ENTREVISTA

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Guido Carlos Levi: Una reacción inesperada

Infectólogo afirma que el rechazo a la vacunación se ha convertido en un fenómeno entre las clases más altas e intelectualizadas de Brasil

BRUNO DE PIERRO | ED. 243 | MAYO 2016

 

Entrevista_05_2JG6533A los 74 años de edad, el infectólogo paulista Guido Carlos Levi le dedica parte de su tiempo al esclarecimiento de las dudas que aún tienen algunas personas al respecto de los beneficios de las vacunas. Durante la semana en que se lo entrevistó en su consultorio de la capital paulista, tuvo que convencer, a duras penas, a una mujer de 85 años, que jamás había sido vacunada, a inmunizarse contra la gripe con el objetivo de evitar que contrajera el virus H1N1. Ella acudió en compañía de su marido, quien recurrió al médico con la esperanza de que la hiciese cambiar de idea. La mujer, refiriéndose a las vacunas como un “veneno sucio”, finalmente se rindió ante las explicaciones de Levi. “Le manifesté que, gracias a las vacunas, fue posible la erradicación de enfermedades tales como la viruela, que mató a millones de personas en Europa y en América”, dice. El rechazo a las vacunas es el tema que trata el libro Recusa de vacinas – Causas e consequências, que publicó Levi en 2013. Históricamente asociada a las poblaciones poco cultas, esta oposición ha cambiado de perfil y actualmente se ha convertido en un fenómeno entre las clases sociales más altas, según el médico. “Se trata de una parte de la población que dispone de un mayor acceso a tratamientos alternativos, tales como la homeopatía o la medicina antroposófica, que en ocasiones no recomiendan la vacunación”.

Como Doctor en Medicina por la Universidad de Campinas (Unicamp), donde enseñó en la Facultad de Ciencias Médicas, Levi es miembro del comité técnico del Programa Nacional de Inmunizaciones del Ministerio de Salud, instaurado en 1973. “El programa constituye una referencia a nivel internacional. La cobertura de vacunación en Brasil es, en promedio, superior al 95%, con dosis disponibles en forma gratuita en más de 35 mil centros de la red pública”, comenta. En la administración pública, ocupó el cargo de director del Instituto de Infectología Emílio Ribas entre 1995 y 2001. Es director de la Sociedad Brasileña de Inmunizaciones y uno de los fundadores de Cedipi, en São Paulo, una clínica privada fundada en 1972 que aplica vacunas, algunas de las cuales aún no se encuentran disponibles en la red pública, tal como es el caso de la prescrita para el herpes zóster. En la entrevista que sigue a continuación, Levi habla del problema del rechazo a las vacunas entre la población y de las investigaciones en torno a nuevas inmunizaciones.

Edad
74 años
Especialidad
Infectología
Estudios
Graduado en la Facultad de Medicina de Sorocaba (PUC) y doctorado en Medicina en la Universidad de Campinas (Unicamp)
Producción científica
Autor de más de 100 artículos científicos; escribió o compiló alrededor de 40 libros

¿Cómo surgió su interés en las vacunas?
En la década de 1960 hice la residencia en el Hospital del Servidor Público del Estado de São Paulo, y ahí participé como invitado en una iniciativa del profesor Vicente Amato Neto. Se trataba de un trabajo voluntario en comunidades pobres de Serra do Mar, que no contaban saneamiento básico. Eran miles de personas con enfermedades que podían tratarse con simples medicamentos para combatir parásitos. Otras afecciones podían evitarse mediante la vacunación. Entonces montamos clínicas ambulantes donde una de las actividades consistía en vacunar, principalmente a los niños. El índice de internación de aquellas personas disminuyó alrededor de un 90%. Nuestro equipo creció y pasamos a ofrecer atención en otros lugares de la periferia de São Paulo. Esa experiencia también resultó en la publicación de artículos científicos en las áreas de parasitología, inmunización y salud pública.

Usted es el autor de un libro sobre el rechazo a las vacunas. ¿Cuál es la dimensión de ese problema?
Con la difusión de internet, circulan muchos datos imprecisos, que confunden a la población. En el caso de las vacunas, se observa con frecuencia información errónea sobre sus efectos colaterales, que influyen en la decisión de la gente al respecto de inmunizarse o no. Un ejemplo: la vacuna contra el virus influenza A [H1N1], de origen porcino, no contiene mercurio, como dicen por ahí. El mercurio se utiliza como conservante en cantidades microscópicas solamente en las vacunas que se encuentran disponibles en frascos de 10 dosis. En las vacunas individuales, como es el caso de la del H1N1, no está presente. E incluso en cuanto a aquéllas que contienen mercurio, existen estudios que demuestran que la cantidad presente en algunas vacunas no es tóxica. De cualquier modo, hay gente diciendo que la vacuna de la gripe hace mal porque contiene mercurio.

Más allá de la falta de información, también hay casos de mala fe, ¿verdad?
Así es. Uno de los casos más paradigmáticos es el de Andrew Wakefield, un ex investigador británico que, en 1998, publicó un artículo en la revista The Lancet estableciendo una supuesta relación entre la vacuna triple viral y el autismo en 12 niños. Según Wakefield, eso ocurriría debido a la mala absorción de vitaminas esenciales y otros nutrientes, facilitando, empero, la absorción de proteínas que podrían causar encefalopatía, conduciendo a la aparición del autismo. Ese estudio recibió críticas y, como los autores eran personalidades prestigiosas en sus áreas y tuvo gran repercusión, se realizaron varias investigaciones para verificar la veracidad de dichas conclusiones. Se efectuaron investigaciones científicas en varios lugares, tales como Estados Unidos y Asia, que no detectaron relación entre la vacuna y el autismo. Entonces se descubrió que Wakefield había recibido dinero de un estudio de abogados que tenía interés en procesar a laboratorios y médicos. En 2010, The Lancet canceló el artículo, por considerarlo fraudulento. Wakefield afrontó un juicio en el Reino Unido y, en 2014, se le revocó su matrícula profesional.

¿La renuencia a las vacunas se le atribuye a un cierto perfil específico de la población?
El rechazo resulta curioso. Actualmente se observa que se trata de un fenómeno entre las clases más altas e intelectualizadas. Existe un estudio llevado a cabo por un grupo de la Universidad de São Paulo que refuerza esa tesis. En épocas recientes, los movimientos antivacunatorios perdieron mucha de su base religiosa que ostentaban en el pasado. Las clases más altas disponen de un mayor acceso a tratamientos alternativos y a la medicina homeopática y antroposófica, que muchas veces desaconsejan la vacunación. Entre los homeópatas hay una división entre los que están a favor y los que son contrarios a las vacunas. Ningún autor clásico de la homeopatía se opone a la vacunación. El propio Samuel Hahnemann, el padre de la homeopatía, era un entusiasta de la vacuna contra la viruela. De cualquier modo, hay muchos homeópatas que no las recomiendan. En tanto, en la medicina antroposófica, una doctrina filosófica y mística fundada por el austríaco Rudolf Steiner a comienzos del siglo XX, la postura es desfavorable a la vacunación, si bien no hemos hallado literatura ni favorable ni contraria a las inmunizaciones. También hay una comunidad denominada Christian Science, fundada en Estados Unidos, de la cual surgió un caso de sarampión en 1994, que provocó una epidemia en los estados de Misuri e Illinois. Esa comunidad prohíbe no sólo el uso de vacunas, sino de cualquier tipo de medicamento con el argumento de que “nadie puede ir contra la voluntad de Dios”.

En 1957, Levi (en el centro, de negro) era el arquero del equipo de fútbol del Colegio Dante Alighieri, en São Paulo. En 1961, en la Facultad de Medicina de Sorocaba (abajo)

En 1957, Levi (en el centro, de negro) era el arquero del equipo de fútbol del Colegio Dante Alighieri, en São Paulo

Se trata de grupos pequeños. ¿Son influyentes?
De hecho son minorías. El problema radica en que cuando una persona recibe una vacuna, no se está protegiendo tan sólo a sí misma, sino también a la comunidad. Si un grupo, por menor que sea, deja de vacunarse, existen posibilidades de que se desencadene un brote, afectando a las personas que aún no fueron vacunadas. En 2011, por ejemplo, hubo un brote de sarampión en São Paulo, que se originó en una escuela con orientación antroposófica en el barrio del Butantan, donde muchos niños no habían sido vacunados por elección de los padres. Según esa línea filosófica, se cree que basta una alimentación sana para mantener la salud de los niños.

Hay quienes afirman que el exceso de vacunas podría sobrecargar al sistema inmunológico. ¿Existen evidencias de eso?
Lo que hay son controversias científicas, pero hay que dejar en claro que, en ocasiones, detrás de algunos argumentos, lo que subyace no es precisamente ciencia. Por ejemplo, el médico Robert Sears, autor del best seller  The vaccine book: Making the right decision for your child, publicado en 2007, sugiere que, en los actuales esquemas de vacunación, se produce una sobrecarga inmunológica mediante la administración combinada o simultánea de vacunas. Eso incluso estaría agravado por el exceso de aluminio, albúmina purificada de sangre humana y timerosal, una sustancia que se emplea como conservante en los medicamentos. Sears propone un esquema alternativo, donde las vacunas se aplicarían más espaciadamente y por separado. Pero si uno analiza en profundidad el libro de Sears, no logra hallar ninguna investigación que avale tales conclusiones. No hay nada. Por ejemplo, al afirmar que la triple viral contiene albúmina purificada derivada de sangre humana, él revela su desconocimiento del producto, que se obtiene mediante el cultivo de tejidos, y no como derivado de la sangre. Hay argumentos que no resisten un análisis basado en evidencias científicas.

Entonces, ¿no existe tal sobrecarga inmunológica?
Esa sobrecarga nunca pudo comprobarse. Si yo, hipotéticamente, le inoculara 10 mil vacunas simultáneas a un niño, éste cuenta con capacidad para responder a todas, sin sufrir sobrecarga. El argumento de la sobrecarga dice lo siguiente: al ser vacunado en reiteradas ocasiones, el organismo sobrecargaría todo su sistema inmunológico para responder a las vacunas, pudiendo no responder ante otras amenazas. Tal concepto presupondría que los seres humanos, particularmente los de menor edad, serían incapaces de responder en forma eficaz y segura al gran número de antígenos administrados. Pero veamos: el niño, cuando nace, en pocas horas presenta un intestino completamente poblado por bacterias. La cantidad de antígenos que posee es miles de veces mayor que los antígenos aportados mediante la vacunación. Si dicha sobrecarga inmunológica fuera real, los niños morirían en los primeros días de vida, porque la propia colonización de bacterias en el posparto sería suficiente para matarlo.

En 1961, en la Facultad de Medicina de Sorocaba

En 1961, en la Facultad de Medicina de Sorocaba

En el pasado, ¿qué inducía a la gente a rechazar las vacunas?
En 1904 se produjo la Revuelta de la Vacuna, en Río de Janeiro, signada por conflictos y protestas populares. La causa principal fue la campaña de vacunación compulsiva contra la viruela, que dispuso el gobierno brasileño bajo la coordinación del médico higienista Oswaldo Cruz. La mayoría de la población era pobre y no contaba con información acerca de cómo funcionaban las vacunas. Por lo tanto, la revuelta no era contra la vacuna en sí, sino contra la imposición de la vacunación. Al final del siglo XIX, Inglaterra decidió abolir la obligatoriedad de las vacunas. La cantidad de personas vacunadas, en lugar de descender, por el contrario, aumentó: la gente aceptó vacunarse en forma voluntaria.

¿La obligatoriedad de la vacunación aún constituye un problema?
La vacunación obligatoria es un asunto ético, moral y cultural. En Estados Unidos, 48 estados permitieron sustraerse a la vacunación de los hijos si se presentaba un argumento religioso o filosófico, por ejemplo, o bien restricciones médicas. Las dos excepciones fueron los estados de Virginia Occidental y Misisipi, donde la vacunación es obligatoria. Allí se necesita comprobar la vacunación de los niños para poder acceder a la escolaridad. Recientemente, también California comenzó a exigir la vacunación básica para el otorgamiento de la matrícula escolar. En Australia, hace tres años se adoptó otra estrategia, cuando se detectó que los índices de vacunación de la población estaban descendiendo a niveles peligrosos. La solución se basó en el ofrecimiento de recompensas económicas a los padres que vacunaran a sus hijos.

En Brasil se optó por recomendar y ofrecer las vacunas en lugar de disponer su obligatoriedad. ¿Usted cree que eso es correcto?
En Brasil, planteamos un debate al respecto en el Ministerio de Salud. Mi opinión es que en un país como el nuestro, negarle la inscripción en la escuela a un niño porque no tenga sus vacunas al día es algo muy malo. El acceso a la educación local es lamentable y no hay porqué tornarlo más difícil. En Australia, antes de que adoptaran el modelo de recompensa, permitían que un niño no vacunado asistiera a la escuela. Con todo, si hubiese un brote de alguna enfermedad, ese niño podía ser separado de la clase, independientemente de que eso durara un mes o un año. Aquí todavía tenemos mucho trabajo por delante utilizando información. Podríamos solicitar, por ejemplo, que los padres inscriban al niño en la escuela y presenten la libreta de vacunación. Si la misma no estuviera al día, se citaría a los padres y se les explicaría la importancia de la vacunación, indicándoles los puestos de vacunación en su barrio donde puedan vacunar a sus hijos en forma gratuita. En ese caso, la escuela no rechazaría simplemente la inscripción del alumno, sino que se les brindaría información a los padres indicándoles mínimamente cómo proceder. Si hiciéramos eso, podríamos mejorar los índices de vacunación en Brasil. Que son buenos, e incluso pueden aumentar.

Guido Levy con el entonces gobernador Mário Covas en la reinauguración de la unidad de terapia intensiva del Instituto Emílio Ribas, en el año 2000

Guido Levy con el entonces gobernador Mário Covas en la reinauguración de la unidad de terapia intensiva del Instituto Emílio Ribas, en el año 2000

¿Existen reservas al respecto de la base científica de las vacunas?
Hay algunos fenómenos históricos de fallas en la producción de vacunas, que hoy en día, resultan bastante raros. Por ejemplo, al comienzo de la década de 1960, se distribuyó un lote contaminado de la vacuna Sabin. Actualmente, hay una serie de etapas, tales como la comprobación de impurezas y los ensayos en humanos en diversas fases. Por lo tanto, resulta difícil que se registren efectos colaterales no previstos o verificados durante el desarrollo de los ensayos. Las estapas de la producción de una vacuna son similares a las de un medicamento y pueden pasar más de 10 años hasta que un inmunizante salga al mercado. En tanto, los efectos colaterales de las vacunas no son muy expresivos. Puede suscitarse, eventualmente, por ejemplo, alguna convulsión febril en los niños, pero no es algo común. Otro ejemplo: cuando se aplica la vacuna neumocócica por primera vez, comienzan a formarse anticuerpos. Cuando se inocula la segunda dosis, en caso de que el individuo tenga muchos anticuerpos, puede aparecer una reacción local en la piel y provocar dolor durante unos tres días. El problema es que mucha gente se vacuna y no se les informa sobre este efecto colateral. Entonces, alarmados por la reacción, acuden a un servicio de emergencias y, allí, terminan siendo tratados como si padecieran alguna infección.

¿Cuál es su análisis acerca de las investigaciones con vacunas contra el dengue?
Las clínicas de todo el país pronto dispondrán de una vacuna desarrollada por la empresa Sanofi Pasteur. Pero se trata de una vacuna cuya eficacia no es muy alta, que ofrece, más o menos, un 60% de protección. Los estudios revelaron que esta vacuna tiene una eficacia mayor en las poblaciones que ya padecieron dengue. Son tres dosis con seis meses de intervalo entre una y otra. Si apareciera un brote, en determinado lugar, será difícil bloquearlo con una vacuna como ésta. El Programa Nacional de Inmunizaciones no contempla, por ahora, la adquisición de esa vacuna. El caso es que se está investigando con otras vacunas contra el dengue, que parecen tener una eficacia mayor. El Instituto Butantan desarrolló una de ellas en conjunto con los Institutos Nacionales de Salud, que constituyen la mayor agencia de financiación de la investigación médica de Estados Unidos. La misma se encuentra en la fase 3 de ensayos clínicos [la FAPESP, en forma conjunta con el CNPq y el Ministerio de Salud, financió el desarrollo inicial de dicha vacuna entre 2008 y 2011, en el marco del Programa de Investigación en Asociación para la Innovación Tecnológica, el Pite]. El Centro de Procesamiento de Vacunas, el Bio-Manguinhos, de la Fundación Oswaldo Cruz [Fiocruz], en Río de Janeiro, también está procesando una vacuna que promete ser eficiente para combatir el dengue. En los próximos años, dispondremos de buenas vacunas contra la enfermedad.

La industria farmacéutica no siente atracción por la producción de vacunas. ¿Qué puede hacerse para asegurar el desarrollo y la fabricación de inmunizantes?
Antiguamente, un país rico podía tener poco interés en la producción de un medicamento o una vacuna para determinada enfermedad típica de los países en desarrollo, por ejemplo. Pero ahora el mundo se ha globalizado. La gente viaja más y eso facilita la dispersión de los virus. El dengue ya no se encuentra confinado a los países del hemisferio sur, hubo algunos casos en Estados Unidos, al tiempo que hay registros de paludismo y ébola en Europa. Todos los países deben estar preparados. Por eso, en los últimos años, hemos asistido a un incremento de las colaboraciones entre empresas, instituciones de investigación y organizaciones no gubernamentales como una forma de acelerar el desarrollo de vacunas y medicamentos. Pero aún son necesarios mayores incentivos a ese tipo de colaboraciones.

¿Cuál es su análisis al respecto de la producción de vacunas en Brasil?
Contamos con la producción de la vacuna contra la fiebre amarilla, que elabora la Fiocruz, y la de la gripe, en el Instituto Butantan, si bien que parte de ella la realiza el laboratorio Sanofi Pasteur. Pero, en general, la producción aún está en mantillas. No somos autosuficientes. Se está realizando algo inteligente que son los convenios que implican transferencia de tecnología. Una institución brasileña le adquiere, por ejemplo, la vacuna neumocócica a un laboratorio internacional, con la condición de que el mismo le transfiera la tecnología. Así, dentro de cinco años, Brasil podría producir la vacuna.

La vacuna contra el virus VPH puede ayudar a combatir algunos tipos de cáncer. ¿Se está aceptando más la relación entre virus y cáncer?
La hipótesis viral fue lo suficientemente importante como para que el gobierno federal haya incluido en el calendario nacional a la vacuna contra el VPH, que es muy cara. El VPH se encuentra relacionado con casos de cáncer de faringe, laringe, recto, pene, ano y cuello uterino. Yo creo que esa perspectiva, que conecta al cáncer con causas virales, debería tomarse con mayor seriedad. Podemos decir que la vacuna contra el HPV, es, indirectamente, contra el cáncer. Pero está claro, hay varias etapas entre la infección por el virus y el desarrollo de un cáncer. La idea es que la vacuna evite el avance de estas etapas intermedias. Dentro de 20 años, por caso, sabremos con certeza si la vacuna ayudó a evitar casos de cáncer.

Para evitar el contagio y las reinfecciones por VPH, se está vacunando a niñas a partir de los nueve años de edad. Para que el control resulte más eficiente, ¿no debería considerarse también a los varones?
Esa diferenciación se produce por razones meramente económicas. Brasil hizo un enorme esfuerzo para promover la vacuna. La primera etapa de vacunación atendió al 100% de su grupo objetivo. El foco en las niñas ocurre porque el cáncer de cuello de útero es el más grave. En los países donde el dinero no es un problema, se vacuna a ambos sexos, tal como ocurre actualmente en Australia. Yo mismo vacuné a mis nietas y nietos; no es que me preocupen las estadísticas, que muestran que el cáncer de cuello uterino es más frecuente que el de laringe. ¿Entonces? El combate debe ser contra todos los tipos de cáncer.

Si el país dispone de una red pública de distribución de vacunas, ¿cuál es el sentido de mantener clínicas particulares, como es el caso de Cedipi?
La clínica posee vacunas que aún no se encuentran a disposición en el sistema público. Nosotros adquirimos la vacuna triple viral mucho antes de que fuera incorporada por la red pública. Logramos anticipar algunas vacunas negociando directamente con los laboratorios. Por ejemplo, la red privada dispone de la vacuna contra la meningitis B, que no existe en la red pública, así como también disponemos de la que se destina a la prevención del herpes zóster, que incluso, tampoco fue incorporada por el SUS [el Sistema Único de Salud]. Además, aunque Cedipi no realizara investigación, muchos de nuestros profesionales se desempeñan en institutos de investigación y en organismos tales como la Secretaría de Salud Estadual y el Ministerio de Salud. No por ser una clínica privada vamos a dejar de luchar para que se incorporen más vacunas a la red pública. Todo lo contrario.


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