1 ellos cierran un poquito más”, comenta Schnekenberg.

El número de reproducción efectiva no constituye un cálculo sencillo. “El Re incluye varios factores que deben tenerse en cuenta y, por eso mismo, no siempre es un indicador preciso. Aquellos que logran proyectarlo en forma cabal, como el Imperial College, han hecho buenos trabajos. Pero no hay muchos que sepan hacerlo”, reflexiona el epidemiólogo Paulo Lotufo, de la Facultad de Medicina de la USP. En el caso brasileño, Lotufo señala dos indicadores que deben monitorearse: el excedente de mortalidad y la oferta asistencial.

El primero es un análisis comparativo, a partir de los registros de fallecimientos en los últimos cinco o seis años en un lugar determinado (ciudad, estado, provincia, departamento o país), teniendo en cuenta el promedio de muertes semanales y la desviación estándar para ese período. “Cuando se produce una epidemia cuya incidencia y su letalidad son altas, se observa cuál es el excedente en cuanto al número de óbitos en cada semana o mes. Este año, se registró un incremento importante de los decesos a partir de mediados del mes de marzo. Mucho mayor de lo que se estaba atribuyendo al covid-19”, informa. En ese cómputo se incluyen las muertes por neumonía y problemas cardiovasculares. El retorno de los índices de mortalidad a la curva de los años precedentes otorgaría luz verde para pensar en un regreso a la vida cotidiana, explica Lotufo.

El otro apartado que debe controlarse es la oferta de camas en los hospitales. La ocupación de las UTIs no debe rebasar de un 75% a un 85%. Si se superan esos índices la atención se ve perjudicada, a causa de la sobrecarga de los equipos. El investigador también advierte que los pronósticos al respecto del pico de la curva, cuando se registra un auge de los contagios, son imprecisos. “Ante un panorama tan cambiante, eso solo podrá saberse a posteriori”.

Alves, de la FMRP-USP, coincide. “El discurso de las autoridades para el regreso a las actividades alude a que ya habíamos ingresado en una meseta [una instancia de pico prolongado que tarda en descender], pero no es eso lo que sucedió. La reanudación de las actividades aliada a un crecimiento de la curva podría generar mayores daños aún en la economía”, enfatiza el experto.

De acuerdo con el neumólogo Carlos Carvalho, coordinador del Centro de Emergencia del Coronavirus del gobierno paulista, estaba previsto que las muertes se incrementaran en junio, pero las cifras fueron menores que las que se habían pronosticado. “Nosotros ya preveíamos que las cifras iban a aumentar. Pero si nos atenemos a la curva de mortalidad de lo que ocurra a partir de ahora, el número de muertes está dentro del promedio, pero cerca del límite inferior del mismo”, declaró en una entrevista que le concedió al periódico O Estado de S.Paulo.

Un estudio del Centro Brasileño de Investigaciones Físicas (CBPF, por sus siglas en portugués), de la Universidad Federal Fluminense (UFF) y de la Universidad de Brasilia (UnB) muestra que el relajamiento social solo debería permitirse en forma gradual, “un mes después de alcanzar el pico, para no tener que hacer frente a una nueva ola de casos”. Con base en un modelo matemático denominado Sirasd –acrónimo en inglés que significa susceptible, infectado, recuperado, asintomático, sintomático y fallecido (dead, en inglés)–, el estudio tuvo en cuenta el comportamiento de dos grupos de poblaciones durante la pandemia, uno compuesto por personas que pudieron cumplir con el autoaislamiento y otro integrado por trabajadores de la economía informal, que continuaron en actividad.

Más allá de la dificultad para determinar el momento del pico de contagios, la salida de la cuarentena no será definitiva. Este es el análisis de la coordinadora del doctorado en salud global y sostenibilidad de la Facultad de Salud Pública de la USP, Deisy Ventura. Dado que todavía no hay una vacuna, algo que llevará su tiempo, y que el conocimiento sobre el virus se está acumulando poco a poco, ella estima que serán necesarios nuevos períodos de distanciamiento social.

Ventura enumera tres puntos para el diseño de estrategias de contención y una eventual relajación de las restricciones. El primero –que reviste un enorme desafío– implica que las ciudades realicen una evaluación minuciosa de las condiciones locales y de la población. “Hay todo un abanico posible de medidas restrictivas y de salud pública. El debate ha girado en torno al lockdown confinamiento total, pero sería más correcto hablar de medidas de cuarentena, con mayores o menores restricciones de las actividades”, dice.

El segundo punto es el seguimiento de los indicadores del número de transmisión de casos y la capacidad del sistema sanitario. La tercera variable está íntimamente relacionada con el éxito de las medidas restrictivas: se trata de la comunicación del riesgo, un factor clave para lograr la adhesión de la población. La claridad en la comunicación para que la gente no baje la guardia y la atención de las necesidades de las diferentes capas sociales son los puntos incluidos en el documento elaborado por la OMS tras las emergencias internacionales relacionadas con el H1N1, en 2009, y con el ébola, en 2014. “Las medidas solo pueden atenuarse cuando hay confianza en las autoridades”, dice Ventura. “Esto es fundamental para el éxito en el control del covid-19”.

Artículo científico
PIRES, M. A. et al. What is the potential for a second peak in the evolution of Sars-CoV-2 in Brazil? Insights from a Sirasd model considering the informal economy. ArXiv. 3 jun. 2020.

Republish