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Pediatria

Un medicamento ineficaz

Los corticoides no sirven para tratar problemas respiratorios en prematuros tardíos

LISA SPINDLER PHOTOGRAPHY INC. / GETTY IMAGESLos medicamentos corticoides han venido utilizándose desde hace más de 10 años para acelerar la maduración de bebés prematuros, que nacen a los seis o siete meses de gestación (entre 24 y 34 semanas), para mitigar sus problemas respiratorios. Para los llamados prematuros tardíos, que nacen con entre 34 y 36 semanas de gestación, los médicos también empleaban corticoides, pero existían dudas acerca de si esa estrategia realmente funcionaba. Pero ahora un estudio realizado 320 gestantes atendidas en el Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (Imip), de la ciudad de Recife, demostró que esto es independiente de suministrar o no el medicamento: no se detectaron mejoras relevantes en el estado de salud de los bebés de las 157 mujeres que tomaron placebo y de las 163 que tomaron corticoides. Los bebés cuyas madres tomaron la medicación exhibieron solamente un poco menos de ictericia que el otro grupo.

Este trabajo, el primero de este tipo realizado en Brasil, puede ayudar a los médicos a repensar las estrategias destinadas a lidiar con las gestaciones que terminan entre las 34 y las 36 semanas. A los bebés que nacen después de las 37 semanas, llamados de término, se los considera normales. Antes denominábamos a los prematuros tardíos casi a término, por creer que no tendrían demasiados problemas, dice Melania Amorim, docente de la Universidad Federal de Campina Grande (UFCG), médica del Imip y coordinadora de este estudio. Luego nos percatamos de que sufrían menos problemas de salud que los prematuros, pero más que los bebés normales, por eso requieren cuidados especiales.

Los prematuros y en menor intensidad, los prematuros tardíos suelen tener, fundamentalmente, problemas respiratorios, ya que sus pulmones no están maduros, aparte de trastornos metabólicos, dificultades para digerir e ictericia. La prematuridad, que suele traer aparejados estos problemas, responde por alrededor del 40% de la mortalidad infantil. De acuerdo con el Instituto Nacional de Salud de los Niños (NICH) de Estados Unidos, la mortalidad de los bebés prematuros que nacen pesando entre 501 y 750 gramos (g) es del 60%; de 750 g a 1 kilogramo (kg) es del 23%; de 1 kg a 1,2 kg es del 10%, y arriba de 1,250 kg es del 7%. Un bebé normal nace con un peso ubicado entre 2,8 kg y 3,2 kg.

Desde los años 1990, los corticoides han ayudado bastante a mitigar las consecuencias de la prematuridad, dice Melania, atenta a la eficacia de este tipo de medicamentos desde su doctorado, concluido en 1998. Creíamos que serían eficaces también para los prematuros tardíos, pero desafortunadamente no lo fueron. Es indiferente si los administra o no. Los corticoides no mejorarán la dificultad respiratoria. Precisamos pensar otra estrategia para afrontar este problema. Pese a su ineficacia, los corticoides, debido a la baja dosificación, según la investigadora, no perjudicarían al sistema inmunológico. En los adultos, los corticoides a veces pueden debilitar las defensas del organismo contra los microorganismos y tumores.

De las 320 gestantes que participaron en el estudio en el hospital de Recife, 163 tomaron corticoide y 157 placebo entre abril de 2008 y junio de 2010. Los líquidos que les eran aplicados en dosis única tenían el mismo color, volumen y envase; eran identificados por medio de un código y solamente el farmacéutico que los había preparado sabía cuál era cada uno. En cada grupo nacieron 143 y 130 bebés prematuros tardíos, cuyo estado de salud era bastante similar, de acuerdo con el artículo que detalla este estudio, publicado en abril en la British Medical Journal (BMJ). El índice de síndrome de dificultad respiratoria fue bajo (dos bebés en el grupo cuyas madres tomaron corticoide y uno en el grupo control), pero el de respiración jadeante o taquipnea fue alto (34 y  29 en cada grupo).

La necesidad de respiración artificial fue de alrededor del 20% en ambos grupos. No hubo una diferencia significativa en la morbilidad neonatal (88 bebés en las madres-corticoides y 93 en las madres-placebo) o en el tiempo en que los bebés permanecieron internados en los hospitales (5,1 días en el primer grupo y 5,2 en el segundo). Melania hace hincapié en que esos resultados, aunque hayan merecido un comentario positivo en uno de los editoriales de la BMJ, aún deben reiterarse en trabajos de otros equipos en estudios más vastos. Un estudio amplio, con 2.800 mujeres, se encuentra en marcha en Estados Unidos, con resultados previstos para 2013.

Partos anticipados
Los resultados son clínica y científicamente importantes, comentó el médico brasileño Jaques Belik, docente de pediatría de la Universidad de Toronto, Canadá. Mi opinión es que este estudio confirma definitivamente que los corticosteroides no son indicados en embarazos con ruptura de bolsa más allá de las 34 semanas. Ruth Guinsburg, docente de pediatría de la Universidad Federal de São Paulo (Unifesp), advierte que la cuestión de los prematuros tardíos preocupa en todo el mundo En Brasil, dice, con los alarmantes índices de cesáreas sin una indicación definitiva antes de las 39 semanas, la preocupación con la prematuridad tardía es aún mayor.

El elevado número de cesáreas electivas fuera de trabajo de parto, al cabo de una gestación de 37 y 38 semanas y, muchas veces, la interrupción programada luego de 34 y 36 semanas por morbilidad de la madre y del bebé, según ella, resultan en un número absoluto de recién nacidos preocupante. Los bebés que nacen en esas circunstancias generalmente permanecen bajo tratamientos intensivos, requieren fototerapia, tienen dificultades en el amamantamiento y quedan internados entre cinco y diez días, lo que genera un costo emocional para las familias, costos económicos para el país y la  posibilidad de secuelas en los niños.

Entre la 34ª y la 40ª semana de gestación, recuerda, se produce buena parte del crecimiento del cerebro. Ésa es una de las razones por las cuales la prematuridad tardía puede perjudicar la capacidad de aprendizaje en la edad escolar. Por supuesto que una parte de esas gestaciones manifiesta indicaciones indiscutibles para la resolución del parto, dice. Pero existe otra parte en que el prolongamiento de la gestación o la resolución del parto luego del comienzo del trabajo de parto sería benéfico en todos los sentidos. Lo que los médicos de Recife observaron bastó para repensar las estrategias de atención de las mujeres embarazadas de probables prematuros. Ahora bien, siempre que es posible intentamos sostener el embarazo y postergar el parto, para que el bebé nazca al cabo de 37 semanas, dice Melania. Estamos cambiando la rutina del servicio de obstetricia para atender mejor a los prematuros tardíos.

Artículo científico
PORTO, A.M.F. et al. Effectiveness of antenatal corticosteroids in reducing respiratory disorders in late preterm infants: randomized clinical trial. BMJ. 2011. Online

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