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El reto que plantea el cálculo de R

La información defectuosa dificulta la determinación del número de reproducción efectiva de la infección e impacta en la lucha contra el covid-19

Russell Tate

Para hacer frente a las epidemias es esencial conocer el índice de propagación de un virus en una población en el transcurso del tiempo. Esto es posible gracias al seguimiento de un indicador, conocido como el número de reproducción efectiva de la infección (Re o Rt). El Re es el número promedio de individuos contagiados por cada infectado en las condiciones existentes en un momento dado.

Este indicador permite proyectar la futura demanda hospitalaria, el uso de medicamentos y equipos e incluso el espacio en los cementerios para recibir a los muertos. También es importante para planificar los períodos de cuarentena y su flexibilización, según apunta el epidemiólogo Hélio Neves, de la Facultad de Ciencias Médicas del hospital Santa Casa de São Paulo (FCM-SCSP). Un valor de Re equivalente a 1 significa que cada persona infectada transmite la enfermedad a otra persona. Un indicador por encima de ese nivel indica la necesidad de mantener las medidas de aislamiento. Para adoptar cualquier tipo de flexibilización, el Re debe ser inferior a 1. “Lo ideal es relajarse solo con un Re de 0,7 ó 0,8”, reflexiona Neves. De esta manera, sostiene, queda margen para absorber un aumento de casos, un hecho esperable, por ejemplo, a partir del comienzo de la flexibilización en São Paulo. Con la intensificación de los contactos sociales, el virus encuentra una situación favorable para propagarse.

La epidemióloga Maria Amélia Veras, del Departamento de Salud Colectiva de la FCM-SCSP y miembro del Observatorio Covid-19 BR, una iniciativa de investigadores independientes para difundir información y efectuar análisis sobre la pandemia, explica que una variación aparentemente pequeña en el Re podría significar una gran preocupación posterior. Por ejemplo, utilizando datos de la capital paulista, en un escenario de crecimiento exponencial del covid-19, una tasa de reproducción viral efectiva de 0,95 representaría 250 mil nuevos casos acumulados en un mes. Con un Re de 1,05, las cifras se elevarían a 364 mil. “Es una diferencia de más de 100 mil casos en un mes. Por eso tenemos que calcular y monitorear el indicador cuidadosamente”, dice Veras. “El Re requiere una información precisa y una actualización constante para ser una herramienta adecuada para el seguimiento de la evolución de la enfermedad”.

El Observatorio Covid-19 BR es uno de los pocos grupos que calcula y pone a disposición información sobre el número de reproducción efectiva de la enfermedad en Brasil. Sin embargo, la base de datos que utiliza para realizar el cálculo no es la ideal, sino la posible. Así lo reconoce Renato Coutinho, del Centro de Matemática, Computación y Cognición de la Universidad Federal del ABC (CMCC-UFABC) y uno de los responsables de los números informados por el observatorio. La proyección del Re se hace teniendo en cuenta el seguimiento hospitalario de los pacientes con síndrome respiratorio agudo grave (SRAG, más conocido como SARS, por sus siglas en inglés) que se informa en el Sistema de Información de la Vigilancia Epidemiológica de la Gripe (Sivep-Gripe), gestionado por el Ministerio de Salud.

Tasa de contagio en Brasil

Es una base limitada, ya que entre el 80% y el 90% de los casos no requieren hospitalización. Otro problema es que la plataforma Sivep-Gripe se difunde sin regularidad. Desde marzo, se ha actualizado tan solo una o dos veces al mes. Sin embargo, los datos registrados no reflejan necesariamente la información de la internación, alta médica o el fallecimiento del día en que ocurren, sino del día de su notificación.

“La diferencia promedio entre el hecho y la notificación es de siete días”, dice Coutinho. El observatorio corrige esa diferencia en su cálculo. Hacia el final de junio, 25 ciudades eran monitoreadas por el sistema.

Hay varias formas de calcular el Re y cuanto mejor sea la calidad de la base de datos, más preciso será el resultado. El primer paso consiste en establecer el número básico de reproducción de la infección, conocido como R0 (erre subcero), que mide la capacidad de infección de un patógeno en un entorno en el que nadie ha adquirido inmunidad a él. El R0 del virus Sars-CoV-2, causante del covid-19, está entre 2,5 y 3, lo que significa que una persona infectada contagia, en promedio, a otras dos o tres personas.

El epidemiólogo Guilherme Werneck, vicepresidente de la Asociación Brasileña de Salud Colectiva (Abrasco) y docente del Instituto de Estudios en Salud Colectiva de la Universidad Federal de Río de Janeiro (Iesc-UFRJ), explica que el R0 se calcula con base en tres datos: el número de contactos que una persona infectada mantiene con individuos susceptibles, el riesgo de transmisión en cada contacto realizado y el tiempo promedio en que la persona infectada transmite la enfermedad. En el covid-19, la transmisión comienza unos dos días antes de que el paciente presente síntomas y dura otros siete.

Número básico de reproducción

“El número de reproducción efectiva, el Re, es el R0 expuesto a las condiciones reales de evolución de la enfermedad. Por lo tanto, cambia constantemente al reflejar la interacción de la sociedad con el agente infeccioso”, describe Werneck. Las personas que entran en contacto con el agente, en este caso el patógeno Sars-CoV-2, y desarrollan inmunidad, dejan de formar parte del cálculo de posibles nuevos casos. En el futuro, la aparición de una vacuna y su aplicación masiva aumentará el total de la inmunidad y probablemente reducirá el Re hasta un número inferior a 1.

En gran parte de Europa y Asia y en varios estados de EE.UU., el Re se calcula con vista a la situación actual. Los exámenes regulares detectan cuántas personas han estado expuestas al nuevo coronavirus y se volvieron inmunes, cuántas han desarrollado covid-19 y cuántas son asintomáticas. De esta manera, el indicador refleja mejor la realidad.

El retraso en las notificaciones y la ausencia de testeos masivos, como se ha verificado en Brasil, obligan a los expertos a recurrir a algo que llaman nowcasting, que alude a la proyección del presente. Para ello, recuperan datos del pasado para tratar de entender lo que está sucediendo. Esto es lo que hace el Observatorio Covid-19 BR, a partir de los números del Sivep-Gripe. Otra institución que monitorea el Re del covid-19 en Brasil es el Imperial College de Londres. En su informe de finales de junio, el indicador calculado para Brasil era de 1,06, lo que significaba que cada 100 personas infectadas con el nuevo coronavirus transmitían el patógeno a otras 106.

El virólogo Fernando Spilki, presidente de la Sociedad Brasileña de Virología e investigador del Laboratorio de Microbiología Molecular de la Universidad Feevale, en Novo Hamburgo (Rio Grande do Sul), sostiene que hacer frente a una pandemia como la del covid-19 requiere ser capaces de actualizar las estrategias permanentemente, sobre todo cuando se pretende conciliar este objetivo con el mantenimiento de la actividad económica. “La lucha contra una epidemia es como observar un blanco móvil”, sostiene Spilki. “En Brasil, por desgracia, disparamos al azar. No disponemos de datos actualizados y fiables”.

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