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La fragilidad de la salud en los adolescentes

Dos estudios brasileños advierten sobre los índices elevados de exceso de peso, hipertensión, colesterol total y sedentarismo

Léo Ramos La mayoría prefiere los alimentos industrializados y pocos optan por las frutas a la hora de la meriendaLéo Ramos

Los adolescentes pasan por tantas transformaciones que incluso eventuales problemas de salud pueden tomarse como trastornos pasajeros. Algunas alteraciones son normales en esa etapa, pero a futuro, no todo puede resolverse sin mayores dramas. Dos amplias encuestas a nivel nacional ‒una con un muestreo de 75 mil y otra en la que se evaluaron 100 mil adolescentes en todo el país‒ esbozan un cuadro preocupante de la salud de los chicos. Uno de cada cuatro adolescentes presenta exceso de peso (sobrepeso u obesidad) y uno de cada diez, hipertensión arterial. Según se desprende de los análisis de sangre que se efectuaron en uno de los estudios, en uno de cada cinco se detectó la existencia de niveles de colesterol total superiores a lo recomendable. Estas alteraciones metabólicas aumentan el riesgo de muerte por infarto y propician el desarrollo de enfermedades cardiovasculares y diabetes. La obesidad, el sedentarismo y el tabaquismo, también detectado entre los jóvenes en niveles que los expertos consideran preocupantes, pueden contribuir al desarrollo de algunos tipos de cáncer. El exceso de grasas circulantes en el organismo puede incluso afectar el funcionamiento del hipotálamo, la región del sistema nervioso central que, entre otras funciones, regula el apetito (observe el diagrama).

Uno de los mapeos, el Estudio de Riesgos Cardiovasculares en Adolescentes (Erica), involucró a unos 500 investigadores de 30 universidades del país. En 2013 y 2014, los entrevistadores recolectaron información sobre 75 mil adolescentes con edades entre 12 y 17 años en 1.247 escuelas públicas y privadas de 124 municipios de todo el país. De acuerdo con ese estudio, financiado por el Ministerio de Salud (MS), el sedentarismo, que puede conducir a un permanente aumento de peso, es alto. La mayoría (un 54,3%) de los adolescentes evaluados no practica actividades físicas regulares más allá de las clases de educación física, como modo de llegar a las cinco horas semanales de ejercicios, recomendables para esa franja etaria.

La mayoría (un 66,6%) también pasa dos o más horas diarias frente al televisor, delante del cual prefieren comer, pero no siempre en forma regular. La mitad de los participantes en el estudio dijo tener el hábito de desayunar y hacer las comidas junto a sus padres, pero la otra mitad, principalmente los estudiantes de las escuelas públicas, no tienen horarios regulares ni compañía de sus familiares, y mantienen una alimentación desequilibrada y escasamente nutritiva, donde figuran muchos alimentos industrializados, generalmente muy calóricos, con altos niveles de grasas y sal.

Léo Ramos Más fútbol y sudor para mantenerse en forma: el 20% de los adolescentes hipertensos podría normalizar la presión si dejaran de ser obesosLéo Ramos

“Hay que tomar conciencia de los problemas de salud y los hábitos de los adolescentes, tales como el sedentarismo, el consumo de bebidas alcohólicas y el tabaquismo, que difícilmente podrán modificarse más tarde”, comenta la médica Katia Vergetti Bloch, docente de epidemiología del Instituto de Estudios en Salud Colectiva de la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ) y coordinadora nacional del Erica, que se describe en 13 artículos publicados en la edición del mes de febrero de la Revista de Saúde Pública. “Hay un riego muy alto de que se conviertan en adultos con problemas de salud crónicos”.

Muchos de los resultados del Erica son similares a los que se registraron en la Investigación Nacional de la Salud Escolar 2015 (Pense, por sus siglas en portugués), efectuada por el Instituto Brasileño de Geografía y Estadística (IBGE) y por el MS a partir de los datos sobre 109.104 adolescentes de 13 a 17 años recopilados en 2015, entre 2.842 escuelas de todo el país. El estudio Pense, divulgado en agosto de este año en el sitio web del IBGE, registró una incidencia del 23,7% de exceso de peso, una tasa que corresponde a un total estimado de 3 millones de alumnos; en la versión anterior, de 2012, esa incidencia era del 20%. Pese a ciertas diferencias ‒la Pense, por ejemplo, evaluó exhaustivamente el acceso a pistas deportivas en las escuelas‒, en ambos estudios, los adolescentes de los estados del sur y sudeste registraron los índices más altos de exceso de peso e hipertensión y, los del norte y nordeste, los menores (observe los gráficos).

Las raíces del problema
“La salud de los adolescentes es el reflejo de trastornos profundos, que comienzan en la infancia, con la visión errónea de que un niño gordito es más sano”, dice Elizabeth Fujimori, docente de enfermería y salud pública de la Escuela de Enfermería de la Universidad de São Paulo (EE-USP) y una de las coordinadoras del Erica en el estado de São Paulo. Un estudio publicado en el Journal of Pediatric Nursing analizó la percepción de las madres al respecto del peso de sus hijos de hasta 3 años de edad que son atendidos en los dispensarios de una ciudad del interior paulista. “Más de la mitad de las madres quería que sus hijos pesaran más, aunque ya estuvieran con sobrepeso”, comenta Luciane Duarte, doctoranda de la EE-USP, quien llevó a cabo ese estudio, bajo la supervisión de Fujimori. “Si la madre no nota que el niño presenta exceso de peso, no buscará ayuda”.

En el marco del Erica y siendo Duarte una de las 12 supervisoras responsables de recabar datos en las 122 escuelas del Gran São Paulo elegidas para la evaluación, ella se ocupaba de establecer el primer contacto con los directores y estudiantes para explicarles los objetivos del estudio y concertar las fechas para las entrevistas, evaluaciones físicas y extracciones de sangre. Luego entraba en escena el equipo de trabajo de campo. En 2014, Renata Gonçalves, una de las supervisoras de campo del equipo de Fujimori, se despertaba a las 4 de la mañana, reunía las computadoras portátiles con las cuales los chicos respondían al cuestionario sobre sus hábitos alimentarios y de salud, las balanzas y otros dispositivos para medir la presión arterial, estatura y diámetro abdominal, y se dirigía a las escuelas de la capital paulista y de ciudades cercanas con más de 100 mil habitantes. Las entrevistas, mediciones y extracciones de sangre comenzaban a las 7 de la mañana.

Léo Ramos Un nutricionista del Cren preguntando cuál niño tiene “el mayor bigote” luego de preparar y probar un licuado de leche y frutasLéo Ramos

Ni bien disponían de los resultados de los hemogramas que evaluaban los niveles de glucosa, insulina, colesterol y triglicéridos, además de los datos antropométricos y de presión arterial, los supervisores volvían a las escuelas, presentaban un informe general al director y a cada adolescente que hubiera participado en el estudio, le entregaban los resultados de los análisis en sobres cerrados. “Algunos preguntaban qué era el colesterol, muchos se mostraban interesados en cambiar sus hábitos y algunos declaraban ‘estoy bien así’, incluso no estándolo”, dijo Duarte. Los investigadores derivaban a los casos más graves a los servicios de salud, recomendándoles que iniciaran inmediatamente un tratamiento para controlar la presión arterial, la glucemia elevada o el exceso de peso. En todo el país, hubo 25.787 adolescentes, una cifra que equivale al 30,2% de los evaluados, que presentaron algún parámetro por encima de lo normal y fueron derivados a los servicios de salud.

Los estudios publicados en la Revista de Saúde Pública también contienen datos sobre el comportamiento de los adolescentes en relación con las bebidas alcohólicas y el sexo. Del total de los entrevistados, la mitad (un 54%) ya había probado alguna bebida alcohólica y el 24,1% bebió por primera vez antes de cumplir los 12 años de edad. Las más consumidas fueron las bebidas a base de vodka y cerveza. “El conocimiento de este patrón de preferencia de los adolescentes puede ayudar para el diseño de estrategias de prevención”, dice Vergetti. En las evaluaciones Pense, donde se investigó por primera vez ese tema, el 26% de los adolescentes habían consumido alguna bebida alcohólica y el 21% sufrieron algún episodio de embriaguez en los 30 días previos a la encuesta.

Entre los entrevistados del Erica, un 28% habían comenzado su vida sexual, un porcentaje que aumentaba con la edad y, a los 17 años, más de la mitad de los entrevistados dijo que ya habían debutado sexualmente. La mayoría (un 82%) utilizó algún método anticonceptivo en su última relación sexual, principalmente el preservativo masculino (el 69%). “Ese porcentaje podría ser mayor”, dice Ana Luiza Vilela Borges, la docente de la EE-USP que evaluó los datos. Un resultado que le llamó la atención fue el marcado contraste regional en el uso de la píldora anticonceptiva. En la región sur, el 27% de las adolescentes manifestaron que usaban ese método, mientras que en el norte, ese porcentaje era tan sólo del 3%. Una posible explicación para tal diferencia, según Borges, podría ser la dificultad del acceso a las mismas, porque las adolescentes sólo reciben la píldora luego de acudir a una consulta médica en los centros de salud.

Léo ramos¿Qué puede hacerse?
“No necesitamos decirles a los adolescentes de Porto Alegre que dejen la parrillada en familia, pero podemos sugerirles que coman más frutas, verduras y otros alimentos menos procesados”, sostiene Vergetti. Según se desprende de varios estudios, la mayoría de los adolescentes mantiene una dieta a base de alimentos tradicionales, tales como el arroz, frijoles y carne, pero consumen bebidas azucaradas y productos ultraprocesados en demasía, además de cantidades de sodio por encima de los niveles recomendados, algo que, en conjunto, contribuye al desarrollo de hipertensión y exceso de peso.

“Como los adolescentes son rebeldes por naturaleza y hacen lo contrario a lo que les sugieren los adultos, para cambiar sus hábitos alimentarios debemos echar mano de estrategias de intervención que tengan en cuenta los comportamientos grupales”, analiza Vergetti Bloch. “Hay que lograr que el grupo al que pertenecen les parezca simpático intervenir en competencias deportivas en lugar de quedarse siempre en la calle comiendo papas fritas y bebiendo”. Un artículo publicado en el mes de julio de este año en la revista PNAS por investigadores de las universidades de Chicago y de Texas corrobora la sugerencia de Vergetti: un estudio doble ciego con 536 alumnos de la enseñanza media señaló que el cambio de hábitos alimentarios podría ser más efectivo cuando los adolescentes tienen autonomía para escoger entre opciones más sanas y perciben en el hecho de alimentarse mejor, una actitud de rebeldía frente a la comida chatarra.

Los chicos necesitan sudar algo más, insisten los investigadores. Se estima que el 20% de los adolescentes hipertensos ‒el equivalente a 200 mil brasileños en ese rango de edad‒ podrían normalizar su presión arterial si dejaran de ser obesos, lo cual indica que algunos efectos del sedentarismo y de una alimentación inadecuada podrían revertirse. “Las dos clases semanales usuales de educación física en la enseñanza básica y media, de 50 minutos cada una, por sí solas no resultan suficientes como para que los adolescentes sean activos en forma adecuada, teniendo en cuenta los 60 minutos diarios que se recomienda internacionalmente”, aclara el profesor de educación física Dilson Belfort, docente de la Universidad Federal de Amapá (Unifap), uno de los coordinadores del equipo del Erica en el estado. Por medio de un proyecto de extensión, Belfort imparte clases de atletismo a alrededor de 40 alumnos de la universidad y de comunidades próximas en el complejo deportivo de la universidad, tres veces por semana, de 7 a 8 de la mañana.

En el salón de clases, Belfort emplea las conclusiones del Erica para incentivar a los estudiantes para que se muevan más y coman mejor. La Guía alimentar para a população brasileira, que se publicó en 2014, se transformó en una referencia para ese campo, al proponerle a la gente que se reúnan para comer, valoren los alimentos naturales (frescos) o mínimamente procesados, limiten los procesados, tales como el extracto de tomate, el charqui, el tocino, frutas en conserva o cristalizadas, y eviten los ultraprocesados, tales como las galletas rellenas, saladitos, refrescos, pastas instantáneas, salchichas y otros embutidos, que son poco nutritivos y muy calóricos, y tienden a consumirse en exceso. La preparación de los propios alimentos también propicia una alimentación saludable.

Para rehaciendo los hábitos alimentarios
“Con los adolescentes debemos manejarnos con mucha humildad, oírlos más y planificar con ellos lo que podamos hacer juntos”, dice la pediatra Maria Paula Albuquerque, directora clínica del Centro de Recuperación y Educación Nutricional (Cren), que fue creado en 1994 como un proyecto de extensión de la Universidad Federal de São Paulo (Unifesp) y actualmente cuenta con la ayuda económica de organizaciones nacionales e internacionales. Desde hace 10 años, el hospital del Cren atiende a adolescentes con exceso de peso, siendo exitosos en la reducción del peso en el 70% de los casos tratados, y sumando una experiencia de casi 30 años en el tratamiento de niños desnutridos y obesos.

En el hospital de día de los dos centros de atención hay nutricionistas, psicólogos, asistentes sociales, enfermeros, pedagogos y médicos que atienden a 144 niños de hasta 5 años de edad, identificados, en forma conjunta con el servicio de salud pública, en áreas de extrema pobreza de la ciudad de São Paulo. Con el consentimiento de la familia, los niños con síntomas de mala nutrición comienzan a acudir al Cren, donde pasan el día, reciben cinco comidas diarias ‒que incluyen leche sin azúcar, jugos naturales y, de ser necesario, un complemento vitamínico‒ y prueban verduras, legumbres y frutas, en un marco de actividades pedagógicas. El equipo intenta motivar a las madres para que cocinen más, usando alimentos frescos, promoviendo la comida en familia y rescatando recetas antiguas. “El confort food, que propicia un placer rápido, en general consta de alimentos ultraprocesados, con demasiada sal, grasas y azúcares. El verdadero confort food remite a los lazos afectivos, a la comida materna”, dice Albuquerque, mientras pasa al lado de ella un niño de un año y medio que pesa 8 kilogramos, en compañía de una nutricionista. “La subnutrición aún es un problema en el país y, a diferencia de la obesidad, pasa fácilmente desapercibida, porque buena parte de los niños tan sólo es más bajo que otros de su misma edad”.

Si se los trata durante dos años, generalmente los niños ganan estatura y masa muscular en función de los nuevos hábitos alimentarios, que parecen perdurar a lo largo de los años, de acuerdo con un estudio publicado en 2006 en la revista Journal of Nutrition. “Los niños siguen viviendo en las favelas, pero se alimentan mejor que otros de su misma edad, debido al cambio de hábitos de su familia”, sostiene Albuquerque. En los últimos años, el porcentaje de niños obesos ha superado al de los chicos desnutridos, algo que refleja una mayor oferta y una reducción en el precio de los alimentos y, simultáneamente, un cambio de hábitos en la población mundial.

LÉO RAMOS“La obesidad se convirtió en un problema de salud pública a partir de la década de 1980, cuando las empresas productoras de alimentos industrializados descubrieron cómo conservar mejor y ampliar la distribución de sus productos, en primera instancia, en Estados Unidos e Inglaterra y, posteriormente, en otros países”, informa la bióloga Ana Lydia Sawaya, docente de la Unifesp y una de las fundadoras del Cren, del que fuera su directora hasta 2006. “La obesidad está disminuyendo entre las clases más altas, a causa del reconocimiento de sus causas, pero sigue creciendo entre las más bajas. En consecuencia, ahora estamos detectando niños de 12 años con diabetes tipo 2, como resultado de un exceso de azúcar en la sangre, y esteatosis hepática, es decir, acumulación de grasa en el hígado. En 30 años, nunca había visto casos similares”, dice Sawaya, refiriéndose a las primeras evaluaciones de un nuevo proyecto del Cren para el tratamiento de 930 niños obesos con edades entre 10 y 12 años que estudian principalmente en escuelas públicas.

“No es difícil ni caro eliminar la desnutrición y la obesidad como problemas de salud pública”, dice Sawaya. “El Estado ya cuenta con una estructura para proporcionar contenidos sobre buena alimentación en forma persuasiva, comprensible y adecuada, por medio de campañas en centros de salud y capacitación en nutrición para los equipos de los programas del servicio de salud pública”. En su opinión, la venta de alimentos ultraprocesados a niños y adolescentes menores de 18 años en las escuelas debería prohibirse, tal como ya se hace con los cigarrillos. “Una legislación adecuada implicaría un impacto inmediato en millones de personas”. Según datos surgidos de la Pense, la mitad de los estudiantes de las escuelas públicas puede comprar pasteles, bebidas gaseosas y bocaditos industrializados, en las cantinas de sus escuelas, e ingerir golosinas durante casi todo el día.

Algunos estados comienzan a movilizarse para cambiar esta situación. La noche del 13 de septiembre, el noticiero de la cadena Globo en São Paulo (SPTV), mostró el comienzo de los debates en la Legislatura paulista que se proponen vetar la venta de pasteles, bebidas gaseosas y otros alimentos muy calóricos en las escuelas del estado. “Voy por buen camino”, recordó Solange Tagliapietra, la directora del Colegio Pietra, una escuela particular de la zona norte de São Paulo que participó en el Erica, al oír la noticia. Hace años que ella prohibió esos productos en la cantina de la escuela, pero todavía se vendían saladitos, a los cuales ella pretendía abolir. En los recreos de las clases de aquel día, los adolescentes, sentados en grupos al costado del campo de deportes, charlaban entre ellos saboreando sus almuerzos. La mayoría mataba el hambre con paquetes de galletitas o papas fritas y bebidas gaseosas; pocos comían frutas y sándwiches integrales.

Respuesta al azúcar
El hipotálamo de los adolescentes obesos reacciona con mayor lentitud que el de los delgados ante la ingesta de una solución superconcentrada de glucosa

Investigadores de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Campinas (FCM-UNicamp) detectaron alteraciones ‒supuestamente reversibles‒ en la estructura y el funcionamiento del hipotálamo de niños y adolescentes obesos. Ese órgano, que está ubicado en un área profunda del cerebro, entre otras funciones, controla la producción de hormonas reguladoras del apetito.

Las alteraciones se detectaron por medio de estudios por resonancia magnética del hipotálamo en niños y adolescentes de 9 a 17 años de edad, divididos en dos grupos: 12 de ellos presentaban exceso de peso y 11, un peso normal. Los participantes con un peso superior al recomendable presentaron un fenómeno al que se conoce con el nombre de gliosis, que se caracteriza por la proliferación e inflamación de las células gliales, las cuales, al igual que las neuronas, componen el sistema nervioso. Las células gliales forman una especie de cicatriz, como respuesta a una lesión, probablemente causada por un exceso de lípidos (grasas) circulantes en el organismo, y dejan de funcionar normalmente. La gliosis es una de las características de los trastornos mentales, tal como el Alzheimer, común entre los ancianos.

LETICIA SEWAYBRICKER / UNICAMP El sobrepeso podría dañar a las células del hipotálamo (arriba, en verde), que controla la producción de las hormonas reguladoras del apetitoLETICIA SEWAYBRICKER / UNICAMP

“La inflamación de las células gliales y las alteraciones funcionales del hipotálamo explican algunos de los fenómenos habituales verificados, tal como la compulsión alimentaria, más frecuente en los individuos con exceso de peso”, dice la pediatra Leticia Sewaybricker, quien llevó a cabo ese estudio como parte de su doctorado, supervisado por el pediatra de la Unicamp, Gil Guerra Junior, que concluyó en el mes de septiembre. La investigadora también comprobó que el hipotálamo de los niños y adolescentes con exceso de peso no reaccionó luego de la ingesta de una solución concentrada de glucosa. En comparación, la respuesta de los participantes cuyo peso era normal fue ascendente y “el cerebro envió rápidamente señales de saciedad”, según notó (obsérvese el gráfico). Además, el hipotálamo del grupo con exceso de peso presentó menos conexiones con el cerebro y otras regiones del sistema nervioso central que el del otro grupo.

“El estímulo inflamatorio que causa la gliosis persistirá mientras se sigan consumiendo demasiadas grasas saturadas”, dice Lício Velloso, docente de la FCM-Unicamp y uno de los coordinadores del estudio, ligado al Centro Multidisciplinario de Investigación de la Obesidad y Comorbilidades (OCRC), uno de los Centros de Investigación, Innovación y Difusión (Cepid) patrocinados por la FAPESP. “Como resultado, los adolescentes con exceso de peso tendrán aún mayores dificultades para controlar el apetito, regulado por el hipotálamo, y continuarán comiendo más de lo que realmente necesitan”.

Este cuadro tal vez pueda revertirse, al menos en parte. Estudios con ratones indicaron que la reducción de la inflamación de las células gliales propicia la pérdida de peso, y los ácidos grasos insaturados, tales como el omega 3, podrían revertir los daños causados por el exceso de grasas saturadas, tales como las presentes en las carnes rojas, ayudando a la recuperación de las neuronas (lea en Pesquisa FAPESP, edición nº 240). Además, el hipotálamo de los obesos volvió a funcionar como es deseable luego de que se sometieron a una cirugía bariátrica. Basándose en esas observaciones, los investigadores creen que los cambios en la dieta, con la consiguiente reducción del consumo de grasas saturadas así como la disminución del índice de glucosa, posiblemente podrían revertir esas alteraciones detectadas en el hipotálamo de los niños y adolescentes con exceso de peso.

Artículos científicos
BLOCH, K. V. et al. Erica: Preponderancia de hipertensión arterial y obesidad en los adolescentes brasileños. Revista de Saúde Pública. v. 50, p. 1s-13s. 2016.
DUARTE, L. S. et al. Brazilian maternal weight perception and satisfaction with toddler body size: A study in primary health care. Journal of Pediatric Nursing. v. 31, p. 490-7. 2016.
BRYAN, C. J. et al. Harnessing adolescent values to motivate healthier eating. PNAS. v. 113, n. 39. 2016.
DAS NEVES, J. et al. Malnourished children treated in day-hospital or outpatient clinics exhibit linear catch-up and normal body composition. Journal of Nutrition. v. 136, n. 3, p. 648-55. 2006.

Bibliografía
Ministerio de Salud. Guia alimentar para a população brasileira. 2a ed., Brasilia: MS, 2014.
Instituto Brasileño de Geografía y Estadística. Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar 2015. Río de Janeiro: IBGE, 2016.

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